KARIN AĞRISINA YAKLAŞIM

1. KARIN AĞRISINA YAKLAŞIM Araş.Gör.Dr. Tülay Altınel TÜTF Aile Hekimliği AD 06.03.2006 http://hastaneciyiz.blogspot.com Sağlık Slayt Arşivi:

2. AMAÇ • Katılımcıların “Karın ağrısına yaklaşım” konusunda bilgilendirilmeleri amaçlanmıştır

3. Öğrenim Hedefleri • Karın ağrısının patofizyolojisini öğrenmeleri • KA etiyolojisini irdeleyebilmeleri • KA klinik değerlendirmesini yapıp zamanında tanı koyabilmeleri • KA ayırıcı tanısını yapabilmeleri • Karın ağrılı hasta yönetimini öğrenmeleri ve gerektiğinde doğru sevk kararı alabilmeleri

4. Karın ağrısı: Karın içi veya başka sistemleri ilgilendiren çeşitli hastalıkların seyri sırasında karşılaşılan bir semptomdur • Ağrı,cerrahi yada medikal bir acilin habercisi olabilir. • Tedavi edilmesi ve morbiditenin önlenmesi için zamanında tanı konması önemlidir.

5. EPİDEMİYOLOJİ-I • Karın ağrısı (KA),hemen herkesin yaşamı boyunca en az bir kez karşılaştığı bir durumdur • Hastanelere gelen hastaların %5 inde karın ağrısı mevcut.Bunların: - %15-20’sinde cerrahi girişim - %40 sebebi ? (nonspesifik KA) - %7’si gastroenterit tanısı almakta - Diğer

6. EPİDEMİYOLOJİ-II • Acil servise başvuranların %10-15’inde KA var • KA,acil servise geliş nedenleri arasında 6. sırada, tüm medikal acillerin de 4. nedeni. • KA’lı hastaların %75’i 18- 45 yaş arası • KA kadınlarda daha sık.(K/E oranı 2/1)

7. Hospitalize Erişkin Hastalarda KA Nedenleri

8. FİZYOPATOLOJİ • Viseral (splaknik) ağrı • Somatik (parietal) ağrı • Yansıyan (vuran) ağrı

9. KLİNİK SINIFLAMA • Akut abdominal ağrı • Kronik abdominal ağrı • Rekürrent abdominal ağrı

10. ETYOLOJİ • 1.GASTROİNTESTİNAL SEBEPLER • Gastroenteritis • Apandisit • Mesenterik lenfadenit • Kabızlık • Karın travması • Barsak obstrüksiyonu • Peritonit • Besin zehirlenmesi • Peptik ülser • Meckel divertikülü • İnflamatuvar barsak h. • Laktoz intoleransı • Paraziter hast. • 3.GENİTOÜRİNER SEBEPLER • Üriner sistem hastalıkları • Üriner kalkül • Dismenore • Mittelschmerz • Pelvik inflamatuvar hastalık • Düşük tehdidi • Ektopik gebelik • Overyan/testiküler torsiyon • Endometriyozis • Hematokolpoz • 2.KARACİĞER, DALAK VE BİLİYER SİSTEMHASTALIKLARI • Hepatit • Kolesistit • Kolelitiazis • Dalak infarktı • Dalak rüptürü • Pankreatit • 7.İLAÇ VE TOKSİNLER • Eritromisin • Salisilatlar,NSAİ • Kurşun zehirlenmesi • Böcek ısırığı • 8.DİĞER • İnfantil kolik • Fonksiyonel ağrı • Faranjit • Anjionörotik ödem • FMF • 5.HEMATOLOJİK HASTALIKLAR • Orak hücreli anemi • Henoch-Schönlein p. • HÜS • 6.PULMONER SEBEPLER • Pnömoni • Diyafragmatik plörezi • 4.METABOLİK HASTALIKLAR • Diyabetik ketoasidoz • Hipoglisemi • Porfiri • Akut adrenal yetmezlik

11. AKUT ABDOMİNAL AĞRI ETYOLOJİSİ-I 1.ABDOMİNAL KAYNAKLI • Pariyetal peritoneal inflamasyonu -Kimyasal iritasyon -Bakteriyal kontaminasyon • Organ lümeninin mekanik obstrüksiyonu -Barsak obst. - Safra yolları obstr. - Üreter obstr. • Vasküler bozukluklar(Emboli/tromboz,Abdominal aort anevrizma rüptür ,Orak hücreli anemi) • Karın duvarı (kas travması/enfeksiyon, H.Zoster, mezanter torsiyonu)

12. AKUT ABDOMİNAL AĞRI ETYOLOJİSİ-II 2.EKSTRAABDOMİNAL KAYNAKLI • Toraks ( alt lop pnomonisi,koroner oklüzyon) • Kolumna vertebralis (artritrere bağlır radikülit, vertebral disk infl.) • Genital(testis torsiyonu) 3. METABOLİK KAYNAKLI • Üremi,Diyabetik ketoasidoz, Porfiri,Alerjik fakt.,kurşun zehirlenmesi, Epilepsi

