Tratamiento Integral Trastornos de conducta Psicosocial y Farmacológico

1. Tratamiento Integral Trastornos de conducta Psicosocial y Farmacológico Dra. Anna Bielsa Paidopsiquiatría (Servei Psiquiatría Prof. Casas) Hospital Vall d’Hebron. UAB. BCN

2. Objetivo terapéutico • Disminuir síntomas: impulsividad,irritabilidad, agresividad, ...., • Mejorar autoestima, • Entrenamiento en habilidades sociales, • Elaboración de los sentimientos negativos, • Descubrir el dolor causado a los demás. .....Farmacológico Dr. Gutiérrez Casares

3. Tratamiento Psicosocial Hay más de 230 tipos de Ttos. psicoterapéuticos, Pocas han sido valoradas en TC, Pocas consiguen modificar la causa o el pronóstico, Han mostrado ser eficaces, en TC: Entrenamiento en habilidades para problemas (técnicas cognitivo-conductuales) Entrenamiento en habilidades parentales Terapia familiar Terapia multisistémica (escuela, familia, ocio, etc.)

4. Abandonos en Ttos psicológicos: 40-60% de las familias los terminan prematuramente. • Determinan este abandono precoz, por parte de la familia : Problemas socio-económicos, Madres jóvenes, Familias monoparentales, Altas tasas de estrés en los padres, Mala parentización (castigos excesivos, falta de control..etc. ). • Porparte del niño: La comorbilidad, Las conducta antisociales o delincuencias severas, y El funcionamiento académico pobre.

5. Abandonos en trat psicológico: • Los que abandonan precozmente el tratamiento suelen tener patologías más graves que los que siguen. • Hay la “impresión” de que si continúan mejorarán a lo largo de él y que cuando lo abandonan es porque han conseguido mejorías significativas.

6. Tto. Psicofarmacológico Nunca debe ser el tratamiento único. Pero puede ser el único tratamiento que permita llevar adelante con éxito el resto del proyecto terapéutico.

7. Tto Psicofarmacológico Se usa con frecuencia Su uso suele ser de orientación sintomática (agresividad) No suele estar ligadoa una valoración sindrómica o etiopatogénica. • La alta comorbilidad del TDAH y de los TDM, implica que: • - los fármacos propios de estos síndromes serán de indicación frecuente en el tratamiento de los TC.

8. ¿Cuándoy como estaría justificada la prescripción farmacológica?(1) • Fracaso del trat. previo psicosocial. • Riesgo físico del paciente y/o la familia. • Sintomatología suficientemente intensa y/o persistente. • Consecuencias limitantes: Sufrimiento personal y familiar, vida social, vida académica, métodos terapéuticos. • Repercusiones en el desarrollo personal. • **

9. ¿Cuándo……prescripción….?(2) • Riesgos de cronificación. • Comorbilidad importante. • Coordinado dentro de un proyecto terapéutico específico. • Justificando la elección del fármaco y los objetivos concretos del tratamiento.. • Concretando la duración y fomentando el cumplimiento. • Contrastando regularmente la eficacia y la tolerancia..

10. La valoración de los síntomasha de realizarse: antes y durante el tratamiento farmacológico • VALORACIÓN GENERAL: • Sistemas contrastables que recojan la impresión • a)“subjetiva”del protagonista y su entorno, y • b)”objetiva” del clínico. • VALORACIÓN ESPECÍFICA: • De cuadros concretos, con recogida • a)”subjetiva” y b)”objetiva”. • ESCALAS DE SÍNTOMAS • CUESTIONARIOS ESPECÍFICOS

11. La valoración de los síntomas ……..(2) • ESCALAS ESPECÍFICAS: Overt Agression Scale (Yudofsky) SDAS –21(European Rating Agression Group). Escala de tipificación de los estilos agresivos (Vitiello et al 1990). RAAPP (Kemph et al 1993). Escala de psicopatía para niños(Frick et al 1994) con dos dimensiones: 1.- Comportamientos agresivos y problemáticos. 2.- Insensibilidad emocional y crueldad.

