Onkologická onemocnění a moderní metody léčby

1. Onkologická onemocnění a moderní metody léčby Lucie Čiháková Lenka Provazníková Kateřina Ryšánková V Ústí nad Labem dne 12. 4. 2011

2. Onkologie obecně • Jedná se o obor vnitřního lékařství, který se zabývá prevencí, diagnostikou a nechirurgickou léčbou nádorových onemocnění • Onkologie má čtyři atestační obory: • Klinická onkologie • Radiační onkologie • Hematologie a transfuzní lékařství • Dětská onkologie a hematoonkologie • Neatestačním, ale velmi důležitým oborem je preventivní onkologie

3. Atestační obory onkologie • Klinická onkologie: • Oblast prevence, diagnostiky a terapie komplexní podpůrné léčby • Specialista v oboru klinické onkologie často plní funkci vedoucího týmu pro diagnostiku a léčbu • Radiační onkologie: • Teorie a praxe léčebné aplikace ionizujícího záření • Používá se jako samostatná léčba nebo v kombinaci s jinými léčebnými modalitami

4. Atestační obory onkologie • Hematologie a transfuzní lékařství: • Zabývá se studiem krve a všech jejích složek • Zkoumá buňky krve z hlediska morfologie, kvantity a kvality • Dále zkoumá srážlivost krve a všechny faktory, které se na srážení podílejí • Dětská onkologie a hematoonkologie: • Diagnostika a léčba dětí se zhoubnými nádory a kreveními nemocemi v ambulantní a nemocniční praxi • Nedílnou součástí je pochopení etických problémů

5. Preventivní onkologie • Nově se vyčleňuje jako samostatný obor • Nejedná se o atestační obor • První preventivní ambulance vznikla na Masarykově onkologickém ústavu v Brně

6. Chirurgické obory pečující o onkologické pacienty • Onkologie je obor vnitřního lékařství, proto neprování chirurgické výkony • Operační řešení nádorů provádějí chirurgové zabývající se příslušnou částí těla: • Gynekologie -> nádory ženských pohlavních cest a prsu • Neurochirurgie -> nádory mozku a jeho obalů • Ortopedie -> nádory kostí a pohybového aparátu • ORL a stomatochirurgie-> nádory hlavy a krku • Urologie -> nádory ledvin, močových cest a mužských pohlavních orgánů • Všeobecná chirurgie -> nádory břišní a hrudní dutiny

7. Paliativní péče • Podpora a péče těm pacientům, kde je naděje na uzdravení minimální • Cílem je udržet co nejvyšší kvalitu života • Spočívá v: • Tišení bolesti • Zajištění dostatečné výživy • Řešení omezujících komplikací • Poskytování psychické podpory • Psychoterapii • Zajištění pastorační péče

8. Dermatologie • Pečuje o kůži a zabývá se kožními chorobami, i těmi nádorovými • Nejzávažnějším kožním nádorem je maligní melanom • Maligní melanom je nejčastějším nádorovým onemocněním v ČR

9. Etické otázky v problematické onkologických onemocnění 1) Rozsah informací • Kolik informací je dobré sdělit pacientovi o rozsahu, postupu a prognóze onemocnění 2) Účast pacienta v klinických studiích • Zejména v závěrečných fázích nemoci 3) Ukončení terapie • Např. té, která by byla potenciálně velmi radikální 4) Resuscitace nemocného 5) Eutanazie

10. Rakovina obecně • Různorodá skupina onemocnění • Některá populace buněk v organismu se vymkne kontrole a začne autonomně růst • Bujení buněk může být neškodné (bradavice), ale může také postiženého v krátké době zahubit (leukémie) • Zhoubný nádor infiltrativně roste do okolí a dokáže rozsévat ložiska do vzdálených míst (výjimkou jsou mozkové nádory, které tvoří metastázy jen zřídka)

11. Vznik nádorů • Nádor často vzniká tam, kde se rychle množí buňky nebo kde jsou buňky stimulovány hormony a) Vliv prostředí a životního stylu • Patrný u většiny nádorových onemocnění • Nejvíce prozkoumaný • Kouření, alkohol, nadváha, nedostatečný pohyb, nedostatek vlákniny

12. Vznik nádorů b) Vliv věku • V dětském věku nádory souvisí s poruchou opraveného mechanismu DNA (nádory mozku, leukémie) • U dospělých hodně záleží na vlivu prostředí a životním stylu, dědičnost není tak významná (melanomy, nádory tlustého střeva, plic, prsu a prostaty) c) Vliv dědičnosti • Je vzácný, ale mutace některých genů může mít vliv na výskyt nádorových onemocnění v jedné rodině • Často je ale potřeba kombinace několika vlivů pro vznik nemoci

13. Vznik nádorů d) Molekulární podstata vzniku nádorů • Základem nekontrolovatelného množení buněk je mutace DNA způsobená několika faktory: • Biologické -> některé viry • Chemické -> působení mutagenů a karcinogenů • Fyzikální -> záření o vysoké energii (UV, RTG, gama, …) • Hormonální -> dlouhotrvající hormonální stimulace některých tkání může vést k jejich přeměně v nádor

14. Rozdělení nádorů • Dělení dle biologického chování • Nepravé nádory = pseudotumory: • Hypertrofie • Hyperplazie • Cysta -> výjimkou je nádorová cysta (součást nádoru) • Uloženina patologického materiálu • Zánětlivý pseudotumor • Harmacie -> může vzniknout pravý nádor hermatom • Choristie -> může se změnit v pravý nádor choristom • Pravé nádory: • Benigní -> nezhoubné (nemetastázuje, roste pomalu) • Intermediární -> rozhraní mezi zhoubným a nezhoubným • Maligní -> zhoubný, při růstu ničí okolní tkáně a metastázuje

15. Klasifikace nádorů • Klasifikace probíhá dle: • Typingu -> stanovení histologického typu nádoru • Gradingu -> stupeň ztráty podobnosti nádoru s původní tkání • Stagingu -> klinická pokročilost onemocnění 1) Klasifikace nádorů ICD-O • Klasifikace dle typingu a gradingu • Nádor je dle histologického typu označen číselným kódem v rozhraní M-8000 až M-9999 -> za toto číslo napíšeme lomítko a dvojčíslí (první vyjadřuje biologické vlastnosti a druhé stupeň diferenciace od původní tkáně) => M-8900/32

16. Klasifikace nádorů 2) Klasifikace TNM • Představuje staging nádorového onemocnění, určují se tři parametry: • T = velkost primárního tumoru • TX -> nelze posoudit • T0 -> bez známek primárního tumoru • TIS -> tumor in situ • T1 – T4 -> podle velikosti, konkrétní rozsah je pro každý typ nádoru jiný • N = přítomnost postižených lymfatických uzlin, do kterých odtéká lymfa z postižené oblasti (regionální uzliny) • NX -> nelze posoudit • N0 -> bez známek postižení • N1 – N3 -> podle rozsahu a počtu uzlin, konkrétní rozsah je pro každý typ nádoru jiný

17. Klasifikace nádorů • M = přítomnost vzdálených metastáz • MX -> nelze posoudit • M0 -> bez známek vzdálených metastáz • M1 -> prokázány vzdálené metastázy, dále se určuje místo: • M1PUL -> v plicích • M1OSS -> v kostech • M1HEP -> v játrech • M1BRA -> v mozku • M1LYM -> v lymfatických uzlinách • M1MAR -> v kostní dřeni • M1PLE -> v pohrudniční dutině • M1PER -> v pobřišniční dutině • M1ADR -> v nadledvinách • M1SKI -> v kůži • M1OTH -> jiné metastázy

18. Projevy nádorů • Lokální projevy: • Nádor se může projevit komplikacemi v oblasti růstu, např. útlakem, bolestí, krvácením nebo poruchou funkce orgánu • Terminologicky je lokálním projevem i růst metastáz • Celkové projevy: • Nádor různou měrou ovlivňuje stav celého organismu • Necharakteristické příznaky jako je pocení, nechutenství či úbytek hmotnosti

19. Projevy nádorů • Paraneoplastický syndrom: • Představuje všechny symptomy provázející nádorové onemocnění, a které přímo nesouvisí s růstem primární nádoru a vznikem metastáz • Posouzení zhoubnosti nádoru: • K posuzování malignity jsou určující tyto faktory • Stupeň tkáňové diferenciace • Stupeň buněčné anaplazie -> poměr jádro/plazma, … • Počet a druh metastáz

20. Projevy nádorů • Nádorové markery: • Látky, které jsou produkovány nádorovými buňkami -> přecházejí do tělesných tekutin (krev, moč), kde je lze prokázat • Možno využít i pro sledování případné recidivy • Někdy nádorové buňky markery neprodukují

21. Prevence nádorových onemocnění 1) Primární prevence • Brání kontaktu s činitelem vyvolávajícím chorobu • Eliminace faktorů, které by mohly zvýšit riziko rozvoje nádoru • Nejčastějšími negativními faktory je kouření, alkohol, nedostatek pohybu, konzumace uzenin, nedostatek vlákniny, expozice některým zářením a chemikáliím, vrozené dispozice, … • Jde nejčastěji mimo lékařský systém

22. Prevence nádorových onemocnění 2) Sekundární prevence • Včasný záchyt onemocnění ve stádiu, které je léčitelné a často i vyléčitelné • Patří sem: • Pravidelné gynekologické prohlídky • Samovyšetření prsu a mamografie • Testy na krev ve stolici • Palpace per rectum • Vyšetřování PSA v krvi

23. Prevence nádorových onemocnění 3) Terciární prevence • Předchází dalším škodám v důsledku onemocnění nebo terapie • V onkologii s jedná o další sledování pacientů po terapii s cílem včasného zachycení nového vzplanutí nemoci

24. Diagnostika nádorového onemocnění • Pacient často přichází s nespecifickými obtížemi, lékař by měl takového pacienta důkladně klinicky vyšetřit a pátrat po tuhých útvarechv kůži, prsu, břiše nebo konečníku • Cenné informace poskytuje biochemické vyšetření • V pátrání po nádorech pomáhají zobrazovací metody-> RTG, CT, magnetická rezonance, ultrazvuk • Konečnou diagnózu lze určit až po provedení biopsie -> určí se typ a molekulární charakteristiky • U nádorů, kde nelze vzít vzorek k biopsii (mozek, ledviny) se histopatologicky vyšetříběhem operace

25. Terapie nádorového onemocnění • Rozlišují se léčebné záměry, které jsou dány pokročilostí onemocnění a celkovým stavem pacienta: • Kurativní záměr -> cílem je nemocného vyléčit (za vyléčené se považují pacienti přeživší 5 let bez návratu nemoci) • Paliativní záměr -> zbavit nemocného projevů nemoci a zpomalit růst nádoru (nemocný může žít kvalitním životem mnoho let) • Symptomatický záměr -> pacient je v takovém stavu, že není naděje na vyléčení či zastavení postupu nemoci (základem je snaha o udržení kvality života)

26. Terapie – chirurgická léčba • Odstranění nádoru -> dlouho jediná forma léčby • Největší naději na vyléčení mají pacienti s operovatelným nádorem • Chirurgická léčba se používá i při komplikacích s neoperovatelnými nádory • Organismus by se dokázal vypořádat s nádorem o rozsahu 1 cm3, pokud by ho tělo dokázalo odlišit od zdravé tkáně

27. Terapie - chemoterapie • Léčba vysokými dávkami cytostatik, látek toxických pro buňky • Nádorové buňky jsou citlivější na toxické poškození než buňky zdravé • Některé nádory lze chemoterapií zcela vyléčit, jiné na léčbu téměř nereagují • Nejlépe chemoterapie působí na rychle se dělící buňky, proto negativně ovlivňuje i některé zdravé buňky v organismu (krevní buňky, buňky střevního epitelu, pohlavní buňky, …)

28. Terapie – chemoterapie • V průběhu léčby se objevují průjmy, anémie, vypadávání ochlupení, sterilita či leukopenie • Dávkování cytostatik a jejich kombinace jsou neustále ve vývoji, aby se dosahovalo co největších úspěchů v léčbě, ale vedlejší účinky nebyly pro organismus tak nepříjemné • Důležité je načasování léčby -> rychle rostoucí metastázy jsou náchylné na chemoterapii, nerostou ale věčně a časem se stávají imunní

29. Terapie - radioterapie • Léčba ionizujícím zářením -> energie ze záření je předávána do nádoru a ten je tak • Lze aplikovat cíleně • Dělíme ji na: • Teleradioterapii -> zářič mimo tělo pacienta • Celotělové ozáření • Konformní radioterapie -> ozařovaná oblast nádoru • Radiochirurgie -> velká dávka záření v ložisku (gama nůž) • Brachyradioterapii -> zářič uvnitř těla pacienta • Solidní zářič -> jehla, zrnka radioaktivního materiálu • Radiofarmaka -> např. radioaktivní jód při rakovině štítné žlázy

30. Terapie – termoterapie/imunoterapie Termoterapie: • Mikrovlnná termoterapie je léčebná metoda založená na likvidaci nádorové tkáně pomocí tepla • Je kombinovatelná s radioterapií Imunoterapie: • Tělo může prostřednictvím svého imunitního systému reagovat proti nádoru • Např. stimulace organismu při nádoru močového měchýře (do měchýře se nalije BCG -> očkovací látka proti tuberkulóze)

31. Terapie – hormonální terapie/biologická terapie Hormonální terapie: • Některé nádory jsou závislé na přítomnosti některých hormonů v těle • Podávají se látky působící proti tvorbě hormonů (může vést až ke zmenšení nádoru) • V kombinaci s termoterapií nebo imunoterapií Biologická terapie: • Růst nádoru ovlivňuje více faktorů, např. vrůstání cév do nádoru • Tyto procesy regulují lokální hormony (uvnitř buněk zasahují signalizační dráhy nebo blokují receptory na povrchu buněk)

32. Terapie – podpůrná terapie/alternativní medicína Podpůrná terapie: • Péče o komplikace a psychiku pacienta: • Terapie bolesti • Péče o výživu • Psychoterapie a sociální terapie • Zajištění kvality života Alternativní medicína: • Některé procedury neublíží, jiné působí psychoterapeuticky • Jindy ale může dojít k ohrožení pacienta (bylinné preparáty mohou nečekaně reagovat s medikamentózní léčbou)

33. Karcinom plic • Nekontrolovatelně rostou buňky v plicních tkáních • Příznaky: • Dechová nedostatečnost • Kašel • Vykašlávání krve • Ztráta váhy • Léčí se chirurgicky, • chemoterapií a radioterapií • S léčbou přežívá hranici 5 let bez návratu nemoci 14% pacientů

34. Karcinom plic • Dva druhy: • Nemalobuněčný-> začíná růst uprostřed průdušky, střed tumoru je tvořen prázdnou dutinou a je spojen s nekrózou tkáně • Malobuněčný -> je vzácnější, má tendenci prorůstat do horních cest dýchacích • Léčba: • Operace -> může být odstraněna část laloku, celý lalok, dva laloky nebo celá plíce • Chemoterapie -> na malobuněčný karcinom • Radioterapie -> často společně s chemoterapií

35. Karcinom prsu • V naprosté většině postihuje ženy (muži 1% pacientů) • Nejčastěji se objevuje po 60 roku věku, před přechodem je výjimečně a před 25 rokem velmi vzácně • Rizikové faktory: • Alkohol • Nádor se již u téhož pacienta vyskytl • Určité změny ve tkáni prsu • Genetické mutace • Menstruace a přechod -> ženy, které menstruují od 12 do 55 let a měly děti pozdě nebo vůbec ne • Ozáření prsu • Hustota prsní tkáně -> čím větší, tím víc roste riziko • Nadváha či obezita po přechodu, nedostatek pohybu • Vystavení chemickým látkám -> pesticidy

36. Karcinom prsu • Příznaky: • Nejčastějšími příznaky jsou okem nebo pohmatem patrné změny prsu: • Změna velikosti nebo tvaru prsu • Vtažení bradavky, citlivost bradavky • Otok, šupinatění, zarudnutí, pomerančový vzhled kůže prsu • Hrbolek či ztluštění části prsu, poblíž prsu nebo v podpaží • Diagnostika: • Podezření lze získat samovyšetřením nebo mamografickým vyšetřením • Při podezření následuje biopsie

37. Karcinom prsu • Léčba: • Hormonální terapie -> u nádorů, které pro svůj růst potřebují ženské pohlavní hormony • Chirurgická -> odstranění vaječníků ještě před přechodem • Medikamentózní -> blokuje účinky estrogenu • Chemoterapie -> lze provádět ambulantně • Mastektomie či resekce tumoru • Parciální -> prs zůstane zachován • Totální -> odebere se celý prs • Radikální -> odebere se celý prs a uzliny v podpaží • Radioterapie -> kombinuje se s operací (před operací pro zmenšení nádoru) • Biologická terapie -> pomáhá vlastnímu imunitnímu systému rozpoznat a zničit nádorové buňky

38. Karcinom tlustého střeva • Nejčastější formou je kolorektální karcinom • Vyšetření: • Kolonoskopií nebo vyšetřením krevního vzorku (Izraelská metoda – 80% přesnot) • Příznaky: • Bolesti břicha • Krev ve stolici • Poruchy vyprazdňování • Únava, slabost • Anémie

39. Karcinom tlustého střeva • Léčba: • Chirurgický zákrok -> odstranění ložiska nádoru spolu s částí střeva • Chemoterapie -> před operací nebo po ní • Radioterapie -> užívá se spíše u nádorových onemocnění konečníku • Biologická léčba -> podpora imunitního systému (kvůli ekonomické zátěži není přístupná všem)

40. Rakovina kůže • Vyskytuje se hlavně u starších lidí • Největší riziko hrozí místům často vystavovaným slunci • Při zpozorování příznaků ihned navštivte lékaře • Příznaky: • Nepravidelný tvar znaménka • Změna barvy znaménka nebo barevná nejednotnost • Krvácení, tvrdnutí, svědění či pálení

41. Rakovina kůže • Léčba: • Chirurgické odstranění tkáně karcinomu a okolní tkáně • Elektrokauterizace -> odstranění nádoru pomocí elektrické energie • Zmrazení nádorové tkáně • Léčba pomocí laseru • Chemoterapie • Melanomy se v léčbě trochu liší: • Široké odstranění nádoru i s okolní tkání • Odstranění a histologické vyšetření lokálních uzlin • Chemoterapie a radioterapie

42. Karcinom prostaty • Postihuje nejčastěji muže nad 70 let • Je-li objeven včas, má dobrou prognózu, pozdější stádia metastázují hlavně do kostí • Příznaky: • Časté močení během noci • Výskyt bolesti nebo pálení při močení • Zmenšený nebo přerušený proud moči • Přítomnost krve v moči nebo spermatu • Bolesti zad, boků a stehen

43. Karcinom prostaty • Diagnóza: • Transrektální ultrazvuk • Cystoskopie • Transrektální biopsie • Léčba: • Chirurgická zákrok • Hormonální terapie • Radioterapie • Kombinace výše uvedených typů léčby

44. Karcinom děložního hrdla • Postihuje nejčastěji ženy v letech 35 – 45 let a 60 – 65 let • Rizika: • Sexuální promiskuita • Špatná hygiena • Vícečetná těhotenství • Snížená imunita (AIDS) • Dlouhodobé užívání hormonální antikoncepce • Kouření • Genetické dispozice

45. Karcinom děložního hrdla • Příznaky: • Krvácení mimo menstruační cyklus • Výtok a bolest při souloži • Bolesti kříže a pánve • Jednostranný otok nohy • Hubnutí a pokles tělesné výkonnosti • Diagnostika: • Magnetická rezonance • Počítačová tomografie • Pozitronová emisní tomografie • ultrasonografie

46. Karcinom děložního hrdla • Léčba: • Závisí na stádiu onemocnění • CIN I -> mírná dysplazie, jen pozorování, často spontánní ústup • CIN II a III -> střední dysplazie, konizace (odstranění části děložního čípku) • Stádium I až IIA -> preferuje se chirurgická léčba, alternativně u IB a IIA radikální radioterapie

47. Rakovina ledvin • Po 40 roce věku, u mužů dvakrát častěji než u žen • Není přesně známo, proč vzniká, ale některé faktory mu mohou pomoci: • Kouření • Obezita • Vysoký krevní tlak • Dlouhodobá dialýza -> několikaletá • Pohlaví -> u mužů častější • Zaměstnání -> pracující s chemikáliemi • Genetické riziko -> lidi s Von Hippe-Lindauovým syndromem

48. Rakovina ledvin • Příznaky: • Nespecifické, nutno sledovat kombinace příznaků: • Krev v moči • Bolest v oblasti boku a zad, která nepřechází • Hmatné zvětšení ledviny při pohmatovém vyšetření břicha • Ztráta váhy • Horečka • Pocit únavy • Nechutenství • Slabost • Noční pocení

49. Rakovina ledvin • Léčba: • Odstranění ledviny -> většinou se odstraňuje celá ledvina ještě s lemem okolní tkáně • Arteriální embolizace -> katétr přes vpich na noze do ledvinné cévy, kterou lékař ucpe vstříknutou látkou (před operací pro zmenšení nádoru) • Radioterapie -> působí málo, používá se ojediněle • Chemoterapie -> ledvinné nádory jsou vůči ní imunní • Biologická léčba -> u pokročilých nádorů nebo před operací

50. Rakovina varlat • V ČR poměrně malý výskyt (3/100 000) • Postihuje mladé muže (4 – 35 let) • Vyskytuje se především u bílých mužů (jiné rasy jsou poměrně imunní) • Většina pacientů chodí v pozdějším stádiu, i když je onemocnění dobře patrné okem i pohmatem • Častěji se vyskytuje u nesestouplých varlat, při pozdě korigovaném kryptorchismu