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Depresión—Una Causa principal de Discapacidad en todo el Mundo DALYs—2000 y 2020

La depresión como enfermedad sistémica : Duloxetina como paradigma terapéutico Jorge Luis Rovner 2006. Depresión—Una Causa principal de Discapacidad en todo el Mundo DALYs—2000 y 2020. Rango 2000 1 2020 (Estimado) 2

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Depresión—Una Causa principal de Discapacidad en todo el Mundo DALYs—2000 y 2020

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  1. La depresióncomoenfermedadsistémica:DuloxetinacomoparadigmaterapéuticoJorge Luis Rovner2006

  2. Depresión—Una Causa principal de Discapacidad en todo el Mundo DALYs—2000 y 2020 Rango 20001 2020 (Estimado)2 1 Infecciones respiratorias bajas Enfer. Isquémica cardíaca 2 Condiciones Perinatales Depresión Mayor Unipolar 3 HIV/SIDA Accidentes de tránsito 4 Depresión mayor unipolar Enfer. Cerebrovascular 5 Enfermedades Diarreicas Enfer. Pulmonar obstructiva crónica 1.World Health Report 2001. Mental Health: New Understanding, New Hope. Geneva, World Health Organization, 2001.2. Murray CJL, Lopez AD, eds. The Global Burden of Disease. Boston: Harvard University Press; 1996. DALYs=discapacidad-adjustada por años de vida.

  3. HIPÓTESIS AMINÉRGICA DE LA DEPRESIÓN “ Los trastornos del ánimo son causados por una deficiencia en los niveles de serotonina o noradrenalina en los sitios receptores a dichas aminas que median sus acciones y efectos”

  4. 5-HT Transportador de recaptación(Bloqueado) ISRS 5-HT NATransp. de recaptación NA Representación Teórica ISRS aumentan el nivel de 5-HT en la hendidura sináptica 4

  5. 5-HT Transportador de recaptura(Bloqueado) Dual NATransp. de recaptura (bloqueado) NA NA Transportador de recaptura Representación teórica Inhibidores duales aumentan ambos niveles de neurotransmisores en la hendidura sináptica

  6. HIPÓTESIS QUÍMICAS (MOLECULARES) DE LA DEPRESIÓN Estas hipótesis presumen que los estados depresivos del ánimo son producidos por cambios a largo término en la producción o actividad de moléculas en el cerebro y que los antidepresivos se contraponen a estos cambios moleculares (Nestler).

  7. Dr. Luis M. Zieher

  8. HIPÓTESIS DE REDES (NETWORK HYPOTHESIS) Esta nueva hipótesis propone que los problemas de comunicación intercelular dependientes de actividad deben subyacer a la depresión y que los antidepresivos actúan mejorando el procesamiento de la información en las redes neuronales afectadas

  9. Estas redes se desarrollan a través de interacciones con el entorno y la estructura neuronal (y sus neurotransmisores) son constantemente redefinidos por procesos de plasticidad sináptica dependiente de actividad para procesar y almacenar de manera óptima la información relevante.

  10. Los trastornos del SNC, incluyendo la depresión y la psicosis, deben representar disturbios en el procesamiento de las informaciones dependientes de actividad por parte del cerebro.

  11. La Depresión … • “ser incluída entre los trastornos de los circuitos frontoestriatales y de acciones dirigidas al objeto.Más aún, pacientes con enfermedades psiquiátricas como Esquizofrenia,desordenes obsesivos compulsivos,depresión y manía exhiben un espectro de desordenes de la acción dirigida al objeto, tales como apatía,agitación,comportamiento catatónico,conmpulsiones y comportamiento motor perseverativo.” F.Manes 2004

  12. Los 5 circuitos frontoestriatales

  13. Dr. Luis M. Zieher

  14. Los patrones actuales de tratamiento:La Depresión está aún... • Subdiagnósticada • Menos del 50 % de los pacientes con Depresión Mayor son explicitamente reconocidos cuando están deprimidos1 • Inadecuadamente tratada • Solamente la mitad de los pacientes deprimidos reciben alguna forma de tratamiento para su enfermedad2 • Solamente una cuarta parte de los pacientes recibe un tratamiento adecuado en dosis y duración 3 1. AHCPR Guidelines. Depression in Primary Care. Vol 1. US Department of Health and Human Services. 1993. 2. Lepine C, et al. Int Clin Psychopharmacol. 1997;12:19-29. 3. Katon W, et al. Med Care. 1992;39(1):67-76.

  15. Demografía por Género1 0.0140 Femenino 0.0120 Masculino 0.0100 0.0080 0.0060 0.0040 0.0020 0.0000 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 Categoría por Edad 1. Kessler RC, et al. J Affective Disord. 1993;29:85-96.

  16. Ánimo Deprimido Depresión: Síntomas Pensamientos Cambios Suicidas Falta de energía en el Sueño Dificultad Culpa y para Depresión Minusvalía Concentrarse Cambios en el Peso Fatiga Falta de interés APA, 1994, DSM-IV.

  17. Síntomas Físicos Un Componente reconocido de la Depresión Características asociadas a episodios de depresión mayor “… preocupación excesiva acerca de salud física, y quejas de dolor (ej, dolores de cabeza o articulaciones, abdominales, u otros dolores).” De DSM-IV-TR, APA, 2000, p. 352.

  18. Sínptomas FísicosComunes en Pacientes Psiquiátricos Síntoma Psiquiátrico Saludable Cansancio, falta de energía 85% 40% Jaquecas,dolores de cabeza 64% 48% Mareos o desmayos 60% 14% Debilidad en Partes del cuerpo 57% 23% Dolores Musculares, reumatismo 53% 27% Dolores estomacales 51% 20% Dolores de pecho 46% 14% Adapted from Kellner R and Sheffield BF. Am J Psychiatry. 1973;130:102-105.

  19. WHO Consenso J. Affective Disorders, 1989 • 6 meses de terapia a partir de la resolución de los síntomas del • episodio agudo • Suecia Information från Läkemedelsverket Årgång 6, Nr 5, Dec 1995. • Al menos 4-9 meses de terapia a partir de la resolución de los síntomas • Reino Unido Brit. Med. Journal, 1992 • 4 a 6 meses de terapia a partir de la resolución de los síntomas • Bélgica • Al menos 4-9 meses de terapia a partir del comienzo de la mejoría sintomática. Commission De Transparence, Antidepresseurs, May 1994 Tratamiento de mantenimiento:consensos de expertos

  20. Recuperación Remisión Recurrencia No Depresión Recaída X X Recaída X Síntomas Respuesta Severidad Síndrome Aguda Continuación Mantenimiento Fases de Tratamiento Tiempo Depresión: Metas del Tratamiento Con permiso de Kupfer, 1991 WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders

  21. Prevalencia de las tasas de Depresión en desordenes clínicos crónicos Adaptada de: WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders. Gavard JA, et al. Diabetes Care. 1993;16(8):1167-1178.

  22. Por Qué Una Fase de Mantenimiento? AÑOS minutos a horas semanas horas a días

  23. Serotonina y Noradrenalina en Depresión Sistema Límbico Corteza Prefrontal Locus Coeruleus (fuente NA) Núcleo del Rafe (fuente 5-HT ) Kaplan and Sadock, eds. Comprehensive Textbook of Psychiatry 6th ed.Baltimore: Williams & Wilkins; 1995; p 27-28.

  24. NA 5-HT Sístema Límbico Corteza Prefrontal Núcleos Del Rafe Locus Ceruleus Proyección Descendente NA Proyección Descendente 5-HT Proyección Teórica 5-HT y NA:El rol de ambos en cerebro y médula espinal Stahl SM. J Clin Psychiatry. 2002;63:382-383.

  25. Señal dolorosa ascendente Vía descendente modulatoria del dolor Emocional Sensorial Corteza Frontal Hipotalamo Lobulo Temporal 5-HT 5-HT NA NA Señal dolorosa Representación teórica El rol de 5-HT y NA en percepción dolorosa

  26. Descending Pathway Vía Descendente Vía Ascendente Representación teórica La historia del camino de neurotransmisión:No todo está en la cabeza • La disregulación de 5-HT y NA en el Cerebro está fuertemente asociada con Depresión. • El cerebro puede percibir una señal dolorosa amplificada debido al desbalance 5-HT y NA en columna. • Esto puede explicar porque los síntomas físicos son a menudo las principales quejas de pacientes deprimidos en la consulta general. Adapted from: Stahl SM. J Clin Psychiatry. 2002;63(5):382-383. Blier P, Abbott FV. J Psychiatry Neurosci. 2001;26(1):37-43. Verma S, Gallagher RM. Int Rev Psychiatry. 2000;12:103-114.