13. ETİYOLOJİ

14. KLİNİK DEĞERLENDİRME • Öykü • Fizik muayene • Laboratuvar çalışmaları • Görüntüleme yöntemleri • Özel çalışmalar

15. ÖYKÜ • Hikaye çok iyi alınmalıdır: • Yaş • Ağrı : ağrının başlama şekli,karakteri, şiddeti,lokalizasyonu,yayılımı,süresi,sıklığı.. • Ağrıyı artıran yada azaltan faktörler • Eşlik eden semptomlar • Özgeçmiş • Soygeçmiş • Alışkanlıklar (sigara,alkol,kokain,eroin…) • Yakın zamandatravma öyküsü • Jinekolojik öykü (SAT,seksüel akt.,anormal akıntı,OKS) • İlaç kullanımı (NSAİ,steroid,eritromisin,aspirin,fenitoin)

16. Akut Karın Ağrısı Lokalizasyonu Epigestrium PÜ, pankreatitt, MI, gastrit, alt lob pnomonisi Sağ hipokondrium Hepatit,kolesistit,biliyer kolik,kolanjit Sol hipokondrium Renal kolik, İYE,splenik infakt Periumbilikal İnce barsak obstr., apandisit,aort an.rüp, mezanter arter oklü Alt abdomen Kalın barsak ostr. Sağ ingiunal apandisit,Crohn H., Meckel divertiküliti Sol ingiunal divertikülit Hipogastrik (suprapubik) Ektopik gebelik rüptürü , PID,over kist rüptürü,akut salpenjit,over tosdiyonu Kasık testis torsiyonu, İB obstr.(herni)

17. Kronik Karın Ağrısı Lokalizasyonu

18. Ağrının karakteri: • Ağrının yayılımı: • Safra kesesi hst Sırt ve sağ skapula • Diafragma iritasyonu Omuza • Üreter ve gonadal hst. Kasığa • Pankreas,sakrum,retroperitoneum hst. Sırta • GÖR,PÜ,hiyatal herni Göğüse

19. Eşlik eden semptomlar • Kusma:İYE,gastroenteriter,barsak obst.,apandisit • Kanlı ishal: İBH,divertikülit,invaziv gastroenterit • Dizüri+poliüri:İYE,pelvik apandisit,divertikülit,salpenjit • Öksürük: Pnomoni, tonsillit • Kilo kaybı: Tm.,İBH,iskemik barsak hast. • Hematüri: ürolitiyazis,HÜS,Henoch-Schönlein p… • Alt GİS kanaması: Meckel D.,invajinasyon,tm. • Etkileyen faktörler Öne eğilmekle azalan,yemekle artan ağrı Pankreatit Yemekle ve/veya antiasitlerle azalan ağrı PÜ

20. FİZİK MUAYENE • Genel görünüm • Vital bulgular (TA,nabız,ateş,KTA..) • Abdominal muayene • Rektal muayene (kitle,hassasiyet,kanama,prostat) • Pelvik,jinekolojik muayene • Tam bir FM (özellikle KVS ve respiratuar s.)

21. Abdominal Muayene • İnspeksiyon: distansiyon,peristeltizim,travma izi,renk değişikliği,skar,venlerde dilatasyon.. Ameliyat skarı Distansiyon Barsak obstruksiyonu (ileus) Peristaltizm Gullen b. (umlikusta ekimoz) -Pankreatit Grey-Turner b.(yanlarda ekimoz) -Travma Caput meduza(umlikus çevresi dilate venler) KC hst.

22. Oskültasyon: hipo/hiper/normoaktif barsak sesleri.. Hipoaktiv BS: Peritonit Hiperakut BS: Gastroenterit Tiz ve mekanik BS: İleus • Palpasyon : kitle,organ büyüklüğü,hassasiyet,rijidite rebaund,istemsiz defans… Epigastriumda pulsatil kitle: Aort anevrizması Sağ hipokonriyum hassasiyeti+kitle: Akut kolesistit Rijidite,defans,rebaund: Akut batın

23. Perküsyon: Değişen matite ve sıvı dalgası: Asit Traube kapalılığı: Splenomegali KVAH :Piyelonefrit,nefrolitiyazis

24. İnce barsak obstuksiyonu

26. LABORATUVAR • Semptom ve klinik bulgulara göre seçilmeli • Tetkilere TKS ve idrar analizi ile başlanılabilir • TKS (lökositoz,trmbositopeni,anemi..) Lokositoz: Apandisit(%75),A.pankreatit, kolesistit,piyelonefrit,gastroenterit… Anemi: Talasemi, OHA,akut/kronik kan kaybı Trombositopeni: HÜS

27. TİT (bakteriürü,piyüri,hematüri,glikozüri, proteinüri,ketonüri,idrar rengi,pnömaturi) Bakteriüri Piyüri İYE , ürolitiyazis Hematüri Hematüri+proteinüri Henoch-Schönlein P. Glikozüri Diyebet , sepsis Ketonüri Diyabetik ketoasidoz, uzun süren açlık Pnomatüri Fistül Şarap rengi idrar Porfiri

