ETISKA FRÅGOR

1. ETISKA FRÅGOR • Hjärt-/lungräddning • Inremittering till sjukhus • Nutrition • Antibiotika

2. Jan 80 år Jan bor sedan två år på Svanens demensgruppboende. Försämrats successivt i sin demenssjukdom. Behöver nu hjälp med allt kring sin personliga vård, hjälp att tvättas, kläs och matas. Två av sönerna ber att få tala med dig som ansvarig läkare på boendet. Sönerna vill veta varför du bestämt att man inte skall påbörja HLR om hjärtat stannar? Dom vill absolut att HLR skall påbörjas vid akut hjärtstopp. Dom vill också förvissa sig om att deras pappa skickas in till sjukhus om han till exempel skulle få en infektion. 1. Argument för/mot att avstå från HLR? 2. Argument för/mot inremittering till sjukhus?

3. HLR – evidens vid demens • Omedelbaröverlevnadsärskilt boende 18.5% (Finucane et al 1999) • 3.4% skrivs ut levande från sjukhus (Finucane et al 1999) • 0-5% av pat som fått lyckad HLR överlever (Murphy et al NEJM, 1994) • Komplikationer; frakturer, sekvele • Sämre kognitivt • 41% positiva till HLR på ssk boende 5% positiva när prognos 0-5% vid svår demenssjukdom redovisades (Murphy et al 1994)

4. Inremittering till sjukhus - evidens • 18,7% Mortalitet (6 veckors) på boende 39.5% mortalitet vid inremittering till sjukhus Jämförbara grupper (Thompson et al 1997) • Konfusion, fall, matvägran, inkontinens • Psykometrika, restriktioner, sond, KAD • Komplikationsrisk • Förlängd vårdtid • Sämre funktionsstatus 2 månader efter sjukhusvistelse • Riskfyllt, försämrar funktioner, ökar dödligheten

5. Jan 80 år Jan orkar sitta uppe i en rullstol ett par timmar, däremellan vilar han i sin säng. Kan inte längre tala. Sedan två månader har han fått allt svårare att svälja. Sönerna har märkt att Jan gått ner lite i vikt och att han har svårare att svälja. Dom har hört talas om att man kan ge näring i en slang ner till magsäcken. Dom vill nu att du sätter sond på Jan. Vilka är argumenten för att avstå från sond eller TPN?

6. Nutrition • Svår demens kan inte äta själva - sväljningsbesvär • Sätter i halsen, svårt att dricka • Matvägran vanligt • Anpassa matkonsistensen – tjockflytande, näringsdrycker • Matvägran - antidepressiva eller aptitstimulantia (Morris et al 2000) • Sond ingen effekt påöverlevnad (Gillick et al NEJM 2000) • Sond förhindrar inte aspirationspneumoni • Komplikationsrisk • Ökad infektionsrisk • Obehag • Restriktioner för att förhindra att sond dras bort • Mortalitet vid inläggande av PEG

7. Jan 80 En morgon är Jan sig inte lik. Han är trött och slö, hostar, känns varm och febrig och temperaturkontrollen visar att Jan har 39 graders feber (celsius). När Jan vänds i sängen hörs det hur han rosslar. Jan har drabbats av en infektion. Är det motiverat med antibiotika?

8. Antibiotikabehandling • Motiverat vid isolerad infektion • Peroral behandling minst lika effektiv som iv behandling • Patienter förstår inte - varför nål/odlingar? • Begränsas för genomföra behandling? Psykotropa Lm? • Förlänger inte överlevnad vid svår demens (Luchins et al 1997) • Analgetika och Antipyretika lika effektiv symtomlindring • Komplikationsrisk – GI biverkningar, allergier, clostridier • Återkommande infektioner begränsar nyttan • Vilken infektion får vara den sista?

9. Jan 80 år forts. Jan får peroral antibiotika kur och förbättras. 3 veckor senare vaknar inte Jan när personalen kommer för att ta upp honom. Han känns varm och febrig och temperaturkontrollen visar att Jan har 39 graders feber. När Jan vänds i sängen hörs det hur han rosslar. Inkontinensskyddet (blöjan) är torr. Den brukar annars alltid vara blöt på morgonen. Jan jämrar sig vid vändningen. Det är 3:e lunginflammationen på 2 månader. Hustrun vill ändå gärna att du ger intravenös antibiotika en gång på försök. 1. Hur ställer du dig till peroral behandling och intravenös antibiotikabehandling? 2. Vilken rätt har du att gå emot anhörigas vilja? 3. Hur motiverar du ditt beslut för anhöriga? Finns det ytterligare information du vill fråga efter?

10. Sammanfattning • Det finns evidens för mycket dyster prognos vid hjärtstopp och HLR vid demens • Det finns evidens för att skicka in till sjukhus är associerat med högre dödlighet jämfört med vård på boende i jämförbara grupper • Det finns evidens för att artificiellt nutritionsstöd vid sen demens förlänger inte överlevnaden • Det finns evidens för att antibiotika inte förlänger livet vid klinisk bild av upprepade infektioner

11. Läkarsällskapets etiska riktlinjer • 1. Om en patient är beslutskapabel, välinformerad och införstådd med konsekvenserna av olika behandlingsalternativ ska läkaren respektera patientens önskan om att livsuppehållande behandling inte inleds och att redan inledd behandling avslutas. Detta gäller även i situationer då patienten inte befinner sig i livets slutskede och där behandling medicinskt sett skulle kunna gagna patienten. Läkare ska alltid erbjuda adekvat palliativ behandling. • 2. Om en patient inte längre är beslutskapabel och fortsatt behandling inte gagnar patienten bör man respektera patientens tidigare uttryckta önskan om att avstå från att påbörja eller avbryta livsuppehållande behandling. • 3. Om en patient inte är beslutskapabel och det inte finns muntliga eller skriftliga direktiv om patientens önskan, bör läkaren om möjligt samråda med de närstående och försöka ta reda på vad patienten skulle ha önskat om han eller hon varit beslutskapabel. Läkaren bör ta med detta i bedömningen av om man ska avstå från att inleda, begränsa eller avbryta livsuppehållande behandling och i dessa fall informera de närstående om olika behandlingsalternativ. Läkaren har det slutgiltiga ansvaret för beslutet att avstå från att inleda eller avbryta behandling.

12. Läkarsällskapets etiska riktlinjer 6. Då man är osäker på om en potentiellt livsuppehållande behandling kan gagna patienten är det angeläget att man så tidigt som möjligt samråder med patient och/eller närstående om att prognosen är oviss och att behandlingen kan komma att avbrytas om den visar sig inte gagna patienten. 7. När prognosen är oviss är det viktigt attinleda livsuppehållande behandling och sedan avbryta denna om den visar sig inte gagna patienten. Det är inte etiskt försvarbart att avstå från att inleda behandling om prognosen är oviss med hänvisning till att det är svårt att avbryta en redan inledd behandling. 8. I samband med avslutande av en livsuppehållande behandling måste man se till att patienten erbjuds adekvat palliativ vård, oavsett om patienten befinner sig i livets slutskede eller önskar avsluta livsuppehållande behandling av en kronisk sjukdom.