12. La valoración de las reacciones adversasha de realizarse antes y durante el tratamiento • Escalas generales de reacciones adversas: APDM-5, UKU. • Escalas de reacciones adversas específicas para cada fármaco o generales . • En tratamientos con antipsicóticos es imprescindible el uso de escalas de síntomas extrapiramidales.

13. ESCALAS DE SÍNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES • SUBGRUPOS ESPECÍFICOS DE ESCALAS GENERALES: UKU, AMPD-5. • ESCALA SAN JUAN DE SINT. EXTRAPIRAM. Gerlach et al. 1993 , Act.P.Scand. • A.I.M.S. (MOVIM.INVOLUNTARIOS ANORMALES)Guy 1976, Assesment manual for psychopharmacol. • NEUROLOGICAL RATING SCALE. Sympson y Angus 1970, Act.P.Scand. • EXTRAPYRAMIDAL SYMPTOM RATING SCALEChouinard et al. 1980, Can.J. Neurol. Scienc.

14. E.E.G. “dentro de los límites de la normalidad”. 1. NO descarta el factor etiológico orgánico. 2. Permite la prescripción de fármacos “desestabilizadores”. 3. NO descarta la prescripción de Anticonvulsivantes. NO hay suficientes datos de Mapping EEG en los trastornos de conducta . E.E.G. Con anomalías focales o generalizadas. 1. NO confirma la etiología orgánica. 2. Limita la prescripción de fármacos “desestabilizadores”. 3. NO justifica la prescripción de Anticonvulsivantes. El EEG ambulatorio puede asociar la coincidencia de las alteraciones de conducta y bioeléctricas. ACTIVIDAD ELÉCTRICA CEREBRAL Y TRASTORNOS DE CONDUCTA

15. INTERACCIONES FARMACODINÁMICAS • La vida media farmacocinética puede no corresponderse con la actividad sobre los receptores. • A menor selectividad de un fármaco mayor es la probabilidad de interacción farmacodinámica. • Un fármaco con acción selectiva no tiene por qué ser también de acción exclusiva. • La potencia de acción es una variable independiente de la selectividad.. • TODOS los antipsicóticos son muy poco selectivos.

16. Trastornos de conducta:Psicofármacos vs eficaces • Estimulantes: Metilfenidato • Antidepresivos: Tricíclicos , ISRS, ISRSN, ISRN, etc. • Antipsicóticos: Clásicos , Atípicos (nueva generación) • Estabilizadores: Litio, Carbamacepina, Valproato • Ansiolíticos: Benzodiacepinas, Buspirona, Antihistamínicos . • Anticonvulsivantes: Fenitoina, Fenobarbital, Etosuccinamida, Lamotrigina, Gabapentina, Oxcarbazepina. • Betabloqueantes. Propanolol • Agonistas Alfa-adrenergicos: Clonidina

17. Medicación & Eutimizantes Carbonato de Litio, Clonazepan, Gabapentina, Lamotrigina, Oxcarbazepina, Topiramato, Valproato

18. Litio • Eficaz en: • el control de la agresividad en episodios recurrentes sin relación con acontecimientos externos, • o con variación del estado de ánimo, (personalidad tipo límite) • Los estudios comparativos con neurolépticos encuentran la misma eficacia que el Haloperidol • (Campbell 1991, Vetro 1985 y los resultados superior al placebo en estudios controlados Campbell 1997). • La dosificación de carbonato de litio es individualizada para obtener valores de litemia entre 0,6 y 1,2 mEq/l • Su uso requiere seguimiento de protocolos previos y de mantenimiento.

