ŞİŞMANLIK VE TEDAVİSİ

1. ŞİŞMANLIK VE TEDAVİSİ Prof. Dr. Gülay KOÇOĞLU Cum. Üniv. Tıp Fak. Halk Sağlığı Anabilim Dalı SİVAS

2. Şişmanlık Nedir? • Vücutta yağ dokusunun artmasıyla ortaya çıkan durumdur. • Hem göze hoş gelmeyen bir görüntü verir, hem de pek çok hastalığın oluşmasını kolaylaştırır. • Dünyada bir çok ülkede nüfusun ortalama vücut ağırlığı ve obesite sıklığı giderek artmakta, buna paralel olarak da tip 2 diyabet sıklığı ve ona eşlik eden kardiyovasküler sorunlar da artmaktadır.

3. DSÖ bu durumu “ küresel obezite epidemisi” olarak görmektedir. • Ülkemizde obezite prevalansı ile ilgili TEKHARF, TURDEP ve TOHTA çalışmalarından elde edilen veriler son 25 yılda ülkemizde de obezite prevalansının önemli ölçüde arttığını göstermektedir.

4. TURDEP çalışması verilerine göre • BKİ > 30 kg/m2 olanlar % 22.3 • Kadınlarda % 29.9, Erkeklerde % 12.9 • Kentte % 23.8, Kırsalda % 19.6 • Doğu Anadolu’da % 17.2 • Batı’da % 21.6 • Kuzeyde % 23.5 • Güneyde % 24 • İç Anadolu’da % 25

5. Samsun, Gaziantep, Konya, Ankara ve İstanbul’da % 25’in üzerinde • Erzurum, Diyarbakır, Denizli, Bursa ve Malatya’da % 20’nin altında • Trabzon, Eskişehir, Antalya,İzmir ve Adana’da ise % 20-24.9’dur. • Yaşlanmayla birlikte artmakta, 55-59 yaş grubunda en yüksek (% 34.8), orta yaş grubunda %30 • Okur-yazar olmayanlarda % 33.4, yüksek okul mezunlarında % 10

6. Dar gelirli gruplarda(asgari ücretin altı) % 22.6, yüksek gelir gruplarında % 15.5 • Bel çevresine göre kadınlarda santral obezite % 49.2, erkeklerde % 17.2, ortalama % 34.9 bulunmuştur. • Kentte yaşayanlarda santral obezite % 36.5, kırda % 32.3’tür.

7. Beden Ağırlığının Bileşenleri • Kemik • Kas • Organlar • Sıvılar = Yağsız kütle- Lean body mass (LBM) • Adipoz doku=Yağ kütlesi-Fat mass (FM)

8. Adipoz doku • Bedenin başlıca enerji deposudur. • Yetişkin erkeklerde vücut ağırlığının % 12-15’i (% 4-7’si temel yağ) • Yetişkin kadınlarda ise % 20-27’si (% 12’si temel yağ) • Her iki cinste de temel yağ kemik iliğinde, kalpte, akciğerlerde, dalakta, sinir sisteminde, böbreklerde ve barsaklarda bulunur. • Kalan depo yağı olup deri altında ve iç organların etrafında yer alır.

9. Adipoz doku beyaz ve kahverengi olarak iki çeşittir. • Beyaz olanı karın bölgesindeki organların korunması ve ısı yalıtımı işlevini görür. Karotenoid içerir. • Kahverengi adipoz doku daha çok bebek bedeninde bulunur. Yetişkinlerde az miktarda skapular ve supskapular bölgelerdedir. Soğuğa karşı enerji üretiminde işlevi olduğu sanılmaktadır. • Adipoz dokunun bedenin değişik bölgelerine dağılımı genetik kontrol altında olup cinsiyete göre farklılık gösterir (kadınlarda jineoid, erkeklerde android tip).

10. Adipoz dokunun artması üç yolla olur; • Önceden sentezlenmiş yağ hücrelerine lipit eklenerek genişlemesi=hipertrofi • Yeni hücreler sentezlenerek sayılarının artması=hiperplazi (bin kat artabilir). Daha çok çocuklar ve ergenlerde büyüme sürecinde olur. • İkisi birden. Yetişkinlerde var olan hücreler yağ kapasiteleri doldurduklarında hiperplazi şeklinde yağlanma olabilir. • Normal büyümede en hızlı yağlanma (% 25) yaşamın ilk 6 ayında olur. 5.5 yaş öncesinde yağlanmada aşırı artış olursa 16 yaş ve yetişkinlikteki fazla yağlanmanın işareti sayılır.

11. Beden Ağırlığının Regülasyonu • Beyindeki nörotransmiterlerce yönetilir. • Besin alımına yanıt olarak sempatik sinir sisteminden(SNS)norepinefrin, dopamin gibi katekolaminler salınır. Bunlar hipotalamustaki merkezi uyarır. • Açlık ve yarı açlık durumunda SNS aktivitesini azaltır, adrenal medülla aktivitesini arttırır. Sonuçta epinefrin salınımı artarak substrat mobilizasyonu hızlanır.

12. Beden ağırlığının regülasyonu kısa ve uzun dönemli olabilir. • Kısa dönem; açlık, iştah ve tokluğu yöneten faktörlerle ilgilidir. • Besinlerin mide ve ince barsak mukoza kaslarıyla temas etmesi bazı peptidlerin salınımını uyarır. Kolesistokinin besin alımını durdurur. • T3 azlığı katekolaminlere karşı doku yanıtını düşürerek termojenesiz uyumu ortadan kaldırır.

13. İnsülin verilmesi besin alımını uyarır. İnsülin aktivitesindeki bozukluk SNS aktivitesinin azalmasına, termojenesizte azalmaya neden olur. Açlık insülin düzeyi ağırlık kazanımına paralel olarak artar. Buna karşın şişmanlarda insülin direnci gelişir. • Adipoz doku beden ağırlığının uzun dönemli regülasyonunda rol alır. Bireye özgü beden bileşimi bozulunca adipoz dokudan salınan işaret lipogenez ya da lipolisizi hızlandırarak normal beden bileşimine dönülür. Bu işaretin niteliği araştırılıyor. • Leptin/Ghrelin gibi proteinlerin rolü konusunda da araştırmalar devam ediyor.

14. Kime Şişman Denir? 1- Beden Kütle İndeksi (BKİ) hesabı. BKİ = Ağırlık (kg) / Boy 2 (m) Çıkan değer 20- 24.9 ise normal 25-29.9 ise fazla kilolu 30 ve fazla ise şişman Örnek= 80 kg ağırlığında 1.60 m boyunda bir bayanın BKİ değeri 80 / 1.60 2 = 80 / 2.56= 31.3

15. Yaşa Göre Uygun BKİ Değerleri

16. 2. Boya Göre Ağırlık Cetvelleri: Hayat Sigorta Şirketleri tarafından geliştirilmiştir. Kemik yapısına, cinsiyete ve boy uzunluğuna göre standart değerler vardır. Bu değerlere göre; % 15-25 fazlalık olması “hafif”, % 25-40 fazlalık olması “orta”, % 40 + fazlalık olması ise “ağır” derecede şişmanlığı gösterir

17. 3. Skinfold(Deri kıvrım kalınlığı) Ölçümü: • Triceps, biceps, subscapula ve suprailiac bölgelerden özel aletle cilt altı yağ tabakası kalınlığı ölçülür. • Erkeklerde triceps kalınlığının 23mm, • Bayanlarda 30 mm üzerinde olmasışişmanlığı gösterir

18. 4. Bel/Kalça Oranı (WHR): • Hastalıklara risk saptanmasında daha çok kullanılır. • Erkeklerde üst vücut (android), Kadınlarda alt vücut (jineoid) şişmanlık daha sıktır. • Bel/kalça oranının erkeklerde 0.95-1, kadınlarda 0.8-0.85 üzerinde olmasışişmanlık göstergesidir. • Bu durum özellikle kalp-damar, diyabet ve metabolik sendrom hastalıkları riskinin arttığını belirtir.

19. 5- Bel çevresi ölçümü Bel çevresinin ; • Erkeklerde > 102 cm (> 94) • Kadınlarda > 88 cm (> 80) olması riskli kabul edilmekte ve BKİ değerlendirmesinden daha etkili bulunmakta

20. Şişmanlığın Yol Açtığı Sorunlar • Kalp-damar hastalıkları, Hipertansiyon • Bel- kalça-diz- eklemlerinde sorunlar • Şeker hastalığı • Akciğer hastalıkları • Bazı tür kanserler • Kazalar • Cilt enfeksiyonları • Psikolojik sorunlar YAŞAMIN KISALMASI • Yaşam sigorta şirketlerinin derledikleri verilere göre ideal ağırlığın % 40 üstünde olanlarda ölüm oranı % 90 daha çoktur.

