Le maintien à domicile La filière gériatrique et les réseaux de coordination gérontologique

1. Le maintien à domicileLa filière gériatrique et les réseaux de coordination gérontologique Dr Marie-Yvonne George Médecin gériatre Maison Hospitalière Saint Charles Nancy

2. Filière gériatrique hospitalière Consultations Hôpital de jour Service de court séjour Équipe mobile de gériatrie HAD S.S.R. U.S.L.D Soins palliatifs Unité de soins Alzheimer Domicile Soutien à domicile Médecin généraliste SSIAD Aides à domiciles ... EHPAD Accueil de jour Hébergement temporaire Les objectifs : assurer sur un territoire une prise en charge globale médico-psycho-sociale, graduée, en réponse aux besoins de proximité, avec recours possible à un plateau technique

3. Une prise en charge graduée / différents modes de vieillissement Vieillissement Vieillissement Vieillissement réussi usuel pathologique Fragilité Grande dépendance 12 à 33% 45 à75% 10 à 20% 5% IADL

4. Maintien à domicile et mise en place des aides • Un processus différé le plus longtemps possible. • Premier recours : entraide familiale et de voisinage • Appel aux professionnels de l’aide et des soins.

5. Fréquence des demandes dans l’urgence en situation de crise • Urgence médicale • Crise psychologique • Crise sociale Addition ou intrication des problèmes

6. Le 1 +2 + 3 de JP Bouchon • Effet du vieillissement • Maladies chroniques • Maladie aiguë 1 2 3

7. Adaptation des réponses • Anticipation • Aides graduées et coordonnées : réseau • Appui du secteur sanitaire : filière gériatrique

8. Le maintien à domicile repose sur les aidants naturels 71 % des personnes âgées aidées le sont au moins par un membre de leur entourage. Aux niveaux de dépendance modérée, le temps d’aide informelle représente 2 à 3 fois le temps d’aide professionnelle. • travail physique autour des soins de base. • lourd fardeau psychologique. • rôle essentiel et primordial dans notre système de santé.

9. Maintien à domicileLes aides professionnelles • Professionnels libéraux • Médecin généraliste • IDE • Kiné • Pharmacien … • Structures de répit • Accueil de jour • Accueil de nuit • Hébergement temporaire • Aides et services à domicile • Soins à domicile • Auxiliaires de vie • Services • Place des nouvelle technologies • Filière sanitaire • Consultations • Hôpitaux de jour • SAU • Services hospitaliers de court séjour et de soins de suite.

10. Filière de soins gériatriques à l’hôpital • Textes de référence : • Plan Solidarité Grand Age 2007-2012 • Circulaire DHOS/O2/DGS/SD5D/2002/157 du 18 mars 2002 relative à l’amélioration de la filière de soins gériatriques • CIRCULAIRE N°DHOS/O2/2007/117 du 28 mars 2007 relative à la filière de soins gériatriques

11. Objectifs • Organiser la prise en charge globale et graduée • Répondre aux besoins de proximité mais aussi aux besoins de recours (accès au plateau technique)

12. Pourquoi une organisation en filière hospitalière • Polypathologies • Polymédications • Des besoins de santé évolutifs • Pas toujours prévisibles Nécessitant des parcours de santé différenciés

13. Mission de la filière de soins • Couvrir l’intégralité des parcours possibles • Avec à chaque étape les mêmes enjeux • Évaluation gérontologique • Prévention et gestion des crises aiguës • Réinsertion • Orientation rapide, adaptée aux besoins • Au sein de la filière ou vers un service de spécialité non gériatrique.

14. Et donc à l’hôpital… • Des prises en charge spécifiques en gériatrie en hospitalisations programmées ou non programmées. • Un avis gériatrique quel que soit le service et si possible préalable en cas d’hospitalisation programmée. • Accès réfléchi et rapide aux plateaux techniques • Accompagnement de la sortie d’hospitalisation

15. Mais aussi hors de l’hôpital : rôle de « ressources » de la filière gériatrique locale. • Pour les acteurs de ville • Pour le secteur médicosocial et social. Diffusion de la culture gériatrique au sein et en dehors de l’établissement de santé. Mission d’éducation thérapeutique et de prévention

16. Dans une dimension territoriale : le projet médical de territoire • En fédérant les maillons de l’activité gériatrique (niveaux des soins, fluidité du parcours) • Par des conventions de coopération • Basée sur le juste niveau de prise en charge • Rôle essentiel du médecin traitant • Rôle du premier niveau d’hospitalisation (hôpitaux locaux) • Coordination des professionnels au travers des réseaux

17. Partenariat et articulations avec • Les médecins traitants en amont et en aval • L’hospitalisation à domicile • relais à l’hospitalisation à temps plein • à domicile ou en établissement d’hébergement • Les structures psychiatriques • Équipes mobiles sectorielles ou intersectorielles • Unités de gérontopsychiatrie • Les équipes de soins palliatifs • Les acteurs médicosociaux (EHPAD) • Conventions dans le cadre des plans bleus • Modalités d’admission, de retour, • Partage des informations, partenariats • Les structures de coordination (SSIAD, CLIC, réseaux).

18. Filière gériatrique hospitalière Réseau Ville DOMICILE Consultations gérontopsychologiques et Hôpital de jour Soutien à domicile Médecins généralistes Intervenants libéraux SSIAD Aides à domiciles, PAIS/CLIC Réseau gérontologique Service de court séjour SSR EHPAD USLD

19. Filière gériatrique hospitalière Réseau Hôpital CHU Consultations gérontopsychologiques et hôpital de jour SAU Services de Médecine interne Service de court séjour Autres services SSR CAV USLD Cliniques

20. Les acteurs de la filièreService de court séjour gériatrique • Patients gériatriques • Aggravations de pathologies chroniques invalidantes +/- maladies neuro-dégénératives ou survenue d’une affection aiguë surajoutée. • hospitalisation « porte », • investigations et équilibration des traitements, • orientation du patient

21. Les acteurs de la filièreEquipe mobile de gériatrie • Équipes transversales assistant les services de soin non gériatriques dans la prise en charge et l’orientation des patients âgés. • Interventions aux urgences ++ • Pour la sortie collaboration avec CLIC et Réseaux de santé.

22. Les acteurs de la filièreUnité de consultationset hospitalisation de jour gériatrique • A l’interface entre la médecine de ville et la médecine hospitalière • Centre de prévention, de diagnostic et d’évaluation du patient âgé. • Comprend consultations gérontologiques et consultations mémoire • Evaluation et suivi du patient. • Bilans et traitements sans hospitalisation complète • Soins lourds (pansements, transfusions…) • Conseil et aide au maintien à domicile en partenariat avec le réseau gérontologique.

23. Les acteurs de la filièreSoins de Suite et de RéadaptationS.S.R (anciens Moyens Séjours) • Suivi médical et réadaptation après un épisode aigu et en situation de perte d'autonomie • Rééducation • Evaluation gérontologique • Préparation du retour à domicile, éducation thérapeutique et soutien des aidants • Polypathologies graves instables • Soins palliatifs

24. Les acteurs de la filièreSoins de longue durée : U.S.L.D redéfinis • Accueil des patients n'ayant plus leur autonomie de vie et dont l'état nécessite une surveillance médicale continue (handicap physique et/ou psychique) • D'après l'article 46 de la loi n° 2005-1579 du 19 décembre 2005 de financement de la sécurité sociale pour 2006 : "les USLD accueillent et soignent des personnes présentant une pathologie organique chronique ou une poly-pathologie soit active au long cours, soit susceptible d'épisodes répétés de décompensation, et pouvant entraîner une perte d'autonomie durable. Ces situations cliniques requièrent un suivi médical rapproché, des actes médicaux itératifs, une permanence infirmière continue et l'accès à un plateau technique minimum".

25. Normes indicatives Court séjour gériatrique • Au moins 25 séjours pour 1000 habitants de 75 ans et plus. • Au minimum 20 lits • 2 ETP gériatres • 12 ETP IDE et AS • psychologue, ergothérapeute, kinésithérapeute, diététicien et assistant social • Permanence médicale, infirmière et aide soignante 24/24 • Personnel formé spécifiquement à la prise en charge des patients gériatriques.

26. Normes indicatives Equipe mobile de gériatrie • Composition : • médecin gériatre TP • Infirmier TP • assistante sociale TP • temps de psychologue, d’ergothérapeute, de diététicien et de secrétaire. • Effectif est à moduler en fonction de la taille de l’établissement.

27. Normes indicatives Hôpital de jour • 120 journées d’hospitalisation de jour pour 1000 habitants de 75 ans et plus. • 5 places minimum pour l’hôpital de jour • Une équipe pluridisciplinaire composée au minimum de : • médecin gériatre TP • Infirmiers 1.5 TP • aide soignant 0.5 TP • du temps de psychologue, diététicien, podologue, assistant social et secrétaire.

28. Normes indicatives Consultations • Les consultations sont assurées par les médecins de la filière de soins gériatriques. • Les consultations mémoire respectent le cahier des charges annexé à la circulaire du 30 mars 2005 relative à l’application du Plan Alzheimer et maladies apparentées 2004-2007. • L’équipe pluridisciplinaire doit être formée spécifiquement aux techniques d’évaluation gériatrique et à la prise en charge des patients gériatriques

29. Normes indicatives SSR gériatrique • 1000 à 2600 journées d’hospitalisation de SSR gériatriques pour 1000 habitants de 75 ans et plus sur le territoire d’implantation de la filière de soins gériatriques, • Des unités d’au moins 20 lits • Une équipe pluri disciplinaire • Médecin gériatre, TP • Infirmiers 8 TP • Aide soignants 12 TP • du temps de kinésithérapeute, d’ergothérapeute, d’orthophoniste, de podologue, de psychologue, de diététicien et d’assistant social. • Présence infirmière et aide soignante est assurée 24h sur 24. Une permanence médicale sous forme de garde médicale ou astreinte • Equipe pluri disciplinaire doit être formée spécifiquement à la prise en charge des patients gériatriques.

30. Filières Gériatriques en Meurthe et Moselle

31. Filière Gériatrique Bassin de santé de Nancy

32. CODERPAnovembre 2007 Merci de votre attention