28. Gaitada gizli kan:üst GİS kanaması • Gaitada kan :İBH,tm,intusepsiyon,MAO.. • Biyokimyasal tetkikler (İSE,BUN,kreatinin,KŞ, KCFT,amilaz,AKG,CK-MB) • β HCG Amilaz yüksekliği: pankreatit,perfore PÜ,barsak nekrozu,rüptüre ektopik gebelik,rüptüre safra kesesi ampiyemi,rüptüre aort anevrizması,tükrük bezi hst…

29. Pankreatitden şüphe edildiğinde: AMİLAZ KRAETİNİN KLİRENS ORANI İdrar amilazı x Serum kreatini Serum amilazı x İdrar kreatini X 100 • Sonuç > %5 ise PANKREATİT • Amilaz,akut pankreatitte üst sınırın 5 katı olabilir

30. GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMERİ • Ayakta/yatarak/sol yan dekubit abdominal grafi Hava-sıvı seviyesi Sentinal loop İntestinal obstruksiyon Gazsıs karın TEK BAŞINA GRADYOGRAFİ %50-60 OBSTRUKSİYON TANISINI KOYDURUR Diafram altı serbest hava Perforasyon Kalsifikasyon Kr.Pankreatit,Aort anevrizması Soğan zarı görünümüİnvajinasuon Radyoopak taş : Üriner s. veya safra kesesi taşı • Ayakta/yatarak/sol yan dekubit abdominal grafi Hava-sıvı seviyesi Sentinal loop İntestinal obstruksiyon Gazsıs karın TEK BAŞINA GRADYOGRAFİ %50-60 OBSTRUKSİYON TANISINI KOYDURUR Diafram altı serbest hava Perforasyon Kalsifikasyon Kr.Pankreatit,Aort anevrizması Soğan zarı görünümüİnvajinasuon Radyoopak taş : Üriner s. veya safra kesesi taşı • Ayakta/yatarak/sol yan dekubit abdominal grafi Hava-sıvı seviyesi Sentinal loop İntestinal obstruksiyon Gazsıs karın TEK BAŞINA GRADYOGRAFİ %50-60 OBSTRUKSİYON TANISINI KOYDURUR Diafram altı serbest hava Perforasyon Kalsifikasyon Kr.Pankreatit,Aort anevrizması Soğan zarı görünümüİnvajinasuon Radyoopak taş : Üriner s. veya safra kesesi taşı

31. Sigmoid volvulus Barsak obstrüksiyonu

32. İleus

33. Diafragma altı serbest hava

34. PA Akciğer Gr • Batın ve/veya Renal USG • Endoskopik görüntüleme • CT • Kolesistografi • EKG

35. CERRAHİ KONSÜLTASYON ENDİKASYONLARI • Şiddetli ya da artan karın ağrısı ve giderek kötüleşme • Safralı yada fekalitli kusma • İstemsiz abdominal defans/rijidite • Rebaund • Yaygın timpanili belirgin abdominal distansiyon • Akut sıvı yada kan kaybı bulguları • Ciddi karın travması • Ağrının cerrahi sebeplerinden şüphelenilmesi • Etiyolojisi belli olmayan karın ağrısı

36. KARIN AĞRILI HASTANIN YÖNETİMİ • Tedavi altta yatan hastalığa yönelik olmalıdır. • Çoğu hastada tanıda anahtar, geniş süre boyunca aynı hekim tarafından fizik muayenenin tekrar edilmesidir. • Geleneksel olarak karın ağrısında analjeziklerin kullanımından kaçınılır. • Bunun yanında pek çok prospektif çalışmada orta doz narkotik analjeziklerin akılcı kullanımı periton bulgularını gizlemeden, hastanın daha iyi koopere olduğunu, FM yi de daha güvenilir kıldığını göstermiştir.

37. Öykü/FM Resusitasyon td. Başlanır (IV sıvı,NGS,O2..) + Peritonitle beraber şok? - Laboratuvar,Abd/ac gr.,EKG, Protokole göre antibiyotik td. verilir Araştırmalara devam/ilgili servise sevk - - Şoksuz peritonit? Cerrahi problem? + Acil cerrahi kons. + Acil cerrahi konsultasyon CT,USG,İVP… + Hastanede td. gerekir mi? - + sevk Cerrahi pol. Sevk? - Uygun td.,takip Veya ilgili pol.sevk

38. KAYNAKLAR • www.jaapa.com/articles/ Evaluating acute abdominal pain in adults • http://parder.abi00.de/dersler/aab.html,NMS,Gastrointestinal Emergencies • http://www20.uludag.edu.tr/ • Semptoma Yönelik Tanı El Kitabı,H.Harold Friedman, Karın Ağrısı,S:168-175 • Texbook of Family Medicine,John W.Saultz,Chapter 18, Abdomimal pain :253-262 • http://www.turkcast.net/makale :Karın ağrısı ve karın ağrılı çocuğa yaklaşım http://hastaneciyiz.blogspot.com Sağlık Slayt Arşivi: