DIAGNOSTIC D’UNE INFECTION

1. DIAGNOSTIC D’UNE INFECTION Le diagnostic bactériologique est un ensemble de moyens permettant de confirmer telle ou telle étiologie infectieuse d'origine bactérienne. 2 MOYENS: Diagnostic direct : mise en culture, identification. Diagnostic indirect: mise en évidence de la réponse de l'organisme à l'infection par la présence d'anticorps spécifiques.

2. DIAGNOSTIC DIRECT • Examen cyto-bactériologique • d'une urine (ECBU), • d'une expectoration (ECBC), • d'un liquide pleural... • 1 - Demande • 2 - Examen macroscopique • 3 - Examen microscopique

3. 1 - Demande : • Bien identifier le patient • Il existe une procédure standard de recherche de cellules et de bactéries • Ceci exclut toute recherche systématique de germes particuliers (Bacilles Acido-Alcoolo-Résistants)

4. 2 - Examen macroscopique • Toute infection bactérienne s'accompagne de signes biologiques comme l’éventuelle présence de leucocytes. Une modification visuelle signe une anomalie exemples:

5. Trouble • urine Liquide céphalo-rachidien • Liquide articulaire

6. Hématurique: • Liquide pleural Odeur : caractéristique lors d'infections à germes anaérobies stricts dans un liquide pleural Consistance: selle

7. 3- Examen microscopique • nécessité de rechercher des bactéries et des éléments cellulaires de type polynucléaire au microscope optique. • 3-1 Etat frais Numération Présence de bactéries

8. 3.2. Examen après coloration Pus urétral Coloration de Gram

9. Premières conclusions • Les renseignements fournis par l'examen macroscopique et surtout microscopique • permettent la mise en route d'une thérapeutique adaptée • La culture (ou l'isolement) de l'agent sera essentielle. • Elle permettra l'identification ultérieure mais aussi de préciser sa sensibilité auxantibiotiques (Antibiogramme).

10. Hémoculture I DÉFINITION L’hémoculture est un prélèvement sanguin stérile, pour mise en culture immédiate, sur prescription médicale. II INDICATIONS · Hyperthermie > 38.5° · Hypothermie < 36.5° · Frissons (Tremblement inégal et irrégulier accompagné d’une sensation de froid pouvant témoigner d’une décharge bactérienne) . Le temps minimal d’intervalle est ½ heure . Il n’y a pas d’intervalle maximal. Normalement, on fait 3 hémocultures, sinon voir la prescription médicale.

11. Hémoculture III RECOMMANDATIONS GENERALES : · Conformément aux règles d’hygiènes et d’asepsie l’I.D.E. a les ongles courts sans vernis pas de bijoux, les cheveux sont attachés, la tenue est propre · Voies d’accès : membres supérieurs de préférence, à l’avant bras ou au dos de la main. Autres possibilités : les membres inférieurs. IV RECOMMANDATIONS D’UTILISATION : . Prendre un seul site de prélèvement par hémoculture

12. Hémoculture: procédure I PRÉPARATION DU MATÉRIEL : L’I.D.E. prépare le matériel en visant la sécurité : vérification de la date de péremption et de l’intégrité des emballages du matériel stérile. Economie (ne pas prendre plus qu’il ne faut) Matériel non stériles: ·Plateau ·Garrot ·Compresses ·Sparadrap ·Boule de coton ·Container à aiguilles ·Sac d’élimination des déchets ·Pochette et bon pour le laboratoire ( avec le nom, prénom la chambre du malade où étiquette, le numéro du flacon, la T°corporelle, l’heure du prélèvement et le traitement ATB en cours) ·Si dépilation nécessaire tondeuse

13. Hémoculture: procédure Matériel stérile : ·Gants stériles (à la bonne taille) ·Dispositif à hémoculture ·Flacon d’hémoculture ·Compresses stériles ( 2 paquets de 5) ·Bétadine scrub® ·Bétadine dermique® si allergie à l’iode utiliser Hibiscrub® et Hibitane dermique® · 1dose d’eau stérile

14. Hémoculture: déroulement • Avant le soin · Se référer au protocole du service ou à la prescription médicale ( avec la date et la signature du prescripteur) · Prévenir le patient et lui expliquer le soin · Décontaminer le plan de travail avec du détergent/désinfectant (Surfanios®) · Tondre si nécessaire Lavage simple des mains

15. Hémoculture: déroulement 2) Pendant le soin · Poser le garrot propre pour repérer la veine à ponctionner · Retirer le garrot · Déposer de la Bétadine dermique® sur le flacon · Prendre une compresse non stérile · Imbiber de Bétadine scrub® · Laver le site de prélèvement · Rincer avec une 2éme compresse imbibée d’eau stérile · Essuyer avec une 3éme compresse · Ouvrir le sachet de gants stériles · Utiliser l’emballage comme champ stérile · Déposer les compresses stériles sur le champ · Déposer le dispositif à hémoculture · Ouvrir le 2éme paquet de compresses stériles · Imbiber les compresses stériles de Bétadine dermique® Lavage antiseptique des mains

16. Hémoculture: déroulement · Poser le garrot · Enfiler les gants stériles · Appliquer la Bétadine dermique® avec les compresses stériles (technique de l’escargot) · Piquer avec le dispositif à hémoc · Dés l’apparition du sang dans la tubulure adapter le flacon à hémoc que l’on a saisi avec une compresse stérile (il n’est pas nécessaire de purger la tubulure) · Remplir le flacon jusqu’au trait de remplissage sur le flacon (10 cc) · Oter le garrot · Retirer l’aiguille du flacon · Oter le dispositif en utilisant le système de sécurité pour isoler l’aiguille · Jeter le dispositif dans le container · Réaliser un point de compression · Effectuer un pansement sec sur l’orifice de ponction · Réinstaller le patient et l’environnement

17. Hémoculture: déroulement 3) Après le soin · Ranger le matériel · Décontaminer le garrot · Jeter les gants · Evacuer les déchets · Etiqueter le flacon · Acheminer le plus rapidement possible au laboratoire . Faire les transmissions écrites et orales. Lavage simple des mains

18. HEMOCULTURES L’établissement • CLINIQUE MUTUALISTE de LYON • 189 lits MCO PSPH • 46376 journées/an 10983 admissions/an • Site Clinique Eugène ANDRE (Lyon 3ème) 90 lits Médecine + 55 lits Chirurgie +12 lits Unité de jour • Site Clinique de l’UNION (Vaulx en Velin) 32 lits (20 lits Gynéco-Obstétrique + 12 lits Pédiatrie) Clinique Mutualiste de LYON 29 Septembre 2006

19. HEMOCULTURES au quotidien • Système SIGNAL OXOÏD Série de 3 flacons aéro-anaérobies Echantillon de 10 ml de sang par flacon Prélevés à intervalle de 30 - 60 minutes 1590 Flacons/an 643 patients/an (F/P:2,47) • Surveillance des Bactériémies Confrontation systématique avec dossier clinique pour tout prélèvement positif • Participation au Réseau BN CCLIN Sud-Est Clinique Mutualiste de LYON 29 Septembre 2006

20. HEMOCULTURES Evaluation desPratiques • Réseau VIGI-BN 2005: « …le prélèvement unique… » • L’ELECTROCHOC ! • Evaluation sur 1 mois: (Janvier-Février 2006) 58% des prélèvements sont constitués de 2 flacons 77% des flacons sont mal remplis (* 46% des « 1 flacon » = Pédiatrie)

21. ECBU • Le laboratoire fourni des pots de recueils • Identifier le flacon en notant lisiblement NOM, PRENOMS, Date de naissance • Quand recueillir ? • Si possible respecter un intervalle de 3 heures entre la miction du recueil et la miction précédente. • Urine du matin de préférence. • Mais l’échantillon d’urine peut être recueilli à n’importe quel moment de la journée en cas d’infection urinaire

22. ECBU Recueil chez l’adulte et l’enfant : 1. Lavage des mains 2. Effectuer une toilette soigneuse avec du savon, une lingette antiseptique ou un antiseptique type ammonium quaternaire                 - chez une femme de la région vulvaire ( mouvement d'avant en arrière sans revenir)                 - chez un homme du méat urinaire après avoir décalotté. 3. Recueil du deuxième  jet (éliminer  un premier jet d'urines dans les toilettes avant de recueillir les urines dans le flacon sans en  toucher le bord supérieur). IL FAUT COMMENCER A URINER DANS LES TOILETTES PUIS ENSUITE URINER DANS LE FLACON L'urine ne doit pas entrer en contact avec la peau ou les muqueuses.

23. ECBU Enfant en bas-âge : Lavez vous les mains soigneusement. - soit vous arrivez à recueillir les urines « à la volée », - soit le recueil se fait par la pose d’un collecteur d’urine Celui-ci se pose après un nettoyage de la peau, et doit rester en place au maximum une demi-heure. Si il n’y a pas eu émission d’urine, dans ce laps de temps, le collecteur est changé de façon à ne pas contaminer avec des bactéries de la peau.

24. ECBU Conservation /transport : Pour les  recueils à domicile les urines doivent parvenir au laboratoire dans un délai d'une heure. Sinon le flacon peut être placé au réfrigérateur maximum12 heures. Le non respect des conditions énumérées ci-dessus peut conduire à rendre des résultats erronés.

35. On ne traite pas les infections urinaires asymptomatiques

36. Coproculture • Définition de la diarrhée est variable : au moins 3 selles /jour • Idéalement poids des selles >300 g/jour • Etiologie multiple, agent infectieux dans 50% des cas mais origine bactérienne doit toujours être recherchée

37. Clinique • 2 grands tableaux cliniques : • Diarrhées invasive: Selles glairo-sanglantes avec douleurs abdominales intenses, épreintes et ténesme • Syndrome dysentérique • Diarrhées sécrétoires : Selles aqueuses avec souvent deshydratation (volume abondant) , douleurs abdominales modérées • Syndrome cholériforme

38. Coproculture : Indications • Syndrome dysentérique • Diarrhée aigue avec fièvre élevée • Persistance de la diarrhée>5 jours • Si prise d’antibiotiques antérieurs, penser à rechercher Clostridium difficile • Indication plus fréquente chez les patients VIH immunodéprimés

39. Coproculture • L'examen direct des selles • A l'état frais ou après coloration, dans le cas de selles liquides, cet examen est important pour orienter les cultures: • Présence de leucocytes en cas de diarrhée à germes invasifs (Salmonella spp, Shigella spp, Campylobacter spp) • Pas de leucocytes si diarrhée à germes entérotoxigèniques (V cholerae, Aeromonas spp, C. difficile). • Après coloration frottis : pourcentage des deux types tinctoriaux bactériens. Une flore équilibrée majorité de bacilles à Gram négatif, mais toujours présence de Gram positif.

40. Coproculture • La mise en culture: toute coproculture doit systématiquement mettre en œuvre la recherche de Salmonella (milieu d'enrichissement )et de Shigella. • La recherche de Campylobacter spp est systématiquement réalisée chez les enfants et pour les adultes sur demande spéciale ou en présence de selles liquides. Incubation pendant 48 heures minimum en micro-aérophilie. • Antibiogramme • Malade sous traitement antibiotique recherche de Clostridium difficile, mise en évidence de la cytotoxine dans les selles

43. Ponction lombaire • LE LIQUIDE CEPHALO-RACHIDIEN : • Est un liquide clair, qui circule continuellement dans l’espace sous arachnoïdien autours de l’encéphale et de la moelle épinière, ainsi que dans les ventricules. En permanence des cellules spécialisées de l’encéphale au niveau du plexus choroïde, sécrètent le LCR, celui-ci descend dans les ventricules puis une proportion minime continue dans la moelle. • Il joue un : • rôle protecteur : sert de coussin amortisseur pour l’encéphale et la moelle épinière • rôle chimique : tout changement de la composition ionique du L.C.R peut perturber les synapses • nourricier : où se font des échanges de substances nutritives et des déchets entre sang et tissu nerveux • Quantité totale : 100 à 150 CC • composition : liquide clair « en eau de roche », composé de protéines de glucose et de chlorure • pression normale du LCR: 10mmHg

44. Ponction lombaire: définition • La ponction lombaire consiste à introduire une aiguille au niveau du cul de sac méningé pour l’accès à la cavité sous arachnoïdienne dans un but de prélever du LCR ou d’y injecter une substance médicamenteuse. • Le prélèvement se fait au niveau de L3-L4 ou L4-L5

45. Ponction lombaire: technique • 1-MATERIEL : • matériel de rasage si nécessaire • plateau décontaminé et nettoyé • gants stériles • antiseptiques • matériel à anesthésie locale(crème Emla®) • aiguille à ponction lombaire de 7-12 cm de long et de 0.9-1.5 mm de diamètre muni d’un mandrin stérile à usage unique • tubes étiquetés préparés avant • container à aiguilles

46. Ponction lombaire: technique 2-TECHNIQUE : Installation du patient torse nu : position assise penchée en avant ou en décubitus latéral au bord du lit le dos bien  arrondi pour dégager les espaces inter-épineux (menton rapproché du sternum et genoux de la poitrine)

47. Ponction lombaire: technique • installer un champ stérile sur le lit du malade • repérer le site de la ponction : on trace la ligne horizontale passant par les épines iliaques antéro-supérieures • asepsie large de la zone de ponction à la bétadine

48. Ponction lombaire: technique • Introduire l'aiguille au niveau de l'espace inter épineux  de façon horizontale légèrement oblique vers le haut • L’examen du LCR doit se faire rapidement, le prélèvement aussitôt  effectué devra être envoyé au laboratoire. • Repos au lit en décubitus dorsal pendant quelques heures pour éviter les céphalées post ponction lombaire. Attention : une ponction lombaire est  un acte réservé au médecin.

49. Ponction lombaire: orientation

50. ECBC Indications • Recommandations Afssaps et conférence de consensus • Pas d’indications en ambulatoire et en routine • Dans les pneumonies • Dans les EABPCO : « dans certaines situations d’échec et pour certains patients bénéficiant d’antibiothérapies fréquentes ou ayant un stade de BPCO sévère à la recherche notamment d’une bactérie multirésistante ou de Pseudomonas aeruginosa » (recommandations Afssaps octobre 2005)