ASOCIACION UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

1. ASOCIACION UNIVERSIDAD PRIVADASAN JUAN BAUTISTA FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUDESCUELA PROFESIONAL MEDICINA HUMANAASIGNATURA : INTRODUCCION A LA CLINICATEMA: HISTORIA CLINICA Y SUS PARTESCICLO : VISEMESTRE: 2013-2

2. INTEGRANTES • FERNANDEZ ANCCAS , Carlos • MONTEJO PROLEON,Liset • NUÑEZ HUANCA ,Milagros • POCCOTAY SOTO,Flor • ROJAS REYNA , Lizeth • SANCHEZ JACINTO ,Sandra

3. HISTORIA CLINICA •  El registro de la historia clínica construye un documento principal en un sistema de información hospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y además constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento medico-legal.

4. ANAMNESIS • Es la información surgida de la entrevista clinica proporcionada por el propio paciente (o familiar, en el caso de menores de edad) o de alteraciones de la conciencia del propio paciente.

5. ANAMNESIS • 1. DATOS PERSONALES • 2. MOTIVO DE CONSULTA O INTERNACION • 3. ENFERMEDAD ACTUAL Y SUS ANTECEDENTES • 4. ANTECEDENTES PERSONALES • 4.1. fisiológicos • 4.2. patológicos • 4.3. de medio • 4.4. hábitos 5. ANTECEDENTES FAMILIARES

6. EXAMEN FÍSICO • A través de la inspección, palpación, percusión y auscultación del paciente deben registrarse: peso, talla, índice de masa corporal y signos vitales.

7. EXAMEN FISICO • FUNCIONES VITALES frecuencia de pulso frecuencia cardiaca frecuencia respiratoria presión arterial temperatura • EXAMEN GENERAL • EXAMEN REGIONAL • Cabeza • Cuello • Torax y pulmones • SISTEMA NERVIOSO

8. EXPLORACIONCOMPLEMENTARIA • pruebas o exámenes complementarios de laboratorio, diagnóstico por imágenes y pruebas especiales realizados en el paciente.

9. EXPLORACION COMPLEMENTARIA • HEMOGRAMA • GLUCOSA • CREATININA • UREA • AGA

10. DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS • basados en la información extraída del interrogatorio y exploración física, calificados de presuntivos ya que están sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de imagen), así como a la propia evolución natural de la enfermedad.

11. ANAMNESIS Reminiscencia, acto de volver a la memoria las ideas de los objetos olvidados. Parte del examen clínico que reúne todos los datos personales y familiares del enfermo anteriores a la entrevista. Arte de recordar o adquirir memoria.

12. ANAMNESIS Estructura Datos de Identificación Motivo de Consulta Enfermedad Actual (Anamnesis Próxima) Antecedentes (Anamnesis Remota)

13. Datos de Identificación NOMBRE OCUPACIÓN EDAD ESTADO CIVIL SEXO RELIGION RAZA FECHA Y HORA LUGAR DE NACIMIENTO DIRECCIÓN PROCEDENCIA

14. Motivo de Consulta Breve descripción de la razón por la que el paciente acude en busca de asistencia sanitaria.

15. Enfermedad Actual (Anamnesis Próxima) Se trata de interrogar al paciente acerca de los detalles del problema que lo aqueja actualmente, y esto se hace inmediatamente después de haber circunscrito este problema (motivo de consulta). Algunos aconsejan que en principio el paciente diga libremente lo que le sucede, para luego retomar el interrogatorio y obtener los detalles necesarios.

16. Enfermedad Actual (Anamnesis Próxima) Componentes TIEMPO DE LA ENFERMEDAD EPISODIO ACTUAL INICIO Insidioso Brusco Estacional Progresivo CURSO SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES RELATO CRONOLOGICO FUNCIONES BIOLOGICAS

17. Antecedentes (Anamnesis Remota) En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados según su naturaleza. • Antecedentes Generales • Antecedentes Personales • Antecedentes Familiares

18. ANTECEDENTES GENERALES Agua potable Vivienda Vestimenta Alimentación Ocupación Crianza de animales Viaje ÁNTECEDENTES GENERALES Condición socioeconómica ANTECEDENTES PERSONALES A)A.P.FISIOLOGICOS . (nacimiento, crecimiento y maduración). B)A.P.GINECOOBSTETRICOS. (menarquia, telarquia,pubarquia,regimencatamenial,FUR,menopausia,informacion sobre embarazos,etc.)

19. FO = GPA fórmulas obstétricas Ejemplo: G3P2A1 • C) ANTECEDENTES PATOLOGICOS. • Enfermedades de la infancia • Enfermedades medicas • Respiratorio • Cardiovascular • Gastrointestinal • Nefrourologico • Endocrino-metabolico • Inmunohematologico • Nervioso • Ginecologico

20. HABITOS: • Medicamentos • Alimentos • Sustancias ambientales • Sustancias que entran en contacto con la piel • Picadura de insectos • Alimentación • Intolerancia alimentaria • Apetito • Catarsis intestinal • Diuresis • Sueño • Bebidas alcohólicas • Infusiones • Tabaco • Droga • Medicamentos • Hábitos sexuales • Actividad física ALERGIAS :

21. D) ANTECEDENTES FAMILIARES En esta sección se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiares cercanos por la posibilidad que sean heredables.

22. EXAMEN FÍSICO El medico se mantendrá en una actitud vigilante , tratando de ampliar todo lo posible su percepción de síntomas y signos. Deberá estar situado a la derecha del paciente. En forma sucinta, se puede decir que primero se mira (inspección), luego se toca (palpación), se golea (percusión) y se escucha (auscultación), en ese orden. El examen se realiza de lo general a lo particular y con criterio topográfico, evaluando todos los aparatos y sistemas. Lo primero a realizar es peso y talla.

23. Se tomara en cuenta: Impresión general.- Estado de conciencia Orientación temporofacial Actitud o postura Decúbito Habito constitucional.- Mediolineo, longilineo o brevilineo Facies Estado de nutrición Estado de hidratación Sistema tegumentario(piel ) Sistema celular subcutáneo Sistema linfático Sistema venosa superficial Sistema osteoarticular Cabeza Cuello Tórax Aparato espiratorio Aparato circulatorio Abdomen Aparato genital Sistema nervioso

25. EVOLUCION DIARIA La historiaclinica no finaliza con el examenfisico, yaque se debeobservar al paciente con posterioridadtantosiestainternado o ya sea un pacienteambulatorio. En caso de internacion , se debeactualizar el examenfisicoen forma diaria y consignar los cambiosque ha sufrido el enfermo,

26. Debe contener: • Signosvitales: T, pulso, presion arterial, frecuenciarespiratoria, peso, etc. • Resultados de examenescomplementarios • Informes de lasconsultasrealizadas a los especialistas. • Informe del tratamiento, susresultados, modificaciones y presentacion de reaccionesadversas. • Evolucion general de la sintomatologiaque motive la internacion del paciente, o queapareceduranteesta.

27. EPICRISIS Es el resumen de todo el proceso medico, que queda en el expediente medico (Historia clínica) y que también es entregado al paciente cuando este se va de alta o es derivado • Utilidad: • para el paciente : contienedatos de suenfermedad. • para el medico tratante y otrosprofesionalesque lo atiendan a posteriori. • para el hospital, paratener: Estadisticas, evaluacion de productividad, contabilizar y registrar accionesmedicasprestadas (examenes, biopesias, etc)

28. Datos minimos que debe contener: