D1 : Certificat « Médecine humanitaire » Mercredi 5 février 2014

1. Principes d’anesthésie simplesà connaître en milieu précaireContexte Préparation à l’anesthésie Techniques anesthésiques D1 : Certificat « Médecine humanitaire » Mercredi 5 février 2014 Dr Christophe Denantes (Hopital Avicenne Bobigny)

2. ANESTHESIE I. Contexte Hygiène au bloc Infrastructures hospitalières Equipement bio-médical Approvisionnement en consommable Moyens humains II Préparation à l’ anesthésie Préparation de l’opéré Préparation du matériel d’anesthésie III Choix d’une technique d’anesthésie Anesthésie locale et loco-régionale Anesthésie générale à la la KETAMINE Rachianesthésie

3. REGLES pour l’anesthésie en milieu précaire • Recourir au personnel local • Médecins anesthésistes ou généralistes • Techniciens ou infirmiers anesthésistes • Connaître quelques techniques anesthésiques • Il n’y a pas de petite anesthésie

4. I. CONTEXTE Hygiène au bloc opératoire Infrastructures hospitalières Electricité, Eau, Fluides médicaux Equipement bio-médical Matériel de surveillance, matériel de ventilation Approvisionnement en consommable Drogues anesthésiques & solutés perfusion, Seringues & aiguilles Moyens humains Médecins généralistes & spécialistes, Infirmiers & techniciens Organisation, Hygiène, stérilisation

5. Hygiène au bloc opératoireTenue vestimentaire Equipe soignante en tenue de bloc: Pyjama: pantalon et chemise, Bonnet (cheveux recouverts), Chaussures (protection objets lourds ou tranchants), Masques Bijoux retirés ou recouverts (boucles d’oreilles), Patient après toilette en salle Vêtements enlevés: Casaque, bonnet, chaussons Enveloppé dans un drap propre

6. Tenue de bloc: Ce qu’il ne faut pas faire Au lieu d’un pyjama de bloc logisticiennes ont mis sur leur vêtements une casaque

7. Hygiène au bloc opératoire: Architecture d’un bloc 3 zones : • Vestiaires personnel et accueil patient. • Stockage matériel et instruments • Salle d’opération avec lavabos pour lavage chirurgical des mains +/- double circuit « propre » et « sale » Ce qui pose problème: • ventilation Ici: système de filtration de l’air avec pression positive Là-Bas: plus aléatoire (mouches et bombe insecticide) • Contrôle de température et d’humidité,

8. Eau Coupures eau Lavage mains: Savon - solution hydroalcoolique fluides médicaux Oxygène Centrale d’oxygène Obus Absence fréquente Protoxyde d’azote Air comprimé Vide mural Infrastructures Electricité Coupures de courant Groupe électrogène Lampes frontales Peu de prises courant Rallonges

9. Coupure électricité

10. Approvisionnement en fluides médicaux

11. Equipement bio-médical • Matériel de surveillance • disponible:Oxymètre de pouls (SaO2), Tensiomètre manuel ou électronique automatique, Scope, • Non disponible:Capnomètre (ETCO2) et analyseur de gaz (O2, N20, halogénés) • Matériel de ventilation Insufflateur manuel: ballon type Ambu Respirateur avec circuit principal et accessoire • Système d’aspiration: Aspirateur autonome électrique ou manuel

12. Matériel de surveillance et de ventilation

13. Matériel de surveillance

14. Source de lumière Photodétecteur Oxymétre de pouls: Principe de fonctionnement (1) « saturation percutanée en oxygène (SpO2) »

15. Oxymétre de pouls: Principe de fonctionnement (2)« saturation percutanée en oxygène (SpO2) » Les valeurs de SpO2 sont définies par la courbe de dissociation de l’Hb: • entre 90 et 100 % de saturation, la PaO2 se situe à 60 mmHg ou plus • –au-dessous de 90 %, la courbe devient plus pentue et de petites chutes de saturation correspondent à des chutes importantes de PaO2. Evaluation indirecte de la saturation artérielle en oxygène (SaO2) SpO2<90%PaO2<60 hypoxémie

16. Oxymétre de pouls: Mode d’emploi • Utilisation en anesthésie • Le dépistage précoce des hypoxémies (PaO2<60 mmHg) • La surveillance de la fréquence cardiaque • Le diagnostic des hypovolémies. • Les variations d’amplitude de la courbe en fonction de la ventilation témoignent d’un défaut de remplissage • Valeurs normales • Entre 90 et 100% pour assurer PaO2>60 mmHg • La limite inférieure de SpO2 doit plutôt se situer à 96%

17. Capnométrie: Principe de fonctionnement (1) Le capnométrie permet • La mesure la concentration de CO2 dans les gaz respiratoires • L’affichage pour chaque cycle ventilatoire: • De la valeur inspiratoire • du pic de fin d’expiration - pression télé-expiratoire en CO2 (PETCO2)- • La visualisation continue sous forme de courbe (capnogramme) de la concentration de CO2 en fonction du temps au cours du cycle respiratoire..

