1 / 39

Hồi sức sốc : Máu , dịch thay thế , tinh thể hay keo ???

Hồi sức sốc : Máu , dịch thay thế , tinh thể hay keo ???. Onier Villarreal, MD, FACEP Associate Medical Director Brandon Regional Hospital. Tuyên bố. Không có lợi ích riêng trong bài nói chuyện này. Cơ sở lý luận.

zanna
Download Presentation

Hồi sức sốc : Máu , dịch thay thế , tinh thể hay keo ???

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Hồisứcsốc: Máu, dịchthaythế, tinhthể hay keo ??? Onier Villarreal, MD, FACEP Associate Medical Director Brandon Regional Hospital

  2. Tuyênbố • Khôngcólợiíchriêngtrongbàinóichuyệnnày

  3. Cơsởlýluận • Nhiềunămtranhcãivềcáchtiếpcậnhồisứctốtnhấtchobệnhnhânchấnthương. • Quanđiểm y văngầnđây (khôngphảiquágần) chothấycácphácđồhồisứcdịchtíchcựckhôngphảilàđiềutrịtốiưuchobệnhnhânsốc. • Rốiloạnđôngmáuvàviêmlànhữngbiếnchứngchínhảnhhưởngtớiđiềutrịsốc.

  4. Mụctiêu • Thảoluậnphácđồbùthểtíchtronglòngmạch ở bệnhnhânchấnthương. • Tổnghợpcáctìnhhuốngchấnthươngkhácnhauvàcáctiếpcậntrongtừngtrườnghợp. • Nhậnbiếtcácưunhượcđiểmcủatừnglựachọnđiềutrịsốcchấnthương.

  5. TỔNG QUAN

  6. Ướctínhdịch/máumất (lúcmớinhậpviện)

  7. Mấtmáu • Mấtmáu (thểtích) = diệntích x tốcđộ x thờigian • Diệntíchtínhbằngkíchcỡtổnthương ban đầuhoặcnhucầuphẫuthuật. • Tốcđộmấtmáuliênquantớichứcnăngmôvàhuyếtáp • Thờigianmáuchảylàtốcđộmấtmáuhậuquảgâytụthuyếtáp, tốcđộđôngmáuvàảnhhưởngcác can thiệp

  8. Hệthốngđôngmáuởngườichậmvàyếu • Đôngmáucầnphảicóthờigian (2-10 phúttrongđiềukiệntốtnhất ) • Cáccụcmáuthườngyếuvềcấutrúc • Lượngchấtliệutạocụcmáuthườnghạnchế (thậmchítínhtoànbộcơthể ) • Tổngcó 10 gram sợihuyết • 15 mL tiểucầutotal in normal individuals

  9. Hệthốngđôngmáuyếuvìchúngphảinhưvậy! • Sốngườitửvongvềtắcmạchgấp 10 lầnmấtmáu (NMCT, độtquị, tắcmạchphổi, vv). • Mấtmáuthườngítgặp, nhưngtắcmạchluônlàmốiđedoạ • Cơthểthayđổikhixửlýbầmtímvàchảymáumứcđộnhẹvàtrungbình.

  10. ChấnthươnglớndẫntớitiêuthụnhanhcácyếutốđôngmáuChấnthươnglớndẫntớitiêuthụnhanhcácyếutốđôngmáu • Cơthểchỉcómộtlượngnhỏcácchấtđôngmáu. Nộimôbìnhthườngkhônghoạthoáchúng • Nộimôbịtổnthươngkíchhoạtchukỳhoạthoátiêuthụ.

  11. Sốcmấtmáu • Sốclàtìnhtrạnggiảmcungcấp oxy tớimôcơthể do hiệntượngmấtmáucấp. • Huyếtáplàchỉsốsốckémđặchiệu. • Theo dõichỉsốđíchtrongđiềutrịsốc.

  12. Cácchỉsốhồisức • Bãohoà oxy tĩnhmạchtrộnlàgiátrịxétnghiệmđầutiênbịthayđổi ở bệnhnhânmấtmáucấp. • Tăngphântách ô xy. • Lactate làchỉsốtướimáucơquanđích. • Nếukhônggiảmsau 48 giờsauchấnthương, tỉlệtửvongđạttới 100%.

