1.01k likes | 1.88k Views
Krabbamein í ristli og Endaþarmi (KRE). Tryggvi Björn Stefánsson Skurðlækningadeild LSH. Markmið. Þekkja helstu tölulegar staðreyndir um KRE: Nýgengi, dánartíðni, lifun osfrv. Geta gert grein fyrir þróun KRE frá eðlilegri slímhúð til dreifðs krabbameins.
E N D
Krabbamein í ristli og Endaþarmi(KRE) Tryggvi Björn Stefánsson Skurðlækningadeild LSH Tryggvi Björn Stefánsson
Markmið • Þekkja helstu tölulegar staðreyndir um KRE: Nýgengi, dánartíðni, lifun osfrv. • Geta gert grein fyrir þróun KRE frá eðlilegri slímhúð til dreifðs krabbameins. • Skilja onkologiskar aðferðir í skurðlækningum á ristli og endaþarmi. • Kunna skil á skimun og forvörnum. • Þekkja ferli sjúklingsins frá því að einkenni koma fram og þangað til meðferð er lokið. Tryggvi Björn Stefánsson
Efni • Faraldsfræði • Myndun KRE • Orsakir • Áhættuþættir • Forvarnir/Skimun • Separ • Einkenni • Rannsóknir • Stigun fyrir aðgerð. • Undirbúningsmeðferð • Undirbúningur og skipulag aðgerðar • Aðgerðir • Fylgikvillar aðgerða • Stig sjúkdóms • Horfur Tryggvi Björn Stefánsson
Faraldsfræði • Tíðni eykst hratt eftir 50 ára aldur. • Heldur algengari hjá körlum en konum. • Algengari í ríkum vestrænum löndum en í þriðja heiminum. • Getur verið munur á milli kynþátta og trúarbragðahópa. • Algengari í borgum en í sveitum Tryggvi Björn Stefánsson
Tímaás Greining vegna einkenna. Incident tilfelli Greining við Skimun. Upphaf Dauði Lifun Lead time Sojourn time Tryggvi Björn Stefánsson
Nýgengi • Fjöldi incident tilfella/100000/ári • 2003-2007: Konur 23,6/100000 Karlar 33,1/100000 • Fjöldi KRE á ári (2002-2006) 134 • Ristill 98 • Endaþarmur 36 Krabbameinsskráin Tryggvi Björn Stefánsson
Krabbameinsskráin Tryggvi Björn Stefánsson
Dánartíðni • Fjöldi látinna/100000/ári • 2002-2006: vegna KRE Karlar: 12,1/100000 Konur: 8,6/100000 • 2002-2006 dóu 55 á ári vegna KRE Krabbameinsskráin Tryggvi Björn Stefánsson
Krabbameinsskráin Tryggvi Björn Stefánsson
Lifun • Hlutfall veikra á lífi eftir 5 ár. • 5 ára lifun 1993-2002 ca 55%. • (endaþ 50%, ristill 56%) • 31.12.2006 voru 871 á lífi á Íslandi sem höfðu fengið greininguna KRE Krabbameinsskráin Krabbameinsskráin Tryggvi Björn Stefánsson
Meðalaldur við greiningu2003-2007 Ristill Endaþarmur • Karlar 71 ár 67 ár • Konur 71 ár 70 ár Tryggvi Björn Stefánsson
Myndun Krabbameins í Ristli og endaþarmi • Adenoma – Carcinoma sequence pathway • Mismatch repair pathway Tryggvi Björn Stefánsson
Adenoma- carcinoma sequence85% Tryggvi Björn Stefánsson Robbins, Basic Pathology
Mismatch repair pathway15% Robbins, Basic Pathology Tryggvi Björn Stefánsson
Orsakir • Arfur • Umhverfi Tryggvi Björn Stefánsson
Arfur • Arfgeng krabbamein HNPCC 3%-4% FAP 1% Önnur polypa heilkenni 1% Juvenile polyposis Peutz-Jeghers Sx • Krabbamein í fjölskyldunni (Familial) 20%-30% • Aðrir (Sporadic) 65%-75% Tryggvi Björn Stefánsson
HNPCC • Hereditary non-polypous coloncancer. • Röð stökkbreytinga. • Autosomal, Dominant erfðir. • 80%-90% fá krabbamein. • Amsterdam criteria: 3 með KRE, einn fyrstaliðs ættingi hinna. Tvær kynslóðir. Einn 50 ára eða yngri. • Ungir einstaklingar. Hægri hluti ristils. • Meðferð: 1)Colectomia + IRA 2) proktocolectomia+J-poki 3) proctocol+ileostomia. • Aðrir cancerar: Endometrial cancer, Ovarial cancer. Adenocarcinom í meltingarvegi. Tryggvi Björn Stefánsson
Familial adenomatous polyposis Autosomal, dominant, APC gen á litningi 5 Krabbameinsáhætta 100% Proctocolectomia + ileostomia eða J-poki. Colectomia + IRA Aðgerð fyrir 20 ára eða þegar sjúkdómurinn uppgötvast. Mörg önnur krabbamein FAP Tryggvi Björn Stefánsson
Í fjölskyldunni • Einn fyrstaliðs ættingi með KRE SIR; 1.41 (95% CI 1.30-1.53) • Systkini með KRE Ristill SIR 2.03 1.76-2.33 Endaþarmur SIR 1.56 1.19-2.02 • Foreldri eða afkomandi með colon cancer: Engin aukin áhætta. • Víkjandi erfðir Stefánsson et al. Int J Cancer 2006 Tryggvi Björn Stefánsson
Áhættuþættir • Aldur >50 ára • Haft KRE áður • Ristilsepar • Fjölskyldusaga um KRE eða sepa í ristli • Bólgusjúkdómar (Crohns sjkd, Colitis ulerosa) • Sarpabólga (Diverticulitis) • Geislameðferð á pelvis Tryggvi Björn Stefánsson
Áhættuþættir Norat T, Int J Cancer, 2002 Cross AJ, PlosMed, 2007 • Rautt kjöt • Unnar kjötvörur • Fituríkt fæði • Lítið af avöxtum og grænmeti í fæði • Orkuríkt fæði • Hreifingarleysi • Offita • Reykingar • Áfengi Koushik A et al, J Natl Cancer Inst, 2007 Michels et al, J Nat Ca Inst, 2000. Stutt af ekologiskum rannsóknum þar sem neyslumynstur þjóða/svæða eru borin saman. Enginn stuðningur frá cohort rannsóknum þar sem er gerður samanburður á einstaklingum !!! Botteri E et al, JAMA, 2008 Akhter M et al, Eur J Cancer, 2007 Bergström et al, Int J Cancer 2001 Pischon T et al., Proc Nutr Soc, 2008 Moghaddam AA et al, Cancer Epid Bio Prev, 2007 Tryggvi Björn Stefánsson
Æfiáhætta • Meðaláhætta 4%-6% • Systkini 8%-20% • Foreldrar og börn 4%-6% • Arfgengu heilkennin 80%-100% • Sáraristilbólga- total colit 30% • Sáraristilbólga og scl cholangitis 50%-100% Tryggvi Björn Stefánsson
Forvarnir • Finna og fjarlægja etiologiska þætti • Mataræði: Trefjaríkt, fitusnautt, ekki rautt kjöt, ekki unnar kjötvörur. • Ekki neyta tóbaks og áfengis. • NSAID lyf • Hormonalyf eftir menopausu hjá konum. • Eftirlit hjá þeim sem hafa aukna áhættu • Skimun hjá þeim sem hafa meðaláhættu • Fjarlægja Forstig Tryggvi Björn Stefánsson
Skimun • Leita að sjúkdómi í einkennalausum einstaklingum. • WHO: • Mikilvægt heilbrigðisvandamál. • Það þarf að vera til meðferð. • Framsýn slembirannsókn. Tryggvi Björn Stefánsson
Skimun • Sjá á heimasíðu landlæknis http://www.landlaeknir.is/pages/160?query= • Meðaláhætta: 50 ára og eldri: FOBT og ristilspeglun • Aukin áhætta: Fjölskyldusaga, HNPCC, FAP, Colitis ulcerosa, Crohns sjkd, Saga um kirtilæxli, Saga um krabbamein áður. Ristilspeglunareftirlit Tryggvi Björn Stefánsson
Fjarlægja forstigin • 80% af krabbameinunum verða til í sepum. • Ef forstigin eru fjarlægð væri hægt að koma í veg fyrir 80% af krabbameinunum. • Ef 50% mæta í ristilspeglun gæti nýgengi lækkað um 40% • Það hefur ekki verið gerð rannsókn sem sannar þetta, en hún er byrjuð (NordICC) Tryggvi Björn Stefánsson
Stilkaðir (Pedunculated) Flatir (Sessile) Separ Tryggvi Björn Stefánsson
Vefjafræði Sepa Skiftist í tegundir eftir fjölda “villi” • Tubular adenoma < 20 % villous • Tubulovillous adenoma, 20-80 % villous • Villous adenoma > 80 % villous • Serrated Adenoma Tryggvi Björn Stefánsson
Vefjafræði sepa • Tubular adenoma >80% af sepum • Tubulovillous adenoma 8%-16% • Villous adenoma 3%-16% Villous adenomin eru oftast stór og ekki með stilk Tryggvi Björn Stefánsson
Forstigsbreytingar • Dysplasia Meiriháttar dysplasia Minniháttar dysplasia Tryggvi Björn Stefánsson
Krabbameinsáhætta í sepum • Villous>tubulovillous>tubular • Flatir>Stilkaðir • < 1 cm: Risk = 1% 1 – 2 cm Risk = 5–10% > 2 cm: Risk = 20–50% • RR eykst með fjölda kirtilsepa • Dysplasia (Minni háttar: 6%, Meiriháttar: 35%) Hamilton JM, Grem JL. Current Cancer Therapeutics. 3rd ed. 1998;156. O’Brien MJ, et al. Gastroenterology. 1990;98:370-379. Tryggvi Björn Stefánsson
Flokkun illkynja sepaHaggit • 0 – Innan slímhúðar • 1 – Vex í gegnum musc mucosae • 2 – invasion of neck of the polyp • 3 – Íferð í stilk sepans • 4 – Íferð í submucosu 1,2 og 3 hafa <1% áhættu á að hafa eitlameinvörp. Tryggvi Björn Stefánsson
Flokkun illkynja sepa (Flatir)(Allir Haggit 4)Kudo • sm1 – Efsti 1/3 submucosu 3% hafa eitlameinv. • sm2 – Mið 1/3 submucosu 8% “ • sm3 – Neðsti 1/3 submucosu 12-25% “ Tryggvi Björn Stefánsson
KRE Einkenni • Aðaleinkenni • Snemmkomin einkenni • Síðkomin hægri colon • Síðkomin vinstri colon • Síðkomin endaþarmur • Langt genginn sjúkdómur Tryggvi Björn Stefánsson
Aðaleinkenni(Cardinal einkenni) • Breyttar hægðavenjur • Blóð/slím í hægðum • Aukin Hægðaþörf/Fyllitilfinning/Tenesmus • Verkir/kolik verkir Tryggvi Björn Stefánsson
Snemma • Engin einkenni • Kviðverkur • Vindgangur • Minni háttar breyting á hægðum • Blæðing frá endaþarmi • Anemia Tryggvi Björn Stefánsson
Seint frá vinstri hluta ristils • Hægðatregða eða niðurgangur • Kviðverkur (kolik verkur) • Stíflueinkenni(ógleði/uppköst) Tryggvi Björn Stefánsson
Seint frá hægri hluta ristils • Vægir kviðverkir • Anemia (vegna mikrosk blæðingar) • Slappleiki • Þyngdartap Tryggvi Björn Stefánsson
Seint frá endaþarmi • Breyting á hægðavenjum • Fyllitilfinning • Bráð hægðaþörf (Urgency) • Blæðing • Aukin hægðaþörf (Tenesmus) • Verkir í grindarbotni (á seinni stigum) Tryggvi Björn Stefánsson
Langt genginn sjúkdómur • Vanþrif • Uppköst • Megrun • Ascites • Anemia Tryggvi Björn Stefánsson
Sérfræðingar • Heimilislæknir • Meltingarfærasérfræðingur • Skurðlæknir (Ristil og endaþarms) • Krabbameinslæknir • Meinafræðingur • Röntgenlæknir Tryggvi Björn Stefánsson
Ristilrannsóknir • Ristilspeglun, stutt og löng • Tvíkontrast röntgen af ristli DCBE (double contrast barium enema) • TS ristill (virtual colonoscopy) • Sýnataka PAD Tryggvi Björn Stefánsson
2293 Ristilkrabbamein á Íslandi 1955-2004: Hægri hluti ristils 47% Botnristill 20% Risristill 15% Hægri ristilbeygja 4% Þverristill 9% Vinstri hluti ristils 46% Vinstri ristilbeygja 3% Fallristill 8% Bugaristill 35% Óþekkt 7% 2003-2007 voru 136 KRE á ári þar af 98 í ristli og 36 í endaþarmi. Staðsetning Krabbameinsskráin Pétur Snæbjörnsson og fél, Læknablaðið 2006 Tryggvi Björn Stefánsson
Ristill Tryggvi Björn Stefánsson
Endaþarmur Tryggvi Björn Stefánsson
Vefjameinafræðileg flokkun á KRE skv WHO 2002 • Adenocarcinoma 84% • Mucinous adenocarcinoma 7% • Signetring cell cancer 1% • Adenosquamous cancer • Small cell cancer • Squamous cell cancer 1% • Medullary cancer • Undifferentiated cancer • (Carcinoid) • (Melanoma) • (Óþekkt) 7% Pétur Snæbjörnsson, Læknablaðið 2009 Tryggvi Björn Stefánsson
Gráða • Gx Ekki hægt að ákveða gráðu • G1 Vel þroskað æxli • G2 Meðal vel þroskað æxli • G3 Illa þroskað æxli • G4 Óþroskað æxli AJCC Tryggvi Björn Stefánsson
Sjúklingi vísað áfram • Sá sem greinir sjúkdóminn vísar sjúklingnum áfram til ristil og endaþarmsskurðlæknis. • Deild 12G á LSH Tryggvi Björn Stefánsson
Stigun fyrir aðgerð Bæði ristill og endaþarmur: • Saga, fjölskyldusaga, KRE aður, Separ áður • Skoðun, þreifa kvið, Þreifa í endaþarm. • Ristilrannsókn: Ristilspeglun, sýni (Tvíkontrast röntgen, staðsetning) (TS ristill) • TS Kviður • TS Lungu • (MR lifur) • (PET scan) Endaþarmur: • Rektoskopia, taka sýni, mæla fjarlægð • MR pelvis • Endaþarmsómun Tryggvi Björn Stefánsson
Fjarmeinvörp fyrir aðgerð • Fjarmeinvörp 27% • Lifur 20%-30% • Lungu • Lífhimna • Eggjastokkar • Heili • Bein Tryggvi Björn Stefánsson