La Allergia alle Proteine del Latte Quando sospettarla “Si gratta sempre e non dorme mai …”

1. La Allergia alle Proteine del LatteQuando sospettarla“Si gratta sempre e non dorme mai …” Stefano Miceli Sopo

2. “Questa l’ ha fatta apposta” • Rimuginai tra me e me, quando Alessandro “Magno” Fiocchi mi annunciò che aveva individuato me per l’ illustrazione dei sintomi causabili dall’ APLV • “ - Così non potrà fare danni - avrà pensato”, mi dissi • “Mi toccherà essere noioso, chi vuoi che non sappia quali sono i sintomi attribuibili all’ APLV ?”, temetti

3. E invece… Ann Allergy Asthma Immunol. 2007 Oct;99(4):325-33 Survey of physicians' approach to food allergy, Part 1: Prevalence and manifestations Cruz NV, Wilson BG, Fiocchi A, Bahna SL; America College of Allergy, Asthma and Immunology Adverse Reactions to Food Committee • More nonallergists than allergists reported • neurobehavioral manifestations • musculoskeletal symptoms • and upper airway symptoms • as common in FA

4. Che ce vò ? JACI 2004; 113: 205-19

5. La Luce • Ugo Sampson. Update on food allergy. JACI 2004; 113: 805-19

6. Un po’ più specifico ? 2007

7. Ancora meglio 2007

8. APLV lieve-moderata Rigurgiti frequenti, vomiti, diarrea, stipsi, ematochezia, anemia sideropenica Dermatite atopica, tumefazione delle labbra e delle palpebre, orticaria Rinorrea, tosse cronica, respiro sibilante Pianto inconsolabile, coliche gassose APLV grave Scarso accrescimento dovuto a diarrea cronica e/o a rigurgiti, e/o a vomiti e/o a rifiuto del cibo, anemia da carenza di ferro dovuta a sanguinamento; ipoalbuminemia da enteropatia proteino-disperdente; segni endoscopici/istologici di enteropatia Dermatite atopica grave, essudativa, con scarso accrescimento e anemia Edema laringeo acuto, broncospasmo con difficoltà respiratoria acuta Anafilassi grave Guidelines for the diagnosis and management of cow’s milk protein allergy in infantsYvan Vandenplas, Martin Brueton, Christophe Dupont, David Hill, Erika Isolauri,Sibylle Koletzko, Arnold P Oranje and Annamaria Staiano Arch Dis Child 2007;92;902-908

9. La Scala dell’ APLV • Quando non devo sospettarla • Quando non è chiaro se devo sospettarla, ma se lo faccio non è grave a patto di farlo bene • Quando devo veramente sospettarla, con o senza positività delle IgE specifiche, il pane quotidiano • Quando devo veramente sospettarla, con o senza positività delle IgE specifiche, ma sono cose un po’ più rare • Quando posso sospettarla, se proprio voglio, ma per il bambino non dovrebbe (quasi mai) cambiare nulla

10. Quando non devo sospettarla • Per esempio: • Nei bambini per i quali vengono riferiti disturbi a seguito dell’ ingestione di latte vaccino ma che mangiano i suoi derivati impunemente • O in quelli con sintomi respiratori ricorrenti o cronici delle alte vie aeree • O con otiti • Ma anche • In quelli con cefalea • O con disturbi del sonno e comportamentali • E quanto ancora la fantasia umana può generare

11. Minico, 14 mesi - 1 • All’ età di 8 mesi ha ingerito per la sua apparentemente prima volta proteine del latte vaccino sotto forma di parmigiano nella minestrina, e ha presentato eritema periorale • Il parmigiano è stato sospeso per 15 giorni, poi è stato reintrodotto, ha continuato a provocare l’ eritema in regione periorale ed è stato quindi reinterrotto per altri 15 giorni • E’ stato poi ripreso (Minico aveva oramai 10 mesi) e l’ eritema non si è ripresentato