  13. Chảymáu • Mứcđộsốcnặngcủabệnhnhânbắtbuộcphảiđiềutrị • SvO2, lactate • Kiểmsoáttốcđộmấtmáu • Liênquantớiphẫuthuậtsớm • Chảymáuphụthuộcvàohuyếtáp • Tụthuyếtápchophép • Hồisứcđôngmáu

  14. Nhữnglờikhuyênvềtruyềndịch “Truyềndịchnânghuyếtápbảnthânnócónhữngnguycơvìnếuhuyếtáptăngtrongkhichưatìmranguồnchảymáu ở đâu, sẽgâytiếptụcmấtmáu.” Cannon, JAMA 70:618-621, 1919

  15. Cáccalâmsàng

  16. Ca lâmsàng 1 • Nữ 24 tuổibị tai nạnxemáy, láixekhôngkiềmchếđược. • GCS 15 • Bằngchứnggẫyhởxươngđùitrái, khôngthấynguồnmáuđangchảy • Khôngthấytổnthươngkhác • Mạch110, HA 80/50, NT 22 • Nêntruyềnbaonhiêudịch? Loạigì? Chếphẩmmáugì?

  17. Ca lâmsàng 1 • Yếutốcầncânnhắctrongtìnhhuốngnày : • Tuổivàgiới • Cơchếtổnthương: Nghingờkiểmsoátchảymáuvìgẫyhởxươngđùi • Ý thứcbệnhnhân: bìnhthường • Dấuhiệusống, huyếtáptrungbình = 60

  18. Ca lâmsàng 1 • Trongtìnhhuốngnày, chorằngchỉcónguồnmấtmáuchínhlàtừgẫyhởxươngđùi, cáchtiếpcậncóthểnhưsau: • Kiểmsoátnguồnchảymáu (cóthểcầnphẫuthuật). • Truyềndịchtinhthểtừ 1-2 lítđểduytrìhuyếtáptâmthukhoảng 90 mmHg. • Đánhgiábệnhnhântìmcáctổnthươngkhác. • Tiếptụckiểmsoátchấnthương.

  19. Tụthuyếtápmấtmáu • Khikiểmsoátđượcnguồnchảymáu, vàkhôngcóchảymáutiếpdiễn, nêntruyềndịchtinhthểnếubệnhnhânkhôngcódấuhiệutổnthươngcơquanđích. • Khôngcóbằngchứngkhácnhauvềtiênlượngkhisửdụngdịchmuốisinhlý hay dịch ringer lactate. • Nếucótìnhtrạngxấuđi, truyềndịchkeo hay sảnphẩmmáukhôngcóýnghĩa.

  20. Ca lâmsàng2 • Nam tuổi 32 khoẻmạnh, tai nạnxemáy, ngồisau. • GCS 15 • Kêuđaubụngdữdội, chướngbụng • Khôngthấytổnthươngkhác • M 140, HA 70/40, NT 25

  21. Ca lâmsàng 2 • Cácyếutốcânnhắctrongtrườnghợpnày : • Tuổivàgiớibệnhnhân • Cơchếchấnthương: Nghingờchảymáukhôngkiểmsoátđược do tổnthươngổbụng. • Ý thứcbệnhnhân: bìnhthường • Dấuhiệuchứcnăngsống, HA = 50 • Cónênhồisứcbệnhnhânnàykhông? Ởmứcđộnào?

  22. Tụthuyếtápchophép • Trongtrườnghợpchảymáukhôngkiểmsoátđược, tụthuyếtápchophéplàchiếnlượccóthểchấpnhậnđược. • Lýthuyếtủnghộlàchúng ta khôngmuốnhoàloãnglượngmáuđangcó, vìvậygiảmgâygiảmyếutốđôngmáuvàkhảnăngvậnchuyển ô xy. • Chúngtôitránhkhôngđưahuyếtápvềbìnhthườngvìnguycơtiếptụcchảymáu.

