La maladie de Parkinson

1. La maladie de Parkinson Sandra FELIX Janvier 2009

2. Epidémiologie • 2/1000 habitants • 2% de la population après 65 ans • 2ème cause de handicap du sujet âgé • Sporadique ou génétique • Début vers 55/60 ans

3. Physiologie • ganglions de la base : • Striatum • Pallidum • Substance noire • Noyaux sous thalamiques • Modulent la coordination et la programmation du mouvement

4. Physiopathologie • Dégénérescence des neurones dopaminergiques de la substance noire • Dénervation dopaminergique de la voie nigro striatale

5. Physiopathologie • atteinte du circuit des NGC : akinésie. • lésion du locus Niger responsable d’une activité rythmique au niveau du NVL thalamique : tremblement

6. Clinique • Syndrome parkinsonien : • Akinésie(ralentissement à l’initiation du mouvement) / Bradykinésie (ralentissement à l’exécution du mouvement) • Tremblement : repos, lent, majoré par le stress, unilatéral, touchant les extrémités • Rigidité : en « tuyau de plomb », « roue dentée  » • Pur • Test à la L DOPA : (+)

7. Mode de début • Souvent insidieux • Asymétrique • Tremblement dans 80% des cas

8. CLASSIFICATION DE HOEHN ET YAHR

9. 3 phases • Début de la maladie : stade I et II « lune de miel » • Maladie installée : stade III IV troubles axiaux :chute++ troubles de la marche : freezing troubles dysautonomiques fluctuations « on-off » • Maladie avancée :stade IV et V Majoration des fluctuations « on-off » grabatisation démence

10. Fluctuations « on-off » • Réapparition intermittente des symptômes • Prévisibles : • fin de dose, akinésie nocturne • perte de la capacité de stockage de dopa ou déplétion sévère en dopa • Imprévisibles : • Fluctuations soudaines • Akinésie paradoxale, post prandiale • Altération de la vidange gastrique

11. Dyskinésies • Mouvements anormaux involontaires • Milieu de dose : mouvements choréïformes • Début et fin de dose : dystonie, mouvements répétitifs • Hypersensibilité des neurones striataux à la Dopa. • Caractère pulsatile du traitement

12. Traitements médicamenteux Restaurer le déficit en dopamine…

13. L-Dopa • L-Dopa+benzérazide( Modopar*), L-Dopa+carbidopa (Sinemet*) • Doses progressivement augmentées car EI++ : troubles digestifs, hypotension orthostatique, épisode psychotique • CI : cardiopathie ischq, IC décompensée, TDR graves, UGD, psychose, mélanome malin. • Complications à long terme : fluctuations et dyskinésies

14. Agonistes dopaminergiques • ropinirole (Requip*), pramipexole (Sifrol*), apomorphine (Apokinon*), bromocriptine (Parlodel*, Bromo-kin*), pergolide (Célance*), piribédil (Trivastal*) • Efficacité : moindre que la L-dopa • Effets indésirables+++ : troubles digestifs et hypotension orthostatique, troubles psychiatriques, somnolence diurne, oedème des MI, fibrose pleuro-pulmonaire, rétro-péritonéale ou valvulopathie, troubles du comportement de type impulsif (jeu pathologiques, boulimie…) • Moins de dyskinésies

15. Autres • Antiglutamatergique :Amantadine (Mantadix*) : diminuer les dyskinésies ds les formes évoluées. • IMAO-B : sélégiline, (Déprenyl*) : retarde la métabolisation de la dopamine • ICOMT : entacapone, (Comtan*): diminution de la dégradation périphérique de la L-Dopa -> aug° de la bio disponibilité et de la durée d’action. • Anticholinergiques : antagonisme muscarinique central , efficace sur le tremblement.

16. Indications Si retentissement fonctionnel : • Début précoce (<65-70 ans) -> agonistes dopaminergiques seuls • Début après 65-70 ans et/ou forme atypique et/ou troubles cognitifs -> L-Dopa seule avec augmentation progressive + dompéridone (MOTILIUM)+++

17. Prise en charge de la forme évoluée…

18. Fluctuations d’efficacité Le principe : limiter la « pulsatilité » du ttt • Fractionner les doses • Introduction ou augmentation d’un agoniste DA • Forme à libération prolongée • ICOMT

19. Autres problèmes • Dyskinésies : fractionner, amantadine, diminuer la L-Dopa • Hallucinations/délire : arrêt ds l’ordre : anticholinergiques, sélégiline, amantadine, agonistes DA, L-Dopa. Si aggravation motrice à l’arrêt de la L-Dopa : -> réintro de la L-Dopa + clozapine • Troubles cognitifs : rivastigmine.

20. L’avenir… La stimulation dopaminergique continue : • Association L-Dopa et entacapone : Stalevo* • Requip LP • Patch d’agonistes • Infusion intra-duodénale de lévodopa

21. Traitements non médicamenteux.

22. Ttt chirurgical • Stimulation électrique haute fréquence (130Hz) dans les 2 noyaux subthalamiques par des électrodes implantées par chirurgie stéréotaxique reliées à un stimulateur en région pectorale. • Indication : patient jeune, non dément atteint des complications motrices de la dopathérapie. • Contre-indications : aucune réponse à la L-Dopa, troubles psychiatriques.

23. Diagnostics différentiels • Démence à corps de Lewy (démence précoce, hallucinations, fluctuations ) • Paralysie supranucléaire progressive (« Steele Richardson », troubles oculomoteurs, troubles axiaux précoces) • Dégénérescence cortico-basale ( sd pyramidal, dystonie, sd frontal) • Atrophie multisystématisée (MSA ou« Shy Drager », dysautonomie+++, sd pyramidal, sd cérébelleux) • Autres (iatrogène+++, vasculaire++)

24. Le rôle de l’infirmière • Surveillance :« Feuille Park » • évaluation clinique horaire++ : blocage/ tremblement/ dyskinésies • Capital pour l’équilibration du traitement. • Effets indésirables : • TA couché/debout, • transit • Confusion/hallucinations • Horaires des traitements

25. Rôle de l’infirmière • Déglutition : évaluation , sécurité des repas • Prévention des chutes • Soutien moral+++ (famille et patient) • Nursing

26. Les autres intervenants • Kinésithérapeute +++ • Psychologue • Associations de malades

27. En résumé • Pathologie chronique fréquente • Tremblement, sd akinéto-rigide • Surveillance fluctuations cliniques et effets indésirables+++ • Respect des horaires de traitement • Soutien moral