NUTRITION ENTERALE A DOMICILE chez les personnes âgées

1. NUTRITION ENTERALE A DOMICILEchez les personnes âgées Dr A. Raynaud -Simon Hôpital Xavier Bichat - Claude Bernard, Paris

2. Prévalence de la dénutrition chez les personnes âgées • A domicile : 4 - 10 % • En institution : 15 - 38 % • A l’hôpital : 30 - 70 %

3. “ Stratégie de prise en charge en matière de dénutrition protéino énergétique chez le sujet âgé”

4. Stratégie de prise en charge nutritionnelle Statut nutritionnel Apports alimentaires spontanés

5. Indications de la NE • Alimentation orale impossible ou insuffisante pour couvrir les besoins nutritionnels • apports • Anorexie • Obstacle, dysphagie, troubles de la déglutition • Maldigestion ou malabsorption intestinale • besoins • Agression chronique (maladie inflammatoire, infectieuses, néoplasique…)

6. NEAD Indications Hébuterne X, Clin Nutr 2003

7. Indications de la NE • La NE doit toujours être préférée à la nutrition parentérale quand le tube digestif est fonctionnel

8. Contre indications de la NE • Tube digestif non fonctionnel ou inaccessible • Obstruction digestive • Diarrhée sévère • Hémorragie digestive active • Refus du patient

9. Mode d’administration • Alimentation entérale Sonde naso gastrique Sonde nasojéjunale Gastrostomie

10. Sonde nasogastrique • Alimentation de courte ou moyenne durée • Silicone ou polyuréthane, 8 à 12 F • Éviter les grosses sondes en PVC • Réservée pour l’aspiration gastrique • Traumatismes oeso-gastriques • Entraînent des auto-extubation • Contrôle radiologique • Fixation de la sonde • Marque indélébile

11. Gastrostomie percutanée endoscopique • Alimentation : durée prévisible > à 1 mois • Antibioprophylaxie : infection du site de la GPE • Contrôle radiologique : pneumopéritoine NORMAL en l’absence de syndrome péritonéal

12. Contre-indications de la GPE • CI absolues • Sténoses serrées du pharynx ou de l’oesophage • Troubles de la coagulation • Ascite abondante • Néo gastrique • Absence de transillumination • CI relatives • Gastropathie d’HTP • Ulcère gastrique • Kc œsophage opérable (tubulisation de l’estomac)

13. Complications de la NE • Pneumopathie d’inhalation (grave+++) • Diarrhée (débit trop rapide, produit hyperosmolaire) • Rétention gastrique, vomissement • Pharyngite, otite, sinusite • Obstruction de la sonde

14. Complications majeures • Fréquence : 3% • Péritonite, fistule gastrocolique, hémorragie, nécrose pariétale • La majorité des complications sont favorisées par une traction excessive sur la sonde

15. Complications mineures • Fréquentes: 1,4 à 43 % selon les séries • infections péristomiales (3 à 30 %) +++ •  fréquence depuis l’antibioprophylaxie • Douleurs abdominales ou péri-stomiale • Fuite • Occlusion intestinale • Enfouissement de la collerette • Arrachement de la sonde

16. Quels apports nutritionnels ? • Alimentation complète +++ • Intérêt des mélanges ternaires polymériques livrés stérilement, et prêts à l’emploi+++ • Energie 30 à 40 kcal/kg/j • Protéines (1 à 1,5 g/kg/j) • Glucides (3 à 5 g/kg/jour ) • Lipides (0,5 à 1,5 g/kg/jour) • Eau (1,5 litre /jour) • Vitamines, oligoéléments, électrolytes • Eau • Fibres • A adapter en fonction de la réponse nutritionnelle

17. Différents mélanges disponibles • Mélanges polymériques • Hypoénergétiques (0,5 à 0,75 kcal/mL) • Normoénergétique normoprotéique (1 kcal/mL, 12 à 16 % Prot) • Hyperénergétique (> 1,25 kcal/mL) • Hyperprotidique > 17 % de protéines • Mélanges « pré-digérés » semi-élémentaires ou élémentaires • Formules spécifiques • Troubles du métabolisme glucidique • Insuffisance respiratoire • Immunonutrition • peptides, arginine, acides gras w3 et anti-oxydants

18. Indications des mélangessemi-élémentaires Intolérance des mélanges polymériques Capacités digestives altérées (exemple : gastrectomie, jejunostomie) Syndromes de malabsorption sévère (résection intestinale…) Les mélanges élémentaires ne sont pas mieux tolérés que les mélanges polymériques et n’ont pas de bénéfices nutritionnels supérieurs en cas de Maladie de Crohn Pancréatite

19. Techniques de nutrition entérale • Début • 500 ml/j d’un mélange isoénergétique • Débit 80 ml/heure (régulateur de débit) • Position assise ou semi-assise •  progressive des apports (à adapter en fonction de la tolérance) par paliers de 500 kcal/j, jusqu’aux apports souhaités • +/- Autorisation d’une prise alimentaire orale

20. Surveillance de la nutrition entérale • Vérification du bon positionnement de la sonde naso gastrique avant branchement • Asepsie des mains, tubulures stériles, vérification de l’intégrité de la poche de liquide nutritif • Bon fonctionnement et bon réglage du débit de la pompe • Rinçage de la sonde après la fin de la NE • Bonne tolérance du patient : pas de toux, pas de régurgitations ou de vomissement, pas de douleur, pas de trouble du transit • Vérifier que la quantité prescrite a été passée • Efficacité de la NE : poids corporel, activité physique, marqueurs biologiques améliorés

21. Nutrition entérale à domicile • Education du patient, débutée à l’hôpital, en vue d’une prise en charge par NE au long cours à domicile améliorant la qualité de vie • suivi régulier en consultation hospitalière par nutritionniste et diététiciennes • Prestataires de services médicaux assurant le soutien logistique, l’approvisionnement, et la surveillance de la NE

22. Ordonnances de NEAD • Nominative • Nutriments • Matériels • Administration • Horaires • Débit • Forfait • Avec régulateur de débit • Sans « « • Pied à sérum • Soins infirmiers

23. Nutrition entérale à domicile • Médecin traitant assure le suivi à domicile • Prestataires de service • Fourniture selon prescription médicale et livraison à domicile • Des mélanges nutritifs, consommables, accessoires, régulateurs de débit • Assistance téléphonique 24 h/24 et 7 j /7 • Récupération des déchets • Fourniture d’un livret de NEAD • Gestion du dossier administratif avec assurance maladie • Continuité des soins • Interface avec diététicienne coordinatrice ou infirmière libérale