12. Minico, 14 mesi - 2 • A 12 mesi ha cominciato a mangiare anche il formaggino la sera e non ha presentato alcuna reazione avversa • All’ età di 14 mesi l’ eritema periorale post-parmigiano (ma mai post-formaggino o post-yogurtino) è ricomparso • Dopo 3 giorni di ricomparsa quotidiana dell’ eritema periorale post-parmigiano , è accaduto che a metà minestrina Minico ha presentato, oltre all’ eritema, anche tosse secca (“quasi asmatica, dottò”), rossore diffuso al volto, vomito. Dopo il vomito è stato bene • Il parmigiano è stato tolto per la terza volta, Minico ha però continuato ad assumere formaggino, yogurtino e biscottino, tutti con proteine del latte vaccino, senza problema alcuno

13. Minico, 14 mesi - 3 • Dopo altri quattro giorni ha “sputato a missile” un pezzettino di robiola • E, giunti a questo punto, una consulenza allergologica è stata ritenuta inevitabile TIE’!

14. Isaia, 5 anni, giunge da Potenza • Da circa 2 anni soffre di ostruzione nasale, accompagnata da un po’ di rinorrea e un po’ di starnuti, in alcuni mesi dell’ anno (da metà settembre fino a gennaio). A volte sonno disturbato • Assume latte di soia dal gennaio 2007, ma mangia le mozzarelle • Il problema è scomparso da fine gennaio ad inizio settembre, poi è ripreso

15. Giuda, 5 anni • Da sempre soffre di otiti ricorrenti, ha subito adenotonsillectomia • Intorno all’ anno e mezzo di età è stato ricoverato presso un reparto di ORL per la sua terza ricorrenza di OMA • Lì, tra i vari accertamenti, è stato eseguito il prick test per latte, risultato positivo, e i curanti hanno legato la positività del test alle OMAR • Così Giuda e la sua madre nutrice hanno osservato una dieta priva di proteine del latte vaccino per 8 mesi, poi ha rifatto il prick test per latte vaccino che è risultato negativo, il latte vaccino è stato reintrodotto ma gradualmente, dapprima diluito con acqua

16. Lo dice anche FilippoEigenmann, PAI 2007 • Question 4. The following symptoms are NOT suggestive of a non-IgE mediated cow’s milk allergy: • A. Repeated episodes of vomiting 3 h after ingestion of a cow’s milk protein-based formula in a 3-month-old infant • B. Chronic, treatment-resistant reflux in an 8-yr-old child • C. Visible traces of blood on the stools of an healthy looking breast-fed infant • D. Repeated episodes of otitis media in a 15-month-old toddler • Correct responses to MCQ: 1:B, 2:C, 3:B, 4:D.

17. Quando non è chiaro se devo sospettarla, ma se lo faccio non è grave a patto di farlo bene • Reflusso gastroesofageo • Stipsi • Coliche • Sanguinamento rettale • Asma

18. MRGE e APLV da Diari ver. 2.004 - 1 • Nei bambini con MRGE probabilmente si può riscontrare una APLV più frequentemente che nei bambini senza MRGE • quanto più frequentemente non saprei proprio dire • Che l’ APLV sia implicata nella genesi della MRGE, e che quindi una dieta priva di proteine del latte vaccino sia utile, non è cosa che si possa dire con ragionevole sicurezza

19. MRGE e APLV da Diari ver. 2.004 - 2 • Neanche tuttavia mi sento di escluderlo ancora una volta con sicurezza • la situazione è decisamente definibile come “grigia” • Quindi, se: • la diagnosi è corretta • i disturbi sono di un certa entità (almeno 7 allo score di Susanna per esempio) • e la terapia non dietetica non comporta benefici • Eliminare le proteine del latte vaccino dalla alimentazione del bambino per almeno 4 settimane mi sembra ragionevole • a patto di garantire un follow up adeguato

