Organizovana prevencija kardiovaskularnih bolesti (KVB)

1. Organizovana prevencijakardiovaskularnihbolesti (KVB) Prof. drMirjanaŠumarac-Dumanović

2. Fundamentalniprincipu primarnojprevencijikardiovaskularnihbolesti je identifikacijaosobasafaktorimarizikaimodifikacijaovihfaktorarizika

3. Primarnaisekundarnaprevencija KVB • Primordijalna prevencija • Prevencija nastanka faktora rizika • Primarnaprevencija • Preventivne mere u pacijenata bez dijagnoze KVB, alisafaktorimarizika • Sekundarna prevencija • preventivne mere u u pacijenatasa dijagnozom KVB • Diabetes mellitus = dijagnozi KVB

4. Preporukeza primarnuprevencijukardiovaskularnihbolestiProcenarizika • Skrining na rizične faktore raditi kod osoba bez KVB i dijabetesa • Cilj:Svi odrasli moraju poznati svoje rizične faktore i njihovo značenje • Ocenivanje faktora rizika kod odraslih počinje od 20 godine dalje. • Kod svake posete pitati o pušenju, ishrani, alkoholu i fizičkoj aktivnosti • Meriti TA, ITM, obim struka i puls (zbog otkrivanja atr. fibrilacije) kod svake posete ili barem na 2 godine • Meriti serumske lipide i glikemiju barem jednom u 5 godina, a kada postoje faktori rizika na 2 godine • Proveravati podatke iz porodične anamneze • Ocenjivanje apsolutnog rizika za KVB i dijabetesa • Cilj: Što manji rizik • Sve muškarci, stariji od 35 godina i žene starije od 45 godina moraju poznati svoj apsolutni rizik za KVB i tip 2 dijabetes • Kod tih osoba mora se odrediti 10-godišnji rizik smrti od KVB i tip 2 dijabetes na 5 godina, a češće ako se faktori menjaju (≥40 god starosti sa ≥2 faktora rizika)

8. Preporukeza primarnuprevencijukardiovaskularnihbolestiRizici-intervencija Pušenje Cilj: • Kompletan prekid. Bez izlaganja duvanskom dimu u okruženju Preporuke: • Pitati za status pušenja na svakom pregledu • Savetovati prekid pušenja jasnim, strogim i individualizovanim pristupom • Proceniti raspoloženje i spremnost da se prekine sa pušenjem. Pomoći savetima i napraviti plan za prekid • Oragnizovati follow-up, poslatina specijalne progame za odvikavanje sa/bez farmakoterapije • Razmatranje upotrebe nikotinske substitucione terapije (20-30% uspešnost). • Hitno izbegavanje izlaganju duvanskom dimu na poslu ili kod kuće

9. Preporukeza primarnuprevencijukardiovaskularnihbolestiRizici-intervencija Fizička aktivnost Cilj: • Najmanje 30 min umereno intenzivne fizičke aktivnosti većine ( poželjno svih) dana u nedelji Preporuke: • Ako su kardiovaskularni, respiratorni, metabolički, ortopedski ili neurološki poremećaji suspektni, ili akopacijent je srednjih godina ili stariji i sedentarnog načina života, potrebne konsultacijepre nego se započne intenzivniji program vežbanja • Umereno intenzivne aktivnosti (40% do 60% od maksimalnog kapaciteta) su jednake brzoj šetnji (15–20 min po km). • Umerenu aktivnost predstavlja brži hod od 3 km u pola sata. • Intenzivnija aktivnost donosi veću korist. Pacijenti, koji do sada nisu bili aktivni, počinju sa umerenom aktivnošću, a oni aktivni mogu povećati svoju aktivnost. • Dodatna korist se dobija intenzivnojom aktivnosti (>60% maksimalnog kapaciteta) za 20–40 min 3-5 dana /nedeljno. • Telesnu aktivnost uključiti u dnevni život: hodanje stepenicama ili silaženje s autobusa 1 ili 2 stanice pre cilja. • Korisne su i telesne vežbe (resistance training) 2 ili više puta nedjeljno.

11. Preporukeza primarnuprevencijukardiovaskularnihbolestiRizici-intervencija Dijetetski unos Cilj: • Zdrav način ishrane Preporuke: • Preporučiti voće i povrće barem 5 porcija dnevno. • Povećati unos hrane bogate vlaknastim tvarima (žitarice, mahunarke) • Smanjivanje unosa zasićenih masti na manje od 10% kalorija i holesterola na manje od 300 mg dnevno sa prelazom na nemasne mlečne proizvode, ribu, živinu, nemasno meso i orašaste plodove • Umesto svinjske masti i maslaca upotrebljavati ulje, naročito maslinovo ili repičino ulje, i margarin. • Uskladiti unos kalorija sa energetskim potrebama, da se održava ili smanji telesna težina. • Smanjiti unos soli pod 6 g na dan (2,4 natrija). • Ograničiti unos alkohola (< 2 pića/dan za muškarce, <1 piće/dan za žene) medju onima koji piju

