Presidio Ospedaliero di Saronno Dipartimento di Emergenza e Accettazione

1. “La gestione del trauma” FOCUS DI TRAUMATOOGIA IN PRONTO SOCCORSO VII Congresso Regionale SIMEU LOMBARDIA Varese, 22 settembre 2011 Trauma Esofageo da Ingestione di Lisca di Pesce: Ascesso Cervico-Mediastinico da Perforazione Esofagea M Monza°, J Behon Tolly°, P Medri°, R Ruiz Luna°, L Bonifati*, A Mainini*, N Scoppetta° ° S.C. di Pronto Soccorso, Presidio Ospedaliero di Saronno, A.O. Ospedale di Circolo di Busto Arsizio (VA) * S.S. di Chirurgia Toracica, Presidio Ospedaliero di Saronno, A.O. Ospedale di Circolo di Busto Arsizio (VA) Relatore Dr.ssa Michela Monza Presidio Ospedaliero di Saronno Dipartimento di Emergenza e Accettazione Struttura Complessa di Pronto Soccorso Direttore Dr. Nicola Scoppetta

2. La perforazione dell’esofago è un’urgenza chirurgica. L’eziologia è varia ma più frequentemente è dovuta a lesioni iatrogene o traumi: • Complicanze endoscopiche 43% (flessibile 3:10000; rigido 1:1000) • Trauma 26% (penetrante 10-20%; corpi estranei 7%) • Spontanea 16% (Sindrome di Boerhaave) • Chirurgica 8% (toracica o laparoscopica) • Tumori 4% • Altre 3% (lesioni da caustici, infezioni …) Le cause più frequenti sono dunque di natura iatrogena ed in particolare dopo endoscopia operativa: • 4.7% dopo dilatazione • 1-2% dopo terapia endoscopica per emorragia GI • 5% dopo ablazione endoscopica palliativa • 5-25% dopo stenting

3. Giunge in Pronto Soccorso paziente maschio di anni 56 lamentando faringodinia da circa 5 giorni. Il paziente riferisce di aver cenato con del pesce 5 giorni prima e successivamente di aver avvertito la presenza di un corpo estraneo (lisca di pesce) in faringe; sensazione al momento non più presente. Alla visita si presenta asintomatico, eupnoico, tranquillo. Obiettivamente MV nei limiti e modica algia in loggia sovraclaveare sin acutizzata dalla mobilizzazione. Viene in prima istanza inviato in consulenza Otorinolaringoiatrica; sottoposto a fibrolaringoscopia, non vengono reperiti corpi estranei. Viene quindi richiesta consulenza chirurgica per eventuale esame endoscopico (EGDS). Rivalutando il paziente e approfondendo l’anamnesi il paziente riferisce nei giorni precedenti modesto dolore toracico ancora presente e nella notte precedente modesta iperpiressia (37.2°).

4. Vengono quindi eseguiti gli esami ematochimici ed una radiografia in due proiezioni del torace. Rx Torace: Non sono documentabili immagini riferibili a corpi estranei radiopachi. Non franchi addensamenti del parenchima polmonare, in presenza di sottile stria radiopaca sovrabasale sx, di significato flogistico-disventilativo e modesta sopraelevazione dell'emidiaframma con obliterazione del seno costofrenicoomolaterale. Mediastino nei limiti per l'età.

5. Si richiede quindi TC torace senza mezzo di contrasto che rileva in sede para esofagea cervicale inferiore sinistra è presente un'immagine di radio opacità irregolarmente lineare, di 1,6 cm di lunghezza compatibile con sospettato corpo estraneo a ubicazione extra viscerale nel tessuto adiposo, che manifesta una disomogeneità come da reattività infiammatoria in atto. Coesistono bolle gassose di piccole dimensioni perimetralmente all’im-magine iperdensa lineare rapportabile al corpo estraneo rilevato . Agli esami ematici si ha modesta leucocitosi (14300 GB/L) e PCR 8,11mg/dl.

6. Dopo l’iter diagnostico il paziente viene quindi ricoverato presso la S.S, di Chirurgia Toracica alle ore 16.00 per “Corpo estraneo in mediastino. • In reparto il paziente si presenta tranquillo ma febbrile (T° 38,6°). Il programma prevede il giorno successivo controllo della radiografia del torace e transito esofageo con gastrografin. Alle ore 23.30 il quadro clinico peggiora: si ha comparsa di edema basicervicale progressivo e il paziente lamenta acutizzazione del dolore omosede e brivido. Viene quindi avviato ad intervento chirurgico urgente. • L’intervento, della durata di 1 ora e mezza, si esplica con incisione di fasce e del muscolo omoioideo e con spostamento laterale del fascio carotideo e giugulare; al di sotto di tali strutture si reperta una cavità ascessuale in sede mediastiinica posteriore. Non è possibile, neppure con strumentazione adeguata, reperire la lisca evidenziata dalla TC. Non sono presenti lesioni esofagee necessitanti riparazione. Viene quindi effettuato drenaggio dello spazio cervicale e mediastinico posteriore con due drenaggi.

7. Il decorso postoperatorio risulta regolare. Agli esami ematici si ha progressiva normalizzazione di leucociti e PCR. L’esame colturale sul liquido ascessuale risulta positivo per Enterococcusfaecium pluriresistente. Il paziente viene posto in terapia antibiotica con piperacillina/tazobactam, metronidazolo e imipenem/cistatinasi; sipresenta sfebbrato già in seconda giornata. La radiografia del transito esofageo con gastrografin mostra reperti regolari, senza stravasi extraluminali. Il paziente viene dimesso asintomatico e con ferita in ordine in nona giornata.

8. “La gestione del trauma” FOCUS DI TRAUMATOOGIA IN PRONTO SOCCORSO VII Congresso Regionale SIMEU LOMBARDIA Varese, 22 settembre 2011 Trauma Esofageo da Ingestione di Lisca di Pesce: Ascesso Cervico-Mediastinico da Perforazione Esofagea M Monza°, J Behon Tolly°, P Medri°, R Ruiz Luna°, L Bonifati*, A Mainini*, N Scoppetta° ° S.C. di Pronto Soccorso, Presidio Ospedaliero di Saronno, A.O. Ospedale di Circolo di Busto Arsizio (VA) * S.S. di Chirurgia Toracica, Presidio Ospedaliero di Saronno, A.O. Ospedale di Circolo di Busto Arsizio (VA) Relatore Dr.ssa Michela Monza Grazie per l’attenzione Presidio Ospedaliero di Saronno Dipartimento di Emergenza e Accettazione Struttura Complessa di Pronto Soccorso Direttore Dr. Nicola Scoppetta