20. Mi capita di vedere qualche bambino messo a dieta senza latte vaccino per stipsi cronica. Non ho mai visto che questo intervento migliori la stipsi.Ma c'è una possibilità che l'allergia al latte vaccino o l'eccesso di proteine del latte provochi stipsi persistente ? - 1 • Esiste una letteratura scientifica, e lo studio meglio condotto è quello di un gruppo di gastroenterologi pediatri palermitani (Iacono et al, NEJM 1998). Nella stragrande maggioranza (68%) dei 65 bambini randomizzati si è assistito ad un miglioramento clinicamente rilevante della stipsi a seguito di dieta rigorosamente priva di proteine del latte vaccino e ad un suo peggioramento a seguito della loro reintroduzione • La cecità in questo studio non appare sufficientemente garantita e pecche metodologiche più consistenti si ritrovano in altre pubblicazioni disponibili (Daher et al, PAI 2001; Turunen et al, J Ped 2004), che consistono più che altro in serie di casi, senza un adeguato controllo

21. Mi capita di vedere qualche bambino messo a dieta senza latte vaccino per stipsi cronica. Non ho mai visto che questo intervento migliori la stipsi.Ma c'è una possibilità che l'allergia al latte vaccino o l'eccesso di proteine del latte provochi stipsi persistente ? - 2 • Anche in questi studi la percentuale di successi non è indifferente, oscillando intorno al 35%, tutto sommato direi che una possibilità che l’ APLV sia in causa nella stipsi persistente c’è • Oltre che persistente, direi pure resistente al trattamento con lassativi, come pare almeno dal lavoro metodologicamente più robusto (Iacono et al, NEJM 1998), e di cui sia stata esclusa la natura organica • In realtà un preciso identikit del bambino candidato ad un trattamento dietetico non è definibile, non essendo sicuramente richiesta neanche la presenza di markers di atopia, i più vari

22. Mi capita di vedere qualche bambino messo a dieta senza latte vaccino per stipsi cronica. Non ho mai visto che questo intervento migliori la stipsi.Ma c'è una possibilità che l'allergia al latte vaccino o l'eccesso di proteine del latte provochi stipsi persistente ? - 3 • Alfine, abbraccio l’ opinione di Philip Putnam e dal suo editoriale traduco (J Ped 2004): “E’ difficile argomentare contro un periodo di terapia (n.d.r.: dietoterapia) per qualunque bambino con stipsi cronica, ma deve essere fatta una importante distinzione tra una dieta rigorosamente priva di proteine del latte vaccino ed un generico suggerimento tipo “bevi meno latte”, sono profondamente differenti” • “Bevi meno latte” è per Philip un “silly advice”, con buona pace di tutti

23. LE COLICHE GASSOSEIsabella Giuseppin et al, Medico e Bambino 2006 MESSAGGI CHIAVE • … • Vi sono elementi per suggerire qualche possibile vantaggio dalla sostituzione del latte vaccino con un latte ipoallergenico o mettere le mamme che allattano in dieta anallergica, specie se di costituzione atopica, ma gli studi disponibili non posseggono un livello di evidenza sufficientemente alto • …

24. Sanguinamento rettaleProctocolite allergica • Taina Arvola, Tarja Ruuska, Jaakko Keränen, Heikki Hyöty, Seppo Salminen and Erika Isolauri. Rectal Bleeding in Infancy: Clinical, Allergological, and Microbiological Examination. Pediatrics 2006;117;760-768 • The study involved 40 consecutive infants (mean age: 2.7 months) with visible rectal bleeding Most of the infants (68%) were fully breastfed. At enrollment the infants were randomly allocated to receive a cow’s milk–elimination diet (n = 19) or continue their previous diet (n = 21) for 1 month • A cow’s milk–elimination diet did not affect the duration of rectal bleeding • Cow’s milk allergy among these patients is more uncommon than previously believed • Cow’s milk challenge is thus essential in infants who become symptom-free during a cow’s milk–free diet to reduce the number of false-positive cow’s milk–allergy diagnoses