12. BMI = kg/m2

13. Preporukeza primarnuprevencijukardiovaskularnihbolestiRizici-intervencija Telesna težina • Cilj: • Postići poželjnu težinu (indeks telesne mase 18.5–24.9 kg/m2). • Kod ITM ≥ 25 kg/m2 , cilj je postići obim struka ispod 102 cm kod muškarca i ispod 88 cm kod žena. • Preporuke: • Započeti realističan program mršavljenja sa smanjivanjem unosa kalorija i povećanjem potrošnje pomoću fizičke aktivnosti • Kod veoma gojaznih ljudi preporučuje se smanjivanje težine za 10% u prvoj godini • Preporučuje se psihološka potpora kao pomoć održavanju postignutog smanjenja težine

14. BMI = kg/m2

15. Preporukeza primarnuprevencijukardiovaskularnihbolestiRizici-intervencija Kontrola KP Cilj: • <120/80 mm Hg • <140/90 mm Hg; kod hipertoničara • <130/85 mm Hg ako postoji bubrežna ili srčana insuficiencija; ili <130/80 mm Hg ako je dijabetes prisutan Preporuke: • Promovisati modifikacije ka zdravom stilu života. Savetovati redukciju telesne težine; redukciju unosa soli, unos voća, povrća, i hrane sa malim procentom masnoća; umereni unos alkohola; • Fizičku aktivnost u osobasa KP of ≥130 mm Hg sistolnim ili80 mm Hg dijastolnim • Za osobe sa bubrežnom ili srčanom insuficijencijom, započeti terapiju ako je KP ≥130 mm Hg sistolni ili 85 mm Hg dijastolni (≥80 mm Hg dijastolni za pacijente sa dijabetesom). • Započeti medikamentnu terapiju kod onih sa KP ≥140/90 mm Hg ako tokom 6 do 12 meseci modifikacija životnog stila nije bila dovoljno efikasna, u zavisnoti od broja faktora rizika koji su prsutni. • Dodati lekove za kontrolu KP, individulani pristup je potreban u zavisnostiod karakteristika pacijenata (npr. starost, rasa, potreba za lekovima sa specifičnim prednostima)

18. Preporukeza primarnuprevencijukardiovaskularnihbolestiRizici-intervencija Tretman lipidnih poremećaja Primarni cilj: • LDL kolesterol <4,2 mmol/l, ako je prisutan samo jedan rizični faktor. • LDL kolesterol <3,4 mmol/l (opcija 2,6) kod 2 ili više rizičnih faktora i 10-godišnjeg rizika ispod 20%. • LDL kolesterol <2,6 mmol/l (opcija 1,8 kod veoma visokog rizika) kod 2 ili više rizičnih faktora i 10-godišnjeg rizika ≥20%. Sekundarni ciljevi (ako je LDL-C u ciljnom opsegu): • Ako su trigliceridi >2.3 mmol/L, onda koristiti non-HDL-C kao sekundarni cilj: • non-HDL-C< 4.9 mmol/L za ≤1 faktor rizika; non-HDL-C ≤ 4.1 mmol/L za ≥2 faktora rizika i • 10-to godišnji KV rizik ≤20%; non-HDL-C < 3.3 mmol/L za dijabetičare ili >2 faktora rizika i 10-to godišnji KV rizik ≥20% Drugi terapijski targeti: • trigliceridi >1.7 mmol/L; HDL-C < 1.03 mmol/L u muškaraca i <1.3 mmol/L u žena

19. Preporukeza primarnuprevencijukardiovaskularnihbolestiRizici-intervencija Tretman lipidnih poremećaja Preporuke: • Ako je LDL-C iznad ciljne vrednosti, započeti dodatne terapijskepromene životnog stila koje se sastoje od dijetetskih modifikacija: <7% kalorijaiz zasićenih masti, holesterol <200 mg/dan, i ako je dalje smanjivanje LDL-C potrebno, dijetetske opcije (biljne masti da ne prelaze 2 g/dan i/ili unos solubilnih vlakana [10–25 g/dan]), i dodatno potenciranje na redukciji telesne težine i fizičkoj aktivnosti • Ako je LDL-C iznad gornje granice, isključiti sekundarne uzroke ( funkcija jetre, TSH, urin) • Posle 12 nedelja terapijskih promena životnog stila, razmotriti medkamentno smanjivanje LDLa • Hipolipemici • 10-godišnji riziksmrtiod KVB od ≥5 nakarti SCORE, što je odprilikeekvivalentno ≥15% rizikaodkoronarnebolestiili 20% rizikaodsvih KVB preporučen je nivozamedikamentnuintervenciju. U zemljamagdjesuresursiograničeni, može se odabratiivećirizik. • Statinisuobičnolekprvogizbora (kontrolisatifunkcijujetre u početkuterapije, a ne višeodjednom, ako je prvi put normalna) • Ezetimibe, kojikočiintestinalnuapsorpcijukolesterola, može se dodatistatinuzavećiefekat. • Fibrati se dodajustatinu, kadasuukupnikolesterolitrigliceridi >5 mmol/l. • Smole (resins) kadabolesnik ne podnosistatineilifibrate.

20. Preporukeza primarnuprevencijukardiovaskularnihbolestiRizici-intervencