Patient får ordineret tidobbelt dosis af sin medicin

1. Patient får ordineret tidobbelt dosis af sin medicin En faktor 10 fejl

2. Epidemiologi • Ordinationsfejl forekommer i USA ved 0,4% -1,9% af alle medicinordinationer og medfører skade på 1% af indlagte patienter. • ”Faktor ti fejl” udgør ca. 5% af medicinordinationsfejl

3. Patienten får ordineret medicin ved indlæggelsen • En ældre patient med hypertension, hjerteinsufficiens og osteoporose indlægges akut på ortopædkirurgisk afdeling pga. collum femoris fraktur. • Forvagten optager journal, herunder patientens medicinanamnese. Patienten får ti præparater og har medbragt en håndskrevet liste over dem. Listen er udarbejdet af hjemmeplejen

4. Forvagten overser et komma • Forvagten skriver omhyggeligt præparatnavne, styrker og doseringer i medicinskemaet. • Forvagten overser et komma og Selo-Zok 25,0 mg x 1 bliver derfor til Selo-Zok 250 mg x 1.

5. Patienten får blodtryksfald • Patienten får administreret den forkerte dosis og udvikler et betydeligt blodtryksfald, som kræver akut monitorering og behandling. • Man opdager, at blodtryksfaldet skyldes en overdosering, fordi den tilkaldte læge fra medicinsk afdeling beder om at se, hvilken medicin patienten får.

6. Kerneårsager 1 Overflødigt nul. • Det er medvirkende til den forkerte ordination, at hjemmeplejen har indsat et overflødigt ”komma nul” efter de 25 mg.

7. Kerneårsager 2 Manglende kontrol af ordinationen • Det er medvirkende til fejlmedicineringen, at det ikke er praksis blandt lægerne at kontrollere, om vanlig medicin er korrekt ordineret/doseret. • Medicin er ikke en kerneydelse for en kirurgisk afdeling

8. Handlingsanvisninger 1 • Undgå overflødige nuller Hjemmeplejen har skrevet 25,0 mg i stedet for blot 25 mg. Afdelingen kontakter hjemmeplejen og fortæller om hændelsen. Hjemmeplejen vil nu øge fokus på sikker medicinering, herunder årsager til faktor ti fejl. • Introduktion til medicineringssikkerhed Afdelingen beslutter at indføre en introduktion til medicineringssikkerhed herunder risiko for faktor ti fejl (4) for nyansatte.

9. Handlingsanvisninger 2 • Indførsel af kontrol Afdelingen beslutter at indføre kontrol af ordinationer ved indlæggelsen. I praksis sker det ved, at alle medicindoseringer skal kontrolleres af bagvagten.  

10. Handlingsanvisninger 3 • Beslutningsstøtte til elektronisk medicinering Afdelingen skal snart have elektronisk medicinering. Hospitalet beslutter, at man som led i udviklingen af den elektroniske medicinering vil arbejde med at indføre elektronisk ordinationsstøtte.

11. Thyroxin Penicillin Clonazepam Enalapril Morfin Digoxin Heparin Insulin Lorazepam Vancomycin Acetylcystein Ceftriaxone Clonidin Erythropoetin Fluconazol Metoprolol Præparater der hyppigt involveres i faktor ti fejl

12. Vores egen verden • Kunne en tilsvarende hændelse finde sted i vores afdeling? • Hvor forventer du at den næste hændelse sker her i afdelingen? • Hvilke systemproblemer har vi i afdelingen? • Hvilke af handlingsanvisningerne kan vi bruge – og hvem gør hvad til hvornår