19. A excepción del litio, que es eficaz: - tanto como antimaníaco, - como en la prevención de las recaídas del trast. bipolar, El resto de fármacos con cierta eficacia son los Anticonvulsivantes. - gracias a su perfil Antikindling. No todos los Anticonvulsivantes son eficaces en la manía o en la depresión. • La primidona, la fenitoina y el Fenobarbital carecen de ninguna acción en este aspecto

20. Carbamacepina: • eficacia aparente en conductas agresivas impulsivas, no premeditadas, realizadas en solitario. • Los resultados muy buenos o buenos en estudios abiertos (200 casos) • varían entre el 40 y el 60%. • Kuhn-Gebhart 1976, Puente 1976, Ohtahara 1978, Kafantaris 1992. • Un estudio doble ciego no encontró resultados significativos. • Cueva et al. 1996. **

21. Dosis entre 100 y 800 mg /día, • depende del peso, • conviene alcanzar niveles plasmáticos próximos a 6 mcg /ml. • Requiere revisar periódicamente: • El estado hematológico, bioquímico y el nivel plasmático.

22. Carbamacepina • La carbamazepina es un anticonvulsivante eficaz en: • crisis parciales complejas • trastornos afectivos • Su capacidad de mejorar la conducta esta relacionada • con su eficacidad clínica en el trast. bipolar, (reducción de la fase maníaca) • Origen del concepto de kindling(encendido).

23. Carbamacepina • Es un derivado del imino-estilbeno con un grupo carbamilo en posición 5, (fracción indispensable para su acción química. • Tiene un cierto parentesco con los antidepresivos triclícicos, como si fuera un derivado de la imipramina. • Tan sólo un 70-80% del total se aprovecha. • La concentración plasmática óptima a las 4-6 horas • Puede retrasarse hasta 24 horas si la dosis es alta. • No hay una relación directa entre dosis plasmática y dosis administrada.

24. Fenómeno Kindling (Goddar 1969), • Consiste en: • sensibilización subcortical por estímulos eléctricos intermitentes • que no llegan a producir crisis • pero a nivel límbico aumentan la duración y extensión de las descargas críticas y de las postdescargas. • Las descargas se extienden a estructuras límbicas profundas y • dan convulsiones y alt. conductuales diferentes tanto afectivas como psicóticas. • Según Neppe en los trastornos afectivos • el sistema límbico se vería sometido a un fenómeno de kindling que tendria una cierta autonomía y ciclicidad. .

25. Carbamacepina • Aplicaciones clínicas de la carbamazepina.- • Se usa en los Trastornos afectivos: • Desde hace más de treinta años se aplica a los trastornos afectivos bipolares. • Puede sustituir al litio • Para tratar la manía, y • En la profilaxis de las recurrencias bipolares, .. • En las depresiones refractarias, en combinación con antidepresivos • En el transtorno límite de la personalidad y • En la abstinencia alcohólica o de benzodiacepinas

26. Oxacarbazepina: Mecanismo de acción • El sistema de acción del Trileptal* es en gran parte desconocido • La electrofisiología indica que bloquea la sensibilidad de los canales del sodio, • estabilizando la hiperexcitabilidad de la membrana neuronal e • inhibiendo la propagación de los impulsos sinápticos • Aumenta la conductividad del potasio y • modula la excitabilidad de los canales de calcio. • No hay interacciones significativas con otros neurotransmisores demostradas.

27. Oxcarbazepina • ¿Para qué condiciones o enfermedades se prescribe este medicamento? • La oxcarbazepina se usa para tratar ciertas crisis comiciales. • Es un medicamento anticomicial reconocido. • Sus indicaciones son semejantes a la Carbamacepina: • En conductas agresivas impulsivas, no premeditadas, realizadas en solitario • En los trastornos de la conducta, sobre todo, los relacionados con la impulsividad

28. Oxcarbazepina: efecto en el SNC • El Trileptal* se ha asociado a: • Enlentecimiento psicomotriz, dificultad de concentración, problemas el habla, • Somnolencia o fatiga • Déficit de coordinación, ataxia, alteración de la marcha • En monoterapia controlada con 2400mg/día ningún paciente interrumpió por estos problemas el tratamiento • En otro grupo con dosis de 300 y 2400, solo el 1.1% de los pacientes de 2400 interrumpieron tratamiento por estos problemas

29. Gabapentina • Diversos estudios sugieren propiedades: • ansiolíticas, • analgésicas, • así como una acción terapéutica en el control de la agresividad • y los trastornos de la conducta, • sobre todo, aquellos relacionados con la impulsividad. • Aunque se trata de un fármaco aprobado inicialmente como anticonvulsivante,

30. Gabapentina • Su indicación en psiquiatría • esta ligada a su efecto Antikindling, • su ubicación terapéutica • estaría relacionada con los llamados "estabilizadores del humor", • un grupo de nuevos fármacos que unen a su potencial anticonvulsivante, • una acción de reducción en las conductas relacionadas con la impulsividad.