18. Capnométrie: Mode d’emploi (1)Capnogramme normal, I: ligne de base inspiratoire II: augmentation du CO2 expiré:gaz provenant de l’espace mort et d’air alvéolaire III: plateau expiratoire:gaz provenant des alvéoles IV: lavage inspiratoire :gaz ne contenant pas de CO2 La valeur de CO2 en fin de plateau expiratoire correspond à la PETCO2

19. Capnogramme: Mode d’emploi (2) • Le capnogramme permet mesure la concentration de CO2 dans les gaz respiratoires • Valeur normale pression téléexpiratoire CO2 34 mmHg < PetCO2 < 40 mmHg • Modifications du CO2 expiré en rapport avec • le métabolisme, la circulation, la respiration, l’état de l’arbre aérien • le fonctionnement du circuit respiratoire

20. Interprétation d’un capnogramme (2)pas d’expiration de CO2 20 Sonde endotrachéale dans l’œsophage

21. Chute exponentielle de la PETCO2 .Diminution perfusion pulmonaire +/- débit cardiaque • Embolie pulmonaire (gazeuse, cruorique, amniotique ou graisseuse) • Arrêt cardiaque, • Hypotension sévère (hémorragie massive, chute du débit cardiaque)

22. Ventilateur anesthésie Dispositifs de sécurité et de mesure Volume, Pression Débit, Fraction oxygène Entretien ou maintenance Maintenance technique obligatoire En absence maintenance: Dispositifs de sécurité et de mesure non fonctionnels Approvisionnement et EntretienMachine Anesthésie

23. Drogues anesthésiques Seringues Tubulures Solutés de perfusion Fourni par hôpital A la charge du patient Egypte Afrique sub-saharienne Bengladesh Approvisionnement et entretienconsommables

24. Personnel en charge de l’ anesthésie Techniciens et infirmiers spécialisés Médecins non spécialisés et spécialistes souvent pénurie moyens Mais organisation peut toujours être améliorée

25. Ce qui peut être amélioré Organisation Planning opératoire Check list matériel à préparer ou à vérifier avant intervention Rangement matériel Hygiène Lessiver salle et vider poubelles Désinfection main et port de gants Lavage des instruments et des mains dans même site Stérilisation Chaleur humideautoclaves Chaleur sèchePoupinel Stérilisation chimique bactéricides Indicateurs de passage

26. Planning opératoire Matériel utilisé pendant intervention

27. HYGIENE: Table d’anesthésie

28. STERILISATION Préparation-stockage matériel stérile Conditionnement des boites

29. STERILISATIONAutoclave et stockage matériel stérile

30. II. Préparation à l’anesthésie • Consultation d’anesthésie et/ou visite pré-opératoire • Évaluer le risque anesthésique (classification ASA) Stade 1 (risque faible): Patient en bonne santé Stade 2 (risque faible): maladie dont le retentissement est modéré Stade 3 (risque certain): Maladie qui limite l’activité Stade 4 (risque majeur): maladie mettant la vie en danger Stade 5 (risque maximum): moribond • Poser l'indication d'une technique anesthésique • Préparation de l’opéré • Préparation du matériel d’anesthésie

31. Consultation d’anesthésie (1) Interroger +/- interprète ATCDS chirurgicaux et médicaux // Allergies Prise de médicaments, de tabac, d’alcool, de stupéfiants Evaluation pertes liquidiennes: hémorragie, vomissements Examiner Etat général, age, poids et poids idéal théorique (PIT) PIT (kg) = Taille (cm) -100 chez l’HOMME PIT (kg) = Taille (cm) -110 chez la FEMME Coloration conjonctives, pouls et auscultation, PA Ouverture bouche, état dentaire et prothèses dentaires Abords veineux

32. Consultation d’anesthésie (3) Demander examens si besoin • Groupe sanguin - recherche compatibilité ABO et Rhésus • Dosage hémoglobine et temps coagulation • Creatinine ou urée, glycémie • Radio pulmonaire et ECG • Examens selon contexte: frottis et GE, Test de falciformation,

33. Consultation d’anesthésie (3)Interroger, Examiner, Demander des examens si nécessaires 2 paravents en guise salle attente Une adolescente opérée d’une paralysie du plexus brachial avec sa famille

34. Préparation de l’opéré Mise en route d’un traitement si besoin HTA, diabète, deshydratation Antibiothérapie prophylactique ou curative Traitement prophylactique du paludisme Choix stratégie transfusionnelle Préparer le champ opératoire: Toilette et rasage Jeûne de 6 heures et évacuation vésicale Prémédication sur table Benzodiazépine: anxiolyse Atropine: diminution sécrétion salivaire et prévention bradycardie 34

35. Matériel à préparer pour une anesthésie Matériel de perfusion Plateau avec drogues dans seringues étiquetées Stéthoscope et tensiomètre, scope et oxymètre de pouls Aspirateur et sonde d’aspiration trachéale Matériel de ventilation Circuit anesthésie et ballon avec valve d’ambu et masque vérifié sur le malade» pour la ventilation manuelle Ventilateur ou extracteur d’oxygène ou obus d’oxygène avec détendeur Plateau d’intubation 35

36. III. Choix d’une technique anesthésie Anesthésie locale par infiltration Anesthésie Loco-régionale périphérique Anesthésie plexique: plexus brachial Anesthésie tronculaires: Membres, face 2. Anesthésie générale à la kétamine Alternative à l'anesthésie balancée associant: agents anesthésiques intraveineux ou volatils,analgésiques, myorelaxants. 3. Anesthésie médullaire Anesthésie : RA et APD 36

37. 1. Anesthésie Locale par infiltration: Anesthésiques locaux • Lidocaïne: Xylocaïne 0,5%, 1%, 2% +/- adrénaline 1/200 000 • Mépivacaïne: Carbocaïne 1%, 2% • Bupivacaïne: Marcaïne 0,25% et 0,5% • Ropivacaïne: Naropéine 0,02%, 0,75% et 1%

38. Anesthésie par infiltration:Sécurité utilisation

39. Anesthésie par infiltration: Sécurité utilisation • Ne pas injecter en intra-vasculaire: Importance de l’aspiration avant l’injection • Ne pas dépasser les doses maximales: • L'adjonction d'adrénaline avec la Lidocaïne • prolonge l'action de l'anesthésique, • diminue risque toxicité en ralentissant résorption, • diminue saignement per-opératoire • Utilisation au niveau extrémité contre-indiquée

40. Infiltration locale en dermatologie • Dessiner la zone d’intervention avant infiltration • Infiltration déforme les tissus • Infiltration avec une aiguille fine de la superficie vers la profondeur: • Intra-dermique: aspect en peau orange • Infiltration sous-cutanée: • La ponction cutanée est douloureuse dans régions palmo-plantaires, nez, levres • Lidocaïne 4mg/kg à 7 mg/kg (forme adrénalicée)

41. Infiltration locale en orthopédieRéduction fracture extrémité inférieure radius • Désinfection peau • Mobilisation douce pour localiser le foyer de fracture. • Ponction aspiration qui ramène sang hématome  • Injection AL dans l'hématome et autour de l'os cassé dont les extrémités sont baignées dans l'anesthésique local • Injection 1 à 3 ml lidocaïne à 1%

42. 2. Anesthésie Loco-Régionale périphérique: Principes • Injection d’un anesthésique local, au voisinage • d’un plexus nerveux • d’un nerf périphérique • Chirurgie et analgésie post opératoire • Blocs du plexus brachial pour le membre supérieur, • Blocs tronculaires pour les membres supérieurs et inférieurs • Anesthésie locale digitale pour les doigts • Evitent les risques d'une anesthésie générale

43. ALR périphérique: Considérations générales • Etendue bloc dépend • Niveau où anesthésique local est injecté • Dose (volume x concentration) injecté • La réussite du bloc dépend • Positionnement de l’aiguille • Immobilité de l’aiguille lors de l’injection • Le délai d’installation et la durée d’action • dépendent du choix de l’anesthésique local

44. Anesthésie Loco-Régionale périphérique: Techniques de repérage • Repérage par recherche de paresthésie • Repérage par neurostimulation pour les nerfs mixtes • Repérage par échographie

45. 2. ANESTHESIE GENERALE anesthésie balancée associe • Agent Anesthésique : Perte conscience • Agent Analgésiques Traitement douleur • Agent myorelaxants Relâchement musculaire Anesthésie a retentissement cardio-respiratoire • Perte de la ventilation spontanée • Dépression cardio-circulatoire

46. ANESTHESIE GENERALE • Perte de conscience s’accompagne • Obstruction des voies aériennes supérieures (VAS) • Perte reflexe déglution: Régurgitation et inhalation de liquide gastrique • Dépression ventilatoire (Fréquence et amplitude) • Choix agent anesthésique permettant • Préserver liberté et reflexes VAS • Conserver une ventilation spontanée efficace La kétamine répond à ces 2 impératifs

47. Depression ventilatoire justifie assistance ventilatoire GESTES à CONNAITRE 1. Aspiration des secrétions Aspirateurs mécaniques à énergie humaine, à énergie pneumatique , à énergie électrique avec ou sans batterie. 2. Subluxation en avant du maxillaire inférieur Cette subluxation peut être maintenue d'une main, permettant de ventiler le patient au masque.

48. 3. Mise en place canule de Guedel La longueur canule de Guedel: Distance entre la commissure des lèvres et l'angle du maxillaire inférieur Objectif: Prevenir obstruction de la glotte par la chute en arrière de la langue

49. Depression ventilatoire justifie assistance ventilatoire 4. Oxygénothérapie Air ambiant inspiré 21 % O2 En cas obstruction VAS ou d'hypo ventilation apport en O2 devient nécessaire. 5. Ventilation manuelle avec masque et ballon

50. Depressionventilatoire justifie assistance ventilatoire 6. Intubation orotrachéale. L'orifice glottique limité latéralement par les cordes vocales (Fig. 5.27). L'orifice glottique étant visualisé, la sonde d'intubation est introduite à travers cet orifice, sa concavité étant dirigée vers le haut (Fig. 5.28). GESTES à CONNAITRE GESTES à CONNAITRE