25. Asma • Asthma and food allergy • Duygu Ozol and Emin Mete - Current Opinion in Pulmonary Medicine 2008; 14: 9–12 • Food allergy and asthma are both atopic diseases so therefore they may coexist • but asthma alone as a manifestation of a food allergy is rare and atypical • Food-induced asthma • Food-induced asthma is generally an IgE-mediated illness that may result from ingestion of a causative food or from the inhalation of vapors released during cooking. • Food-triggered asthma occurs among 6–8% of children and 2% of adults with asthma. Patients with food allergy and asthma were generally younger and had a medical history of atopic dermatitis

26. Quando non è chiaro se devo sospettarla, ma se lo faccio non è grave a patto di farlo bene A patto di farlo bene • Non dimenticate i vostri bambini con • MRGE • Stipsi • Coliche gassose • Sanguinamento rettale • Asma • Fate la prova del nove dopo un periodo consono e dopo l’ eventuale risoluzione dei sintomi • Reinserite le proteine del latte vaccino nella loro dieta, in ambiente adeguato se necessario

27. Quando devo veramente sospettarla, con o senza positività delle IgE specifiche, il pane quotidiano • Orticaria e angioedema acuti • Ipersensibilità gastrointestinale immediata (vomito e/o diarrea) • Enterocolite allergica (vomito, +/- diarrea, +/- ipotensione insorti entro 2-6 ore dall’ ingestione) • Questa è l’ unica manifestazione clinica con sintomi “immediati” attribuibile ad una APLV in assenza di IgE specifiche documentabili • Anafilassi INSORGONO TUTTE A BREVE DISTANZA DALL’ INGESTIONE E HANNO TUTTE UNA DURATA MISURABILE IN ORE

28. Quando devo veramente sospettarla, con o senza positività delle IgE specifiche, ma sono cose un po’ più rare • Gastroenteropatie eosinofile • Enteropatia cellulo-mediata • Sono certo che, sulla loro rarità, Riccardo Troncone è di diverso parere  • E per la verità, lo è anche Jennifer Maloney (PAI 2007) • “Up to half of all cases of cow’s milk allergy in childhood may manifest with symptoms limited to gastrointestinal tract”

29. Scott Sicherer, Pediatrics 2003Jennifer Maloney, PAI 2007 - 1 Eosinophilic gastroenteropathies • IgE antibody associated, in some cases cell-mediated, delayed-onset, chronic • Symptoms vary upon site(s)/degree of eosinophilic inflammation • dysphagia, abdominal pain, emesis, diarrhea • generalized: ascites, weight loss, protein losing enteropathy, edema, obstruction

30. Scott Sicherer, Pediatrics 2003Jennifer Maloney, PAI 2007 - 2 Dietary protein enteropathy • Cell-mediated, delayed-onset, chronic • Usually caused by cow milk • Malabsorption • Edema • Emesis • poor growth

31. Quando posso sospettarla, se proprio voglio, ma per il bambino non dovrebbe (quasi mai) cambiare nulla • Orticaria da contatto • Dermatite atopica

32. Beda e Tosca • Quando le conobbi, Beda e Tosca avevano entrambe 10 mesi e una storia simile • Le loro madri riferivano che quando le proteine del latte vaccino (sotto forma di latte, parmigiano, yogurt) toccavano la pelle della zona periorale e delle guance comparivano un eritema acceso e dei piccoli pomfi • Se invece le stesse proteine venivano introdotte come biscotti (solidi quindi, che non “scolavano”) non succedeva nulla • Entrambe le cose sono accadute più volte • Ho praticato loro un prick test con il latte vaccino (con l’alimento naturale), risultato positivo con diametro medio del pomfo pari a 8 mm • E adesso cosa fare ?