21. Şişmanlığın Oluşum Nedenleri • Alınan enerji harcanan enerjiden fazla • Kalıtımsal ve çevresel faktörler rol oynar • Beden ağırlığının düzenlenmesiyle ilgili hormonlar ve sinirsel faktörler kalıtımsal • Yağ hücrelerinin sayı, büyüklük ve bedenin belirli bölümlerine dağılımı kalıtımsal • Dinlenme metabolik hızı kalıtımsal • Yeme davranışında etkili olan kısa ve uzun dönemli işaretler kalıtımsal • Besinlerin termik etkisindeki farklılıklar ?

22. İkiz ve evlat edinilmiş bireyler üzerinde yapılan çalışmalarda bazı şişmanlıkta kalıtımsal nedenin % 67’ye vardığı gösterilmiştir. • Tek yumurta ikizlerinde beden ağırlığı ve yağ dağılımı korelasyonu çift yumurta ikizlerinden daha önemlidir. • Evlat edinilmişlerin beden ağırlıkları biyolojik ebeveynlerinle ilintili iken, onları büyütenlerle ilintisiz bulunmuştur.

23. Şişmanlığın ortaya çıkışıyla ilgili faktörler • Yaş (Genelde orta yaş) • Cinsiyet (Kadınlarda çok) • Sosyo-ekonomik düzey • Davranışsal etmenler (hızlı yeme, atıştırma, oburluk, öğün atlama, fazla yağlı yeme) • Endokrin bozukluklar (hipotiroidi vb) • Fiziksel aktivite azlığı • Kültürel geçiş

24. Şişmanlığın Tedavisinde Kullanılan Yöntemler Kalori Alımını Azaltmak İçin • Davranış değişikliği Risk az • Diyet (bilimsel) • İştah azaltıcı ilaçlar • Çene bağlanması • Mide ameliyatları vb Risk çok

25. Kalori harcamasını arttırmak için; • Davranış değişikliği Risk az • Egzersiz (bilimsel) • Termojenik ilaçlar • Absorbsiyonun engellenmesi • Barsak kısaltma ameliyatları Risk çok

26. En Uygun Yöntem • Bilimsel diyet programı uygulanması • Bilimsel egzersiz programı uygulanması • Yaşam alışkanlıklarının değiştirilmesi • Psikolojik destek sağlanması(Davranış terapisi)

27. Bilimsel Diyetin Özellikleri; • Kilo verme yavaş olmalı, çok düşük kalorili diyetler zararlı. • Haftalık ağırlık kaybı 0.5-1 kg olmalıdır. • Vücuttan 1 g ağırlık azalması için diyette 7 k.kalori azaltılmalıdır.Yani günlük enerji alımında 500-1000 kalorilik azaltma gerekli. Daha hızlı kilo verdiren diyetlerde vücuttan yağlarla birlikte proteinler de kaybolur ki bu da sağlığa zarar verir. DMH düşer. • Ayrıca hızlı verilen kilo hızlı geri alınır.

28. Çok düşük kalorili diyetler sağlık için zararlı olabilir. 1000 kalorinin altına düşmemelidir. En az gerçek ağırlığın kg.ı başına 22 kalori uygun olur. Bu değer DMH’nin çok az üstündedir. • Enerjinin % 15-20’si proteinlerden, % 55-60’ı kompleks CHO’lardan, % 20-25’i ise yağlardan sağlanmalıdır. • Özellikle demir, kalsiyum A ve C vitaminlerinin yeterli alınmasına özen gösterilmelidir. • 1200 kaloriden kısıtlı diyetlerde ek vitamin-mineral karışımı verilmesi gerekir.

29. Diyette her besin grubundan ölçülü miktarda bulunması gerekir. Sadece meyve-sebze vb. yiyerek zayıflamak doğru değildir. Kas proteinleri kaybolur, vücut enerji harcayamaz. • Yağlı besinlerin alımı azaltılmalı, ancak tamamen kesilmemelidir. Süt ve ürünlerinin yağsız olanları tercih edilmeli, daha az yağ içerdiği için tavuk ve balık eti yenmeli, derileri pişirmeden önce çıkarılmalı, etli yemeklere yağ ilave edilmemelidir.