  23. Tụthuyếtápchophép • Nghiêncứutiếnhànhtại Houston năm 1980 và Baltimore năm 1990 chothấytăngtỉlệtửvongvàbiếnchứngnếutruyềndịchtíchcựctrướckhiphẫuthuậtcầmmáu ở bệnhnhânmấtmáukhôngkiểmsoátvàkhôngcóchấnthươngsọkèmtheo.Kếtquảnàycòngặp ở nhiềunghiêncứusaunày. • Điểmnhấnmạnhlànênvậnchuyểnnhanhtớibệnhviệnvàphẫuthuậtkiểmsoátnguồnchảymáusớm.[3]

  24. Tụthuyếtápchophép • Hồisứcdịch, tuynhiên, tốthơnkhôngcódịch ở mộtsốthửnghiệmđộngvật. Huyếtáptâmthumụctiêu 80-90 mmHg vànỗlựccốgắngkiểmsoátnguồnchảymáu. • Dịchtinhthểnênlựachọnđầutiênởbnnày. Albumin vàdịchkeokhôngưuđiểmhơn, vàởmộtsốtrườnghợplạicóhại.[6,7]

  25. Tụthuyếtápchophép • Cáchtiếpcậnnàycòngọilàhồisứcthiếudịchchophép. • Vìvậy, nêncẩnthậnnếubạncầnphảiđặtốngnộikhíquảnchobệnhnhânnày! • Thôngkhíáplựcdươngcóthểlàmgiảmtĩnhmạchtrởvề ở bệnhnhânthiếudịchvàlàmnặngthêmtìnhtrạngsốc! • Dựphòngbạncầnphảichothêmdịch • Cânnhắcsửdụngthuốc co mạch (norepinephrine).

  26. Case 2 – Mr. Bụng • Sau 2 lítdịchmuốisinhlý … • GCS 11/15 • Lơmơ, kêurên. • M 150, HA 60/30, NT 28 • lactic acid = 6 mmol/L • Khámbụngkhôngthayđổi • Phẫuthuậtviênthườngbậnrộn. Vậykếhoạchtruyềndịchtốiưunhưthếnào?

  27. Hồisứcđôngmáu • Cáchtiếpcậnnàykếthợpsửdụngmáuvàchếphẩm (chủyếuhuyếttương) đểlàmgiảmlượngmáuchảy, tăngthểtíchtuầnhoànvàduytrìtướimáutổchứctrongtìnhhuốngmấtmáucấp. • Hầuhếtchấpnhận protocol sửdụng 1:1 hoặc 2:1 tỉlệmáuvàhuyếttương.[8] • Khôngnêncốgắngđưahuyếtápvềbìnhthường!

  28. Hồisứcđôngmáu • Bệnhnhânvẫncầnphảiphẫuthuậtđiềutrịcầmmáutriệtđể. • Hồisứcđôngmáucũngdùngnhưlàphácđồtruyềnmáuồạtvàtiếptụcđiềutrịrốiloạnđôngmáuvàchảymáusauphẫuthuật. • Sửdụnglượngmáuvàhuyếttươngnhỏnhấtđểbùlạiyếutốđôngmáuvàcảithiệnvậnchuyển oxy tớimô.[9]

  29. Case 3 – Mr. Não • Nam 62 tuổingãtừtrênmáinhàxuống. Giađìnhnhìnthấybệnhnhân co giậtvàbấttỉnh. • GCS 5/15 • Bệnhnhânbụngchướngvàtrànkhídưới da. • M 140, HA 70/40, NT 25

  30. Case 3 – Mr. Não Bạnbắtđầuđiềutrịtheo ATLS. Cáchtiếpcậnhồisứcdịchcủabạn?

  31. Bệnhnhânđachấnthương • Bệnhnhânđachấnthươnglàmộttháchthứcđiềutrị, đặcbiệttrongtìnhhuốngchấnthươngsọnão (TBI). • Tìnhhuốngtụthuyếtápđơnđộc (địnhnghĩalàkhi HATB < 90 mmHg) thấytănggấpđôitỉlệtửvong ở bệnhnhân TBI ở mộtsốnghiêncứu.[10,11] • Nỗlựcgiữhuyếtáptâmthu > 90 mmHg liêntụcvàtheodõidấuhiệuthầnkinhthayđổi. Cânnhắctheodõi ICP nếucó.