31. efectos secundarios • No son frecuentes, pero puede presentar: • somnolencia (sueño) • cefalea (dolor de cabeza) • fatiga • visión borrosa • temblores • ansiedad • movimientos inusuales de los ojos

32. Lamotrigina La Lamotrigina es un antiepiléptico, - eficaz en las crisis generalizadas y parciales. Su interés psiquiátrico está en relación - con su efecto “Antikindling” - al igual que el valproato o la carbamazepina - su indicación en la manía, la depr. bipolar o la profilaxis de la ciclación. Su tolerancia es sensiblemente mayor que la del valproato o la Carbamacepina - interfieren con el metabolismo de los folatos que puede dar carencias en ácido fólico que obligan a tratamientos sustitutivos.

33. Lamotrigina Sabemos que Lamictal*: **revierte los síntomas disociativos y psicóticos (incluyendo distorsiones perceptivas) inducidas por la ketamina (que actúa en el mismo receptor de la fenciclidina (PCP), y **Protege del riesgo de depresión tras su utilización aguda o continua **todo lo cual abunda en que el camino de la neuroprotección es posible

34. Lamotrigina • Es un buen complemento de los antidepresivos. • Su combinación con antidepresivos forma parte del protocolo terapéutico de las depresiones resistentes, • está indicada en los brotes maniacos, • Parece ser más eficaz como preventivo de las recurrencias depresivas en el trastorno bipolar que no de las maniacas. • Su indicación terapéutica alternativa al litio en los bipolares tipo 2 aun no ha sido avalada

35. Lamotrigina: efectos secundarios • No son frecuentes, pero se puede presentar: • somnolencia (sueño) • malestar estomacal, vómitos, diarrea • cambios en el equilibrio • pérdida del sentido del sabor y del apetito • Cefalea, irritabilidad, insomnio • Es de urgencia si aparece: • enrojecimiento de la piel, (rash cutáneo) • Hay que saber que un 1/1000 con Lamotrigina pueden presentar un Stevens- Johnson, si las reacciones de rash son muy intensas obligan a suspender el tratamiento • inflamación

36. Topiramato • Amplio espectro de eficacia anticomicial • (similar a valproato y carbamacepina) • Reducción de peso • (acción en diversos parámetros metabólicos) • Menor riesgo de efectos secundarios • Acción sobre conductas de impulsividad-agresividad (Ros) • Trast de personalidad • Trast del estado de animo

37. TopiramatoRos, Justo, García. UAB. 2003 • A dosis de 200-300 mg se aprecio en 60 pacientes mejoría significativa en relación a la visita basal y entre otros síntomas en: • Impulsividad • Sociabilidad • Agresión indirecta • Agresión verbal • Irritabilidad • Recelo

38. Evolución de la escala de impulsividad de Barrat Topiramato Significativos en relación a basal: * * * * * * * * * * *

39. Risperidona • Es el más utilizado entre los APBs • falta experiencia a largo plazo en infancia y adolescencia. • Requiere un uso muy controlado en duración, respuesta y reacciones adversas. • No hay estudios con placebo. • Podría sustituir con ventaja a los APCs en el tratamiento de los pacientes con retraso mental y trastornos de conducta.