33. Gli scheletri nell’ armadio • Ho consigliato ed eseguito il TPO per entrambe • Beda non beve dal biberon, per lei solo seno materno o cucchiaino • Durante il TPO lo “sbrodolamento” è stato inevitabile e dove il latte vaccino ha “toccato” sono comparsi dei pomfi, fino alla parte superiore del torace • La madre di Tosca è stata molto attenta, non ci sono stati sbrodolamenti • ma forse la bambina si è toccata le guance con la manina un po’ sporca di latte • fatto sta che è comparso un eritema improvviso e di breve durata alle guance dove lo “sbrodolamento” non poteva essere in ogni modo avvenuto • Ho interrotto in entrambi i casi il TPO dopo che le bimbe avevano ingerito circa 30 ml di latte (comunque i genitori manifestavano forti titubanze a proseguire) e ho proibito l’ingestione di proteine del latte vaccino ad entrambe (per Beda anche attraverso il latte materno) • Era proprio necessario?

34. Beda e Tosca, o del rimorso Era necessario metterle a dieta? L’orticaria da contatto merita la dieta di esclusione?

35. Mauro Calvani, a Diari ver. 2.004, ha proposto questa sorta di algoritmo L’orticaria da contatto (non associata a sintomi dopo la ingestione) merita la dieta di esclusione? dipende Eta’ grande piccolo Cute lesionata (DA, etc) integra Precedente reazione sistemica no si NO SI

36. Non lo faccio più, promesso • “ … ho proibito l’ingestione di proteine del latte vaccino ad entrambe (per Beda anche attraverso il latte materno) … “

37. “Si gratta sempre e non dorme mai …” • Si allude ? Si provoca ? Medico e Bambino, Ottobre 2004

38. Primo Scenario Il bambino ha “solamente” una dermatite atopica senza altri segni e/o sintomi addebitabili ragionevolmente ad una allergia alimentare • In questo bambino io valuto, insieme ai genitori, il peso e la difficoltà di una dieta di eliminazione • Verso la possibilità di controllo dell’ eczema tramite un approccio esclusivamente farmacologico • per esempio con un moderno cortisonico topico con un buon profilo di sicurezza ed efficacia • Se il suddetto bilancio pende a favore del trattamento farmacologico esclusivo • a questo bambino io non faccio nessun test allergometrico né propongo alcuna dieta

39. Tra l’ altro la preoccupazione di una possibile AA quale fattore causale della DA nel proprio bambino è modulabile Thompson MM, Hanifin JM Effective therapy of childhood atopic dermatitis allays food allergy concerns J Am Acad Dermatol 2005 Aug; 53 (Suppl 2): S214-9 • During an open trial of topical tacrolimus …. 23 patients were enrolled • 95% of parents felt that food allergy exacerbated their child's AD • Parental concern of food allergy decreased significantly from 7.7 to 4.0 on a 10 point scale (p < 0.001). Additionally, estimated food reactions decreased by approximately 80% during 1- and 6-month periods (p = 0.001) • Such therapy may encourage parents to refocus on direct skin care as the primary effort in AD therapy

40. Atopic eczema in children - 1By the National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) December 2007 Recommendations for identification and management of trigger factors • When clinically assessing children with atopic eczema, healthcare professionals should seek to identify potential trigger factors including: • irritants, for example soaps and detergents (including shampoos, bubble baths, showergels and washingup liquids) • skin infections • contact allergens • food allergens • inhalant allergens.

41. Atopic eczema in children - 2By the National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) December 2007 • Healthcare professionals should consider a diagnosis of food allergy • in children with atopic eczema who have reacted previously to a food with immediate symptoms • or in infants and young children with moderate or severe atopic eczema that has not been controlled by optimum management • particularly if associated with gut dysmotility (colic, vomiting, altered bowel habit) or failure to thrive

42. Curiosità • The Red Umbilicus: A Diagnostic Sign of Cow’s Milk Protein Intolerance • Iacono et al, JPGN 2006; 42:531-534 “E quanto ancora la fantasia umana può generare” …….

43. Lo so che è inutile ricordarvelo • Lo so che non ve lo perdereste per nulla al mondo • Ma per non sapere né leggere né scrivere … • Potete ritirare un leggero pieghevole promemoria presso la segreteria congressuale

44. Stavolta è per Teresita