  32. Nướcmuốiưutrương • Đểđiềutrịtướimáunhumônãovàtránhphaloãng ở bệnhnhân CTSN, mộtsốnghiêncứusửdụngdịchưutrươngđểhồisức. • Không may, chưacónghiêncứuchứng minh lợiíchsau 6 tháng. Mộtsốnghiêncứudừngvìkhôngchứng minh cólợi.[10,11] • Khuyếncáohiện nay dùngdịchtinhthểvàchếphẩmmáutronghồisức CTSN.

  33. Muốiưutrương • Cânnhắcdịchưutrươngnếubệnhnhâncótriệuchứngtụtnãocấptrướckhiphẫuthuậtgiảiép (craniotomy). • Dịchkeocóhại ở bệnhnhân CTSN![5,9] • Hồisứcđôngmáuvàtíchcực. • Cânnhắcsửdụngthuốc co mạch, tránhtụthuyếtáp ở CTSN bằngmọigiá!

  34. Mộttừvềchấtthaythếmáu … • Gầnđây, quantâmnhiềuhơntớivaitròmáuthaythếgiúptăngvậnchuyển oxy tronghồisức. • Nhữngdịchnàylýtưởnglàgiúpmang oxy tớimônhưnglạikhôngcótácdụngphụcủatruyềnmáu. • Cho tới nay, cácthửnghiệmđềukhôngthấycóhiệuquảthựcsựvàgây lo ngạivềtácdụngphụ(thêmchảymáu, tai biếntimmạch).

  35. Kháiniệmchung • Nênnhớchỉnhdịchvàchấtthaythếmáutheocácthôngsốhồisức. • Lactate, ScVO2 • Huyếtápkhôngphảilàchỉsốtướimáu! • Dựavàochứngcứhiện nay, sửdụngthậntrọngdịchtinhthểvàchếphẩmmáu, sửdụngcáchtiếpcậnhồisứclàchủđạotrongkếhoạchđiềutrị.

  36. Tàiliệuthamkhảo • Bickell WH, Wall MJ Jr, Pepe PE, et al. Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries. N EnglJ Med 1994; 331:1105–1109. • Dutton RP, Mackenzie CF, Scalea T. Hypotensive resuscitation during active hemorrhage: impact on in-hospital mortality. J Trauma 2002; (52):1141–1146. • Pepe PE, Dutton RP, Fowler RL. Preoperative resuscitation of the trauma patient. Current Opinion in Anesthesiology 2008, 21:216–221 • Capone AC, Safar P, Stezoski W et al. Improved outcome with fluid restriction in treatment of uncontrolled hemorrhagic shock. J Am CollSurg 180: 49-56, 1995 • Evidence-based Colloid Use in the Critically Ill: American Thoracic Society Consensus Statement. Am J RespirCrit Care Med Vol 170. pp 1247–1259, 2004 • The SAFE Study Investigators. A Comparison of Albumin and Saline for Fluid Resuscitation in the Intensive Care Unit. N Engl J Med 2004; 350:2247-2256 • Lissauer ME, Chi A, Kramer ME, Scalea TM, Johnson SB. Association of 6% hetastarch resuscitation with adverse outcomes in critically ill trauma patients. Am J Surg. 2011 Jul;202(1):53-8. • Davenport R, Curry N, Manson J, De’Ath H, Coates A, Rourke C, et al. Hemostatic effects of fresh frozen plasma may be maximal at red cell ratios of 1:2. J Trauma 2011;70:90-5. • Harris T, Thomas R, Brohi K. Early fluid resuscitation in severe trauma. BMJ 2012;345:e5752

  37. Tàiliệuthamkhảo • Cooper JD, Myles PS, McDermott FT, Murray LJ, Laidlaw J, Cooper G, et al. Pre-hospital hypertonic saline resuscitation of patients with hypotension and severe traumatic brain injury: a randomized controlled trial. JAMA 2004;291:1350-7. • BulgerEM, May S. Out-of-hospital hypertonic resuscitation following severe traumatic brain injury: a randomized controlled trial. JAMA 2010;304:1455-64.

  38. Xincảmơn!

More Related