  27. Señal dolor 5-HT Señal dolor NA NA 5-HT Depresión: Actividad alterada en las vías descendentes 5-HT y NA 32 Representación teórica

  28. 5-HT y NA:Sus roles en los síntomas emocionales y físicos Tanto 5-HT como NA median un amplio espectro de síntomas depresivos Basados en perfiles superpuestos y distinguibles Los agentes de doble acción pueden proveer efectos sobre múltiples síntomas emocionales y físicos asociados a la Depresión

  29. Serotonina y Noradrenalina: Efecto en Síntomas Depresivos Serotonina Noradrenalina Ansiedad Irritabilidad Vigilancia Impulsividad dolor Sexo Apetito Agresión Función Cognitiva Humor Emoción Motivación Los agentes de acción dual pueden brindar el más amplio espectro de efectos terapeúticos en un rango pleno de síntomas emocionales y físicos de depresión Delgado, unpublished.

  30. Redefiniendo Eficacia Remisión, No solo Respuesta1 Respuesta alTratamiento • 50% de redución de síntomas basado en Escala HAMD-17 puntos Remisión • Reducción en la Escala HAMD-17 puntos a ≤7 puntos sin tomar en cuenta el puntaje basal2 • menor riesgo de recaída3 • Mejora de funcionamiento físico y social4 1. Ballenger. J Clin Psychiatry. 1999;60(suppl 22):29-34; Nierenberg et al. J Clin Psychiatry. 1999;60(suppl 22):7-11. 2. Fawcett et al. J. Clin Psychiatry. 1997;58 (suppl 6):32-38. 3. Paykel et al. Psychol Med. 1995;25:1171-1180. 4. Doraiswamy et al. Am J Geriatr Psychiatry. 2001;9:4:423-428.

  31. Remisión : menor riesgo de Recaída 76% Tasa de recaída (%) 25% Síntomas Residuales Remisión Paykel et al. Psychol Med. 1995;25:1171-1180.

  32. Remisión: Mejora del Funcionamiento físico y social † * SF-36puntajepromedio *p<0.001.†p<0.09.Doraiswamy et al. Am J Geriatr Psychiatry. 2001;9:4:423-428.

  33. La remisión sintomática en Depresión también depende de la reducción de los síntomas físicos dolorosos

  34. p=.055 Duloxetina 60 mg una vez al día vs. Placebo en DDM :Dolor Global Semanas 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 2 2 0 0 Duloxetine Duloxetina 60 mg QD 60 mg QD - - 2 2 Escala Visual Análoga para dolor global (n=120) (n=120) Media de Cambio desde Basal (mm) - - 4 4 Placebo Placebo (n=113) (n=113) Mejoría - - 6 6 - - 8 8 *p<.05 *p<.05 * * * * p=.055 - - 10 10 MMRM MMRM * * * * - - 12 12 Detke MJ, et al. J Clin Psychiatry. 2002;63:308-315.

  35. * *p<.05 ** **p<.001 ** * ** ** MMRM Duloxetina 60 mg una vez al día vs. Placebo en DDM:Dolor de espaldas Semanas 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 0 0 - - 2 2 Duloxetine Duloxetina 60 mg QD 60 mg QD - - 4 4 Media de Cambio desde basal (mm) (n=120) (n=120) - - 6 6 Placebo Placebo Mejoría VAS para Dolor de Espaldas (n=114) (n=114) - - 8 8 * - - 10 10 *p<.05 ** - - 12 12 **p<.001 ** * ** ** MMRM - - 14 14 Detke MJ, et al. J Clin Psychiatry. 2002;63:308-315.

  36. Dolor Global Dolor Espaldas Dolor Hombros Dolor al despertar Interferencia con la vida diaria Cefalea 0 -10 Duloxetina 60 mg QD -20 (n=120) Mejoría Camio en VAS (%) Placebo * -30 * (n=113) * *p<.05 **p<.001 Main Effect -40 * ** -50 VAS para severidad del dolor e interferencia a 9 semanas Duloxetina 60 mg vs. Placebo en DDM: Visual Analog Scale (VAS):Principal efecto del tratamiento Nemeroff CB, et al. Psychopharm Bull. 2002;36:106-132.

  37. Dolor Global Interferencia Vida diaria * ** * * ** Duloxetina 60 mg Una vez al día vs. Placebo en Depresión Mayor.Datos conjuntos:Visual Analog Scale (VAS) Principal Efecto de tratamiento Dolor de Espaldas Dolor de Hombros Dolor al despertar Cefalea 0 0 - - 10 10 Duloxetine Duloxetina 60 mg QD 60 mg QD - - 20 20 (n=240) (n=240) * Cambio en VAS (%) Mejoría Placebo Placebo - - 30 30 ** (n=246) (n=246) * * *p<.05 *p<.05 - - 40 40 **p<.001 **p<.001 ** Principal efecto Main Effect - - 50 50 VAS Severidad e interferencia a 9 semanas Fava M, et al. Presented at the 156th Annual Meeting of the APA; San Francisco, CA; May 17-22, 2003.

  38. Síntomas Físicos Dolorosos en DepresiónDeberían Alertar al Clínico para Considerar el Diagnóstico Valor Positivo predictivo para depresión(%) Quejas musculoesqueléticasinespecíficas Dolor de espalda Gerber PD et al. J Gen Intern Med. 1992;7:170-173.

  39. Cymbalta: Eficacia en el tratamiento de la Depresión

  40. Cymbalta: Estudios de corto plazo vs placebo

  41. Cymbalta 60 mg vs. Placebo en Depresión Mayor Probabilidad estimada de Respuesta En semana 9 80 80 70 70 Duloxetina Duloxetine * 60 mg QD 60 mg QD 60 60 (n=121) (n=121) 62% 62% 50 50 Porcentaje de pacientes 40 40 Placebo Placebo (n=115) (n=115) 30 30 29% 29% *p<.001 20 20 MMRM 10 10 0 0 Total . Respuesta se define como > 50% disminuido desde basal en HAMD 17 Detke MJ, et al. J Clin Psychiatry. 2002;63:308-315.

  42. Duloxetina 60 mg vs. Placebo en Depresión Mayor Probabilidad estimada de remisión En semana 9 60 60 Duloxetina Duloxetine 60 mg QD 60 mg QD 50 50 * (n=121) (n=121) 40 40 44% 44% Placebo Placebo Porcentaje de pacientes (n=115) (n=115) 30 30 20 20 *p<.001 16% 16% 10 10 MMRM 0 0 </- 7 Remisión definida como HAMD total de 17 Detke MJ, et al. J Clin Psychiatry. 2002;63:308-315.

  43. Semanas 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 - 2 Duloxetina - 4 60 mg QD Punt.Total) (n=121) Media de Cambio desde Basal - 6 * Placebo 17 (n=115) - 8 * (HAMD * - 10 *p<.001 * MMRM * - 12 Cymbalta 60 mg vs. Placebo en Depresión Mayor: HAMD17 Total 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 0 0 - - 2 2 - - 4 4 60 mg QD 60 mg QD (n=121) (n=121) - - 6 6 Mejoría * Placebo Placebo ) ) 17 17 (n=115) (n=115) - - 8 8 * (HAMD (HAMD * - - 10 10 *p<.001 * MMRM * - - 12 12 Detke MJ, et al. J Clin Psychiatry. 2002;63:308-315.

  44. Semanas 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 4.0 3.5 Duloxetine 60 mg QD (n=119) 3.0 Placebo (n=114) - Media Cambio PGI 2.5 *p=.003 **p<.001 2.0 MMRM Duloxetina 60 mg vs. Placebo en Depresión Mayor PGI-Mejoría 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 4.0 4.0 3.5 3.5 Duloxetina 60 mg QD 60 mg QD (n=119) (n=119) Mejoría 3.0 3.0 Placebo Placebo ** ** * * (n=114) (n=114) - - ** ** ** ** 2.5 2.5 *p=.003 ** ** **p<.001 2.0 2.0 MMRM Data on file, Lilly Research Laboratories.

  45. Semanas 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0.0 Humor Depresivo) - 0.5 Duloxetina 60 mg QD * Media de Cambio desde Basal (n=121) - - 1.0 Placebo ** Item 1 (n=115) ** - 1.5 ** 17 *p=.014 ** ** **p<.001 (HAMD - 2.0 MMRM Cymbalta 60 mg vs. Placebo en Depresión Mayor: HAMD17 Item 1 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 0.0 0.0 - - 0.5 0.5 60 mg QD 60 mg QD * (n=121) (n=121) - - - - 1.0 1.0 Mejoría Placebo Placebo ** Item 1 Item 1 (n=115) (n=115) ** - - 1.5 1.5 ** 17 17 *p=.014 ** ** **p<.001 (HAMD (HAMD - - 2.0 2.0 MMRM Data on file, Lilly Research Laboratories.

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