Les gaz du sang au cordon

1. Les gaz du sang au cordon Dr Guillaume Richalet Clinique des Cèdres 29 mai 2008

2. Intérêts du pH à la naissance • Tout comme le score d’Apgar qui est calculé à chaque naissance, le pH à la naissance est un critère de qualité et d’évaluation de la période de travail et de l’accouchement. • C’est un indicateur objectif de la qualité de nos pratiques obstétricales.

3. Intérêt médico-légal favorisant l’équipe obstétricale • Le fait d’avoir une valeur objective reflétant le bon état néonatal en fin de travail juste après l’accouchement. • Rappelons que pendant les 48 années suivant l’accouchement, un procès peut être intenté contre l’équipe obstétricale. • Les tracés d’enregistrement du RCF s’effacent quelque peu avec le temps et leur interprétation peut être rendue encore plus difficile. • Grande variabilité inter et intra-observateurs.

4. Intérêt pédiatrique • pH à la naissance = critère objectif de l’état acido-basique biologique néonatal. • Renforcer la surveillance d’un nouveau-né en acidose biologique (pH <7.15) alors qu’il est cliniquement correct (Apgar 5’>7/10) • Différencier une acidose grave (métabolique) d’une acidose légère (respiratoire) due à la phase d’expulsion, si on dispose de la mesure des gaz du sang (pCO2, base-excess).

5. Intérêt intellectuel obstétrical • Permet de critiquer a posteriori la conduite adoptée pendant le travail. • Permet d’évaluer et d’améliorer la qualité de la prise en charge obstétricale et de se comparer aux autres services (pH moyen annuel).

6. Recommandation du CNGOF(décembre 2007) • « Compte tenu de la nécessité d’évaluer nos pratiques et de pouvoir répondre clairement …à une plainte pour séquelles néonatales… • …il est souhaitable de réaliser systématiquement une gazométrie au cordon (artérielle et veineuse) Accord professionnel

7. Intérêts d’un prélèvement ombilical artériel et veineux (1) • Le sang de l’artère ombilicale (AO) représente le « retour veineux » du fœtus vers le placenta et reflète l’état fœtal. • La veine ombilicale (VO) transporte le « sang artériel » venant du « poumon placentaire » et reflète les échanges placentaires • Dans le cordon ombilical : pH VO > pH AO

8. Intérêts d’un prélèvement ombilical artériel et veineux (2) 1°Valider le pH artériel • Pour prouver que la mesure réalisée est bien issue de l’artère ombilicale et non de la veine, avec pH VO > pH AO

9. Intérêts d’un prélèvement ombilical artériel et veineux (3) 2°Affiner le diagnostic en cas d’asphyxie périnatale • En cas de compression du cordon : On peut observer des valeurs normales dans la VO car le sang qui vient du placenta reste oxygéné alors que l’acidose sera majeure dans l’AO. D’où une différence importante de pH artério-veineuse. • En cas de perturbation grave des échanges utéro-placentaires(ischémie) : on observe une acidose semblable dans les deux vaisseaux ombilicaux. La VO aura donc un pH bas et la différence artério-veineuse sera peu importante.

10. La gazométrie au cordon • Est le meilleur indice de l’état fœtal acido-basique immédiatement avant la naissance. • La mesure du pH est la 1ère étape : acidose ou non ? • Le calcul du Base Excess est la 2ème étape, qui nécessite la connaissance de la pCO2, et la prise en compte éventuelle de celle-ci.

11. Le calcul de la part métabolique de l’acidose • Repose sur la méthode d’Eisenberg : • Soustraction de la valeur normale de pCO2 (50mmHg) • Addition de 0.08 unité de pH par tranche excédentaire de 10mmHg. • Calcul du pH corrigé. • NB : la lactatémie est corrélée au pH mesuré

12. Technique de prélèvement du pH ombilical • A la naissance sur les vaisseaux ombilicaux, clampés immédiatement, avant les premiers cris de l’enfant, par deux pinces. • L’absence de clampage précoce peut entraîner une augmentation marquée de la pCO2 dans les 20 à 30 secondes après la naissance (pH bas)

13. Le prélèvement ne doit pas contenir d’air car 1 ml d’air ajouté à 1 ml de sang augmente le pH de 0.012 unités. En résumé : • Faux positif ( pH ): délai de clampage • Faux négatif ( pH ): bulle d’air dans la seringue

14. Technique de prélèvement • Lorsque les vaisseaux sont grêles ou collabés, il faut traire le cordon puis rapprocher la deuxième la 2ème pince à clamper près de la 1ère. • Commencer par prélever l’une des deux artères car la veine distendue stabilise les artères. • Le sang de l’artère est toujours plus foncé que celui de la veine.

15. En résumé • Il n’y a pas d’urgence à réaliser la mesure, on peut laisser le segment de cordon doublement clampé pendant 60 minutes le temps de terminer de s’occuper du nouveau-né et de sa mère.

16. Résultats Maternité Clinique des Cèdres • Novembre 2006 à mars 2008 • 1686 données exploitables • Renseignements cliniques et biologiques • 52% de prélèvement de l’AO (renseignés)

17. Résultats Maternité Clinique des Cèdres