40. Risperidona • La dosis en menores de 12 años no debería sobrepasar 3 mg /día, ni los 6 mg /día en los de más edad.. • La sedación observada con dosis crecientes desde 0,5 mg es escasa. • Por el momento requiere el mismo seguimiento que los APCs. Y estudios de la función cognitiva. • Resultados favorables con OLANZAPINA en jóvenes de 15 – 22 años con agresividad en trastorno límite de personalidad (n 11) (Gordo et al 1998)

41. Planificación Terapéutica e Intervenciones Psicosociales en los Trastornos Disociales

42. CONDICIONES DE BASE antes de INICIAR EL TRATAMIENTO. • Visión diagnóstica precisa y extensa • (subtipo, edad de inicio, grado de severidad, duración, síntomas principales -cualificados y cuantificados a ser posible-, estilos parentales, circunstancias de adversidad psicosocial -CIE-10 MIA (ej’s:1-5)). • Controlar comorbilidades (abuso de sustancias). • Objetivos terapéuticos realistas • (grado de colaboración previsible del paciente, padres e instituciones). • Planificación de lo previsible en el tratamiento: • Orientaciones generales, formas de actuación con el paciente o con los padres y con las instituciones. • Cuales Momentos de evaluación del proceso terapéutico y métodos a utilizar.

43. Metas terapéuticas y propuesta de entrenamiento (1) Las metas influyen en la conducta de cuatro maneras: • Focalizan la atención. • Ayudan a movilizar el esfuerzo. • Contribuyen a mantenerlo. • Facilitan el aprendizaje.

44. ¿Existe un tratamiento efectivo? • Las últimas investigaciones establecen 4 líneas de intervención para un tratamiento efectivo del trastorno: • Entrenamiento parental • Programas sociales con entrenamiento en solución de problemas (cognitivos) • Programas escolares y de iguales • Programas comunitarios

45. Tto Entrenamiento parental • Reorientación de: • los procesos de interacción padres-hijo o • entre la familia (intrafamiliares) • que inadvertidamente desarrollan y mantienen la conducta agresiva o antisocial • Es bastante efectivo • El problema es que los padres suelen presentar alt. psicopatológicas • Abuso de sustancias, problemas de pareja, disfunción familiar, alteraciones de personalidad, etc.…

46. Tto Entrenamiento en solución de problemas • El cambio de: • cogniciones (comprensión de los problemas) y • afecto (reacciones emocionales) • implica un cambio en la adaptación conductual • Son niños con un déficit en la capacidad: • de solucionar sus problemas, • percepciones, • autoestima, y • capacidad de implicarse en algo • Los niños agresivos suelen interpretar • la intención en las acciones de los demas como hostiles y • tienen una pobre relación social • con sus compañeros, profesores y padres

47. Tto • Tienen un repertorio verbal y conductual muy limitado • Sus reacciones perturban los afectos o situaciones relacionales • Recurren a la violencia como expresión de impotencia en la comunicación de sentimientos • La aproximación cognitivo-conductual • intenta aumentar y corregir esta capacidad verbal y conductual • para ayudarles a modificar las conductas agresivas e impulsivas • Son terapias útiles • (se desconoce su eficacia a largo plazo)

48. Tto Intervenciones escolares y en el grupo de iguales • Atienden la aparición y desarrollo de conductas disociales • en relación con sus compañeros y en la escuela • Los factores parentales • son importantes en el desarrollo de los TC en la edad preescolar • Mientras que • la escuela y el grupo de compañeros e iguales son importantes en la primaria y secundaria

49. Tto • Un 40% de los niños rechazados por sus compañeros • son agresivos y tienen un alto riesgo para presentar conducta antisocial en la adolescencia • Esta técnica se basa en el desarrollo de conductas prosociales • Dirigidas a reducir la conducta agresiva • Incrementar las relaciones con los compañeros y profesores • Y prevenir el desarrollo de conducta antisocial • Existen evidencias de la efectividad a corto plazo de esta intervención • Pero no se han mostrado beneficios a largo plazo (atención Quebecq)

50. Tto Intervención comunitaria • Pretende aumentar la habilidad en la comunidad para • promover una determinada conducta prosocial y • reducir la antisocial y delincuente • a través de cambios en el sistema • Muchas son prometedoras, combinan diversos factores: • Manejo de los casos agresivos comunitarios • Terapia familiar intensiva • Aproximaciones conductuales dirigidas a reducir la criminalidad • Este tipo de terapias tienen un buen resultado a largo plazo en los adolescentes