30. Öğün sayısı fazla olmalıdır (5-6). Kesinlikle öğün atlanmamalıdır, yoksa metabolizma yavaşlar, yenilenler yakılamaz. • Posalı besinlerin alımı arttırılmalıdır. Uzun süre tok tutarlar. Günde 25 g posa alınmalıdır. • Şeker ve şeker katılan besinler alınmamalıdır. Gerekiyorsa az miktar tatlandırıcı kullanılabilir.

31. Zayıflamak sabır ve irade gerektirir. Diyet yapmaya kesin karar verildikten sonra başlanmalıdır. • Diyete yeni başlandığında metabolizma yavaşladığı için bir süre kilo vermek zor olabilir, ancak ısrarla devam edildiğinde başarı sağlanır. Bu nedenle asla vazgeçilmemelidir.

32. Alınmaması önerilen besinler; • Yağlı besinler, krema, mayonez vb soslar, yağlı et-süt-peynir vb. • Sucuk, pastırma, sosis, salam vb işlenmiş etler • Kuru yemişler • Meşrubatlar • Şekerli besinler-reçel, bal, tatlılar • Kek-pasta, börek vb sınırlı

33. Örnek Diyetler

34. Menü Örneği (1200 k.kalorilik) Kahvaltı: ½ greyfurt veya 1 portakal veya 1-2 domates.1 ince dilim kepekli ekmek, 1 kibrit kutusu kadar yağı az peynir, şekersiz çay Kuşluk: 1 meyve, Öğle: 2 dilim kepek ekmeği ile hindi veya tavuk etinden sandviç, 2-3 salatalık veya havuç, 1 domates, 1 su bardağı az yağlı ayran İkindi: 1 meyve, 1-2 galeta Akşam: 1 kepçe çorba, 3-4 kaşık kıymalı sebze yemeği, 2 kaşık pilav, yağsız salata Gece: 1 meyve, 1 su bardağı süt

35. Çok düşük kalorili diyetlerin yol açtığı sorunlar(200-800 kalori) • İlk haftasında hızlı kilo kaybı(0.78 kg/gün) olur(daha çok su-mineral). • Protein ve potasyum kaybı için önlem alınması gerekir. • İdrarla keton atımının artması böbrekten ürik asit temizlenmesini engeller ve serum düzeyi artar. • Adipoz dokunun hızlı mobilizasyonu sonucu serum kolesterol düzeyi yükselir safra taşı oluşumu riski artar.

36. Hızlı kilo kaybı soğuğa toleransı azaltır. • Yorgunluk • Sinirlilik • Kabızlık • Deri kuruluğu • Saçlarda incelme • Menstruasyon düzeninde bozukluk gibi belirtiler ortaya çıkar.

37. Egzersizin yararları Enerjisi sınırlı diyetle birlikte yapılan egzersiz; • Yağsız dokunun korunmasını sağlar. • Dinlenme metabolik hızının düşüşünü engeller. • Yağ dokusunun harcanmasını arttırır. • Özellikle hipertrofik şişmanlar hiperplastiklerden daha çok ağırlık yitirirler.

38. Rutin Fiziksel aktivitenin Bedenin İşlevine Etkileri • Oksijen alımı ve kalpten kan akımı hacmini arttırır. • Kan basıncını azaltır. • Kalp kasının gücünü arttırır. • İskelet kasının kapiller yoğunluğunu arttırır. • İskelet kasında aerobik enzimlerin aktivitelerini arttırır. • Azami oksijen alımında laktik asit oluşumunu azaltır, yorgunluğu geciktirir. • Serbest yağ asitlerinin kullanımını arttırarak glikojen deposunun boşalmasını geciktirir.

39. Metabolizmayı hızlandırır. • HDL / LDL oranını arttırır. • Eklemlerin yapı ve işlevini iyileştirir. • Kas gücünü artırır. • Kas içindeki sinir ipliklerinin işlevini arttırır. • Kan plateletlerinin agregasyonunu azaltarak pıhtı oluşumunu önler. • Osteoporoz oluşumunu önler. • Glikoz kullanımın arttırarak şeker hastalığının önlenmesi ve kontrolünde yardımcı olur.

40. Egzersiz programı • Haftada en az 3 gün 30 dakika-1 saat egzersiz • Tempolu yürüyüşler (Açık hava) • Merdiven inip çıkma • Yüzme • Giderek arttırılabilir.

41. Davranış Değişikliği Önerileri I- Yeme isteğini ortadan kaldırma davranışı • Belirli bir yerde oturarak yemek ye • Masada her yemekte değişik sandalyede otur • Yemek biter bitmez masayı terk et • Yemek yerken başka şeyle uğraşma • Masaya yemeği servis tabağı veya yemek kasesi ile getirme • Lokantada ekmeğin masadan kaldırılması için garsonu uyar veya uzağa koy.

42. Evde enerji yoğunluğu yüksek besinler(tatlı vb) bulundurma • Besinleri göremeyeceğin şekilde dolaplarda tut • Besin alışverişine tok karnına çık • Alışverişe çıkarken yanına az para al, kredi kartı kullanma • Yiyeceklerini önceden planla, ona göre al • Özel günleri ve bu günlerde ne yiyeceğini önceden planla • Kalan yemeği uygun şekilde paketleyerek başka zaman yemek üzere dondur.

43. Aile bireyleri ile konuşarak yanında uygun olmayan besinleri yememelerini sağla • Çevreni yememen gereken besinleri ikram etmemeleri ve hediye olarak getirmemeleri konusunda uyar • Canın sıkıldığında bir şeyler atıştırma, yerine başka aktivitelerle meşgul ol

44. II- Yemeği geciktirme ve yenenlerin miktarını azaltma davranışı • Yavaş ye, lokmaları küçült ve iyi çiğne • Her lokmadan sonra çatalı tabağa bırak • Yemeği birkaç dakika bırakarak yanındakilerle konuş • Aralarda canın bir şeyler yemek istediğinde 10-15 dakika bekle, bu arada yeme isteği kaybolabilir.

45. Masaya yemeği küçük tabakta getir.Aile bireyleri ile birlikte yiyorsan önce onların tabaklarına koy, kendine az bırak • Tabakta yemeğin yağlı kısmını bırak • Yeme isteği duyduğunda su iç, Yemek sırasında ve sonrasında da bol su iç

46. III- Yediklerini harcama ve öğün geciktirmede uzlaşma • Yememen gereken bir yiyeceği çok istiyorsan ye, fakat o yiyecekle aldığın kaloriyi yürüme veya başka bir aktiviteyle harca • Özel bir olay nedeniyle (parti, gün vb) yiyeceklerden ye fakat onu izleyen öğünü sadece sebze salatası ile geçiştir. • Öğün aralarında yeme isteği duyduğunda su iç ve biraz bekle. Açlık duygusu geçmiyorsa enerjisi düşük sebze-meyve (salatalık, marul, küçük meyve vb) ye. • Satın alırken meyvelerin küçüklerini seç. Yediğin adedi sınırla

47. Yaşam Biçimine İlişkin Davranış Değişikliği • Üç km.den daha kısa mesafeler için taşıta binmeyin, yürüyün. • Alışveriş yapacağınız yerin uzaklığı 3 km.den azsa yürüyerek gidin. Satın aldıklarınızı kendiniz taşıyın. Böylece aşırı ve gereksiz yiyecek ve içecekleri almaktan kaçınmış olursunuz. • Her gün en az 1 saat yürüyün. • Çanta vb. eşyalarınızı başkalarına taşıtmayın. • 4 kattan daha az apartman vb. yerlerde asansöre binmeyin, yürüyerek inip çıkın.

48. İlaç Tedavisi Uygulanmasında Kriterler • Belirli bir hastalık veya cerrahi müdahale için zayıflaması gerekli görülenler • En az 6 ay süreyle düşük enerjili diyet, egzersiz ve davranış değişikliği uygulandığında yanıt vermeyenler • Aşırı şişmanlar (BKI 40 ve üzerinde)

49. İlaçların Nitelikleri • Altı ay kullanıldığında belirgin etki gösterebilmeli ve 2 yıl kullanıldığında sağlık yönünden güvenirliliği saptanmış olmalı • Beden yağının azalmasında etkin, fakat yağsız kütleyi koruyucu olmalı • Kısa ve uzun dönemde önemli yan etkisi olmamalı • Bağımlılık yapmamalı

50. Şu anda en yaygın kullanılanlar; • Xenical (Orlistat) • Reductil (Sibutramin)