Yoğun Bakımda Sedasyon ,Analjezi ve Kürarizasyon

1. Yoğun Bakımda Sedasyon,Analjezi ve Kürarizasyon Dr.Nalan Adıgüzel Süreyyapaşa Göğüs Hastalıklarıve GöğüsCerrahisi EğitimAraştırmaHastanesi Yoğun Bakım Ünitesi

2. Sunum Akışı Sedasyon Ağrı Kontrolü Nöromüsküler Blokaj Endikasyonlar Uygulamalar

3. Sesler CN, Chest 2008;133:552-65

4. Sesler CN, Chest 2008;133:552-65 • Yetersiz Sedasyon • Hasta-ventilatör uyumsuzluğu • Self ekstübasyon • İnvazivkateterlerin çekilmesi • Oksijen tüketiminde artma • Hoş olmayan hatıralar

5. Sesler CN, Chest 2008;133:552-65 • Yetersiz Sedasyon • Hasta-ventilatör uyumsuzluğu • Self ekstübasyon • İnvazivkateterlerin çekilmesi • Oksijen tüketiminde artma • Hoş olmayan hatıralar • Aşırı Sedasyon • Ventilatörde kalış gününde artış • YBÜ kalış gününde artış • Komplikasyonlarda artış • Maliyette artış • İlaç yan etkisine maruziyet

6. Sesler CN, Chest 2008;133:552-65 • Yetersiz Sedasyon • Hasta-ventilatör uyumsuzluğu • Self ekstübasyon • İnvazivkateterlerin çekilmesi • Oksijen tüketiminde artma • Hoş olmayan hatıralar • AşırıSedasyon • Ventilatörde kalış gününde artış • YBÜ kalış gününde artış • Komplikasyonlarda artış • Maliyette artış • İlaç yanetkisinemaruziyet Hedef; hasta konforunu en iyi hale getirirken aşırı sedasyondan kaçınmak

7. Society of CriticalCareMedicine 2002 ağrı ve sedasyonklavuzu Her hasta için bir sedasyon hedefi olmalı Hastayı sakinleştiren ve aynı zamanda kolay uyandırılabilen Jacobi J,CritCareMed. 2002;30:119-41

8. Sedasyonendikasyonları • Anksiyete • Etrafta neler oluyor • Tanı ve prognoz bilinmemesi • Endotrakeal tüp varlığı • İnvazivdiagnostik ve terapötik işlemler • Aile ve arkadaşlardan izolasyon

9. Sedasyonendikasyonları • Anksiyete • Etrafta neler oluyor • Tanı ve prognoz bilinmemesi • Endotarkeal tüp varlığı • İnvazivdiagnostik ve terapötik işlemler • Aile ve arkadaşlardan izolasyon • Hemşire Bakımı • Endotrakealaspirasyon • Hasta önlüklerinin değişimi • Yatak çarşaflarının değişimi • Pozisyon verme

10. Sedasyonendikasyonları • Dispne • Aşırı öksürük • Kardiopulmonerinstabilite • Oksijen ihtiyaç ve destek arasında denge • Otonom instabilite(katekolamin aktivitesinde artma) • Amnezi

11. Sedasyon etkinliğinin ölçülmesi RamseySedasyon Skalası Sedasyon Ajitasyon Skalası(SAS) Richmond Ajitasyon-Sedasyon Skalası(RASS)

12. Ramseysedasyon skalası Düzey 1uyanık, tedirgin, ajite, huzursuz hasta 2uyanık, koopere, oryante ve sakin hasta 3sadece emirlere yanıt veren hasta 4 uyuyan, glabellaya vurmakla hızlı yanıt veren hasta 5 uyuyan, uyarılara yavaş yanıt veren hasta 6 ağrılı uyarana yanıtsız hasta

13. Sedasyon Ajitasyon skalası(SAS) • Tehlikeli ajite: endotrakeal tüpü, kataterleri çeken,yatak kenarlarına çıkan, personele vuran hasta • Çok ajite: uyarılara rağmen sakinleşmeyen, tüpü ısıran hasta 5Ajite: tedirgin orta derecede ajite, oturmaya çalışan hasta 4Sakin koopere: sakin, kolayca uyandırılabilen, emirlere uyan hasta 3Sedatize: zor uyandırılan, verbal uyaranla uyanan veya basit emirleri yerine getiren hasta 2Çok sedatize: fiziksel uyaranla uyandırılan, emirlere uymayan iletişim kurulamayan, spontan hareket eden hasta 1Yanıtsız: Ağrılı uyaranla minimal yada yanıtsız emirlere uymayan, iletişim kurulamayan hasta.

14. Sedatif ilaçlar • Benzodiazepinler (diazepam, lorezepam, midazolam) • Propofol • Santral alfa-agonistleri (deksmedetomidin)

18. Ağrı kontrolü- Analjezi • Cerrahi insizyon • Travma • Endotrakealaspirasyon • İnvazivkatater yerleştirilmesi • Uzamış immobilite • Metastatik kırıklar

19. Ağrı kontrolü- Analjezi • Cerrahi insizyon • Travma • Endotrakealaspirasyon • İnvazivkatater yerleştirilmesi • Uzamış immobilite • Metastatik kırıklar • Ağrı kontrolü sağlanamaz ise, • Hasta-ventilatör uyumsuzluğu • Katekolamin aktivitesinde artış • Miyokardialiskemi • Hipermetabolik durum • Uyku bölünmesi • Anksiete • Deliryum

20. Ağrı kontrolü- Analjezi • Ağrının farkında olmamak ajitasyona ve gereksiz nonanaljeziksedatif ilaç kullanımına neden olmakta • Deliryum varlığında ineffektif iletişim nedeni ile ağrı kontrolü yetersiz kalmakta

21. Ağrı kontrol etkinliğinin ölçülmesi VisualAnalogScale(VAS) (Görsel Analog Skalası)

23. Ağrı kontrolü- Analjezi • Nonfarmakolojikanalgezi stratejileri • invazivkateterlerin pozisyonunun düzeltilmesi • yatakta optimal pozisyonun verilmesi • Farmakolojik analjezi • Opiatlar

25. NöromuskülerBlokerler(NMB) • Son dekatta yoğun bakımda kullanım azaldı • Endotrakealentübasyon • Cerrahi esnasında immobilite

26. NöromuskülerBlokerler(NMB) Endikasyon, • agresif sedatif ve analgezik kullanımına rağmen hasta-ventilatör uyumsuzluğu • Gaz değişimi bozuldu ise • Tetanoz varlığında(göğüs duvarı rijiditesi) • Nadir…… opiattoksisitesine bağlı iskelet kas rijiditesi • Ciddi hemodinamikinstabilite varlığı

28. ‘Train-of-four’ testi Periferik sinir stimülatörü

30. NMB-Toksisite • Süksinilkolin…….hiperkalemi (yanık,doku hasarı, üst motor nöron hastalığı) • Uzamış kas güçsüzlüğü (ilaç yada metabolit birikimi) • Akut kuadriplejik sendrom (akut parezi, kas nekrozu, artmış CK, anormal EMG(kas denervasyonu ile uyumlu EMG bulguları) • Steroid ile birlikte kullanım……miyopati

31. Aşırı Sedasyon • Sedasyon protokolü uygulaması • Sürekli infüzyon yerine aralıklı bolus uygulanması • Kısa etkili sedatif kullanımı • Dailyinterruption of sedation(DIS) Brook AD, CritCareMed.1999;27:2609 Kollef MH, Chest.1998;114:541 Carson SS, CritCareMed.2006;34:1326 Riker RR, JAMA.2009;301:489 Kress JP, NEJM.2000;342:1471

32. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial Girard TD,Lancet. 2008;371;126

33. Özet • Sedasyon ve analjezi protokolü • Etkinlik ölçülmeli • Hasta konforu- aşırı sedasyon • Ağrı kontrolü • Benzodiazepin-opiat birlikteliği • İlaç yan etkileri • Nöromüsküler ilaç kullanımı