Proteinuria a háziorvos szemével

1. Proteinuria a háziorvos szemével Mátyus János DNN 2011.06.01.

2. Háziorvos kérdései • Miért fontos a proteinuria szűrése? • Mikor ne végezzem, inkább halasszam el a szűrést? • Szükséges-e egyúttal a tünetmentes húgyuti fertőzés kizárása ? • Tesztcsík alkalmas-e a szűrésre? • Milyen vizeletmintát küldjek a laborba? • Vizelet mikroalbumin vagy összfehérje vizsgálatot kérjek? • Mik a normális értékek? • Mikor küldjem nephrológushoz? • Hogyan kezeljem? • Milyen hazai irányelvekre támaszkodhatok?

3. Coresh JAMA 2007

4. Miért fontos az albuminuria/proteinuria vizsgálata? • Gyakori, a felnőtt lakosság 8-9%-a érintett praxisonként 100-150 beteg • Kezdeti vesekárosodás sokszor egyetlen jele diabetes mikroalbuminuria, asymptomas proteinuria • Vesebetegség progressziójának jele minél nagyobb a PU, annál valószínűbb a későbbi ESRD • Cardiovascularis rizikó jele mikroalbuminuria hypertoniában, arterioscl. nephrosisban

6. Indokolatlan a mikroalbuminuria, proteinuria éles elkülönítése ! • Hagyományos szemlélet: • proteinuria = vesefunkcióromlás rizikótényezője • microalbuminuria = cardiovasculáris betegség rizikófaktor • De! • proteinuria is fokozza, mértékének csökkentése pedig csökkenti nemcsak a renalis hanem a CV rizikót is • microalbuminuriás betegek nemcsak a CV betegségek, hanem a későbbi veseelégtelenség szempontjából is fokozottan veszélyeztetettek, A mikroalbuminuria szűrése a CKD korai (1-2. stádium) felismerése miatt is fontos. A mikroalbuminuria fennállása egyértelműen CKD–t jelez - diabetes jelenlététől függetlenül!

7. CKD klasszifikációjában a GFR és albuminuria kombinálása a javítja a ESRD előrejelzését (Hallan JASN 2009) >10éves követés

8. Ha a GFR-t és albuminuriát figyelembe veszük, a többi tényező szerepe elhanyagolható az ESRD becslésében

10. A kombinált eGFR-ACR tábla jól előrejelzi a cardiovascularis halálozást is! Hallan J Nephrol 2010

11. GFR-albuminuria és halálozás, Coresh Lancet 2010 ACR: 14 study n: 105.872 Tesztcsík 7 study n: 1.128.310 Korrigálás: Kor, Nem Rassz CV betegség Hypertonia Diabetes Dohányzás Cholesterin

12. 1. kérdés • 50 éves, 5 éve hypertonia miatt kezelt nőbetege cystitises panaszok miatt keresi fel. RR 130/85 Hgmm, láztalan, vesetájak üt-re nem érzékenyek. • Vizelet tesztcsík fs:1028, a:2+, nitrit: poz., glu: neg., vér: neg., • Mi a véleménye, mit javasol? • A. a proteinuriát cystitis okozza, antibiotikum után vizelet tesztcsík kontrollra visszahívja • B. a proteinuriát cystitis nem indokolja, subklinikus pyelonephritis valószínű, tenyésztést is végeztet a kontroll során • C. a proteinuria elsősorban a koncentrált vizeletminta következménye, és a vizelet nagylaboratóriumi vizsgálatát kéri a kontroll során • D. a jelentős proteinuriát a húgyúti fertőzés és a koncentrált vizelet együttesen sem indokolja, nephrológiára utalja

13. Mikor ne szűrjük az albuminuriát – proteinuriát? • átmeneti albuminuriát, proteinuriát, haematuriát okoz; • láz, akut intercurrens megbetegedés, • tünetekkel járó húgyúti infekció, • nehéz fizikai terhelés, • kontrollálatlan hypertonia vagy hyperglycaemia, • menstruáció, kolpitis szűrést ezek rendezéseután lehet elvégezni Ha panaszok miatt keresi fel a háziorvos: ne szűrjük ha csak receptet irat: szűrjük

14. Kizárandó-e proteinuria szűrésekor a tünetmentes húgyúti fertőzés? • Tünetekkel járó pyelonephritis → proteinura (tubularis) kezelés után megszűnik • Cystitis: ritkán előfordulhat albuminuria • Asymptomás fertőzés: legtöbbször nincs proteinuria, albuminuria • Ha asymptomás fertőzés és proteinuria együtt van: mindkettőre hajl. ok (pl. diabetes NP) valószínű • Tenyésztés növeli a költséget, késlelteti a PU diagnózisát • Nem kell szűrni a tünetmentes fertőzéstCarter NDT 2006

15. Proteinuria szűrésre használható-e a tesztcsík? • koncentrált vizelet álpozitív, híg vizelet álnegatív!! • pH, egyes gyógyszerek is befolyásolják a színt • mikroalbuminuriát nem jelzik • Bence-Jones proteinuriát nem jelzik • ha pozitív, laborban kell megerősíteni, nem költséghatékony • KDOQI, UK-CKD megengedi (kiv. diabetes), többi ajánlás rendszerint nem javasolja • Tesztcsík CKD szűrésre nem javasoltLamb AnnClinBioch 2009

16. Tesztcsík „trace” v. „1+” proteinuria legtöbbször mikroalbuminuriát jelez reggeli 1. vizelet! Konta Clin Exp Nephrol 2007;11:51-5.

17. 2. kérdés • Kontroll során milyen vizeletmintát és vizsgálatot kér a betegétől ill. a laboratóriumtól? • A. 24 órás gyűjtött vizeletből mikroalbumin ürítést • B. 24órás gyűjtött vizeletből összfehérje ürítést • C. reggeli 1. vizelet mikroalbumin koncentrációt • D. reggeli 1. vizelet összfehérje koncentrációt • E. reggeli 1. vizelet albumin/kreatinin hányadost • F. reggeli 1. vizelet összfehérje/kreatinin hányadost

18. Milyen vizeletmintát küldjünk a laborba és milyen vizsgálatot kérjünk? • Proteinuria diurnális ingadozása nagy → 24ó vizeletgyűjtés • Ambuláns körülmények közt 24 ó gyűjtés körülményes, nagy hibájú (intraindividuális variancia 150%) • Reggeli első minta koncentrációja is jelentősen különbözhet (kritikus differencia 140%) • Kreatininra történő korrigálás jelentősen javítja a hibát (kritikus differencia 40%) • Valamennyi ajánlás szerint legjobb: reggeli 1. vizelet albumin/kreatinin (uMA/krea = ACR) v. összfehérje/kreatinin (uTP/krea = TPCR) • Laboratóriumok automatikusan adják meg ezeket, ha uMA v. uTP kérés érkezik! Addig is az orvos kérje és számolja!

19. A reggeli random vizelet TPCR és a 24 órás gyűjtött vizelet TP jól korrelál (Ginsberg NEJM 1983)

20. Labortól ACR vagy TPCR meghatározást kérjünk? 1. Szempontok • Diabetes: ACR érzékenyebb (általánosan elfogadott) • nem-DM-ban is ACR? a CV morbiditást jelzi • Bence-Jones és tubularis PU-t nem jelzi - ezt a TPCR sem • ugyanakkor tubuloint. NP is van albuminuria De! • non-albumin PU jobban jelzi a kimenetelt („non-selektiv”) • az uTP is érzékeny a MA tartományban is • PU tartományban a MA kevéssé érzékeny (Methven 2010) • Elvileg az albumin assayk jobbak; • standardizált calibrator van, a protein keverékre nincs De! ma Mo-n a laboratóriumok közötti variancia az albuminnál nagyobb, mert nem egységes a módszer • uTP lényegesen (10x) olcsóbb mint az uMA uMA >0,5g/l felett hígítani kell, 3g/l felett fals neg. (prozone)

21. Proteinuria vizsgálatok költségei • Multistix: 89 pont (kb. 100 Ft/tesztcsík) • ACR: uMA/kreatinin 473 pont + 36 pont • TPCR: uTP/kreatinin 36 pont + 36 pont haematuriát, pyuriát is jelzi

22. Hazai helyzet: QualiCont 2007. évi adatai (v.Oláh A. DNN 2009) CV 25-50% oka: 8-12 féle reagens, nem CRM470 kalibrátor! OL, RO: mérések pontossága megfelelő, csoport CV <~10%

23. A TPCR jobban korrelál a napi proteinuriával, mint az ACR és érzékenyebben a jelentős (0,5-1g/n) proteinuria kimutatásáraMethven NDT 2010.

24. A TPCR ugyanolyan jól jelzi a renalis és CV kimenetelt mint az ACR Methven AJKD 2011 Eddig ez az egyetlen ilyen vizsgálat CKD-ben!

25. Mi a uMA/krea és a uTP/krea referencia értékei, ezek hogyan viszonyulnak a napi albumin és összfehérje ürítéshez? (napi 1500 ml vizelet és 10 mmol kreatinin ürítéssel számolva)

26. ACR-t v. TPCR-t kérjünk? Mikor szükséges ismételni? • A proteinuria szűrésére a TPCR meghatározása javasolt. Pozitív esetben (TPCR > 45 mg/mmol) a TPCR reggeli első vizeletmintából történő ismétlése szükséges (amennyiben az első vizsgálat nem abból történt). Jelentős proteinuria esetén (TPCR > 100 mg/mmol) ismétlés nem szükséges. • A mikroalbuminuria szűrése céljából az ACR vizsgálata javasolt. Pozitív esetben (ACR > 2,5 mg/mmol férfiban ill. >3,5 mg/mmol nőben) reggeli első vizeletmintából történő ismétlése szükséges (akkor is, ha az első vizsgálat abból történt, kivéve, ha az ACR >70 mg/mmol).

27. Mivel kövessük a proteinuriát? • A proteinuria ill. mikroalbuminuria mennyiségi megítélése követésecéljából a reggeli első vizeletminta ACR ill. TPCR vizsgálata javasolt. • A vizelet 24 órás gyűjtésea mindennapi háziorvosi gyakorlatbanrendszerint szükségtelen. • Mikroalbuminuria tartományában (ACR < 30 mg/mmol, TPCR < 45 mg/mmol) az ACR követése javasolt, a PCR használata kerülendő (kevésbé érzékeny). • Proteinuria (ACR >30 mg/mmol, PCR >45 mg/mmol) esetén a követésben a TPCR használata javasolt (megbízhatóbb és lényegesen olcsóbb).

28. Proteinuria (TPCR) vizsgálata: mikor? • Vesebetegségre utaló tünetek, gyanú jelentkezésekor; • klinikai tünetek (haematuria, oedema, hypertonia) • emelkedett serum kreatinin, eGFR < 60ml/p • szisztémás betegség gyanú (SLE, vasculitis, amyloid) • tisztázatlan okú jelentős hypercholesterinaemia • tisztázatlan okú thrombosis, tüdő-embolia • familiáris vesebetegség, végstádiumú CKD rokon • vesekárosító gyógyszer alkalmazásakor (pl. NSAID) • Proteinuria megerősítésére • ACR > 30mg/mmol • tesztcsík >1+ • Proteinuriás vesebetegség követése • TPCR >45 mg/mmol

29. Mikroalbuminuria (ACR) vizsgálata: mikor? • CKD korai felismerése nagy rizikója esetén (évente) • cukorbetegség (kiv. I. típ. diabetes első 5 év) • hypertonia • manifeszt érbetegség (coronaria, agyi, alsóvégtagi) • Nem-proteinuriás CKD (progresszió és CV rizikó mérés) • GFR < 60ml/p, egyéb tünet hiányában is • GFR > 60ml/p/, CKD igazolt/gyanított (pl. vese UH) • Mikroalbuminuria megerősítése • tesztcsík: „trace”, 1+ • urina TPCR: 15-45 mg/mmol • Mikroalbuminuriás CKD követése • 2,5 (ffi)-3,5 (nő) < ACR < 30 mg/mmol

30. 3. Kérdés • Mikor indokolt a beteg nephrológiai szakrendelésre utalása a proteinuria miatt? • A. NIDDM betegben TPCR 100mg/mmol, PU 1 g/nap • B. ACR 20mg/mmol, 0,2 g/n albuminuria IDDM fiatalban • C. TPCR >45mg/mmol v. PU>0,5 g/n + mikrohaematuria • D. A és C helyes • E.:Mindegyik esetben

31. Mikor szükséges a proteinuria miatt nephrológiai beutalás? • Sürgősséggel: • nephrosis sy • proteinuria mellett haematuria és emelkedő Scr • Diabeteses betegben, ha PCR > 350 mg/mmol (proteinuria >3,5 g/nap) • Nem-diabeteses betegben, ha a PCR >100 mg/mmol (proteinuria > 1g/nap) • Proteinuria (PCR > 45 mg/mmol) és haematuria együttes jelenlétekor mindig (GFR-től, diabetes-től függetlenül)

32. Hogyan lehet csökkenteni a proteinuriát? • diabetes és hypertonia jobb beállítása (RR <130/80) • diéta: fehérjebevitel csökkentése (hyperfiltr.↓) • felnőttben : 0,8 g/kg/nap + u-protein • ACEI /ARB • haemodin. + direkt podocyta hatás • statinok (nagyadagú rosuvastatin nem!) • mesangialis sejt hatás • Egyéb (spec. esetekben) • D-vitamin pótlás, acidosis koorekció • cyclosporin: direkt podocyta hatás? • NSAID: GFR csökkenés miatt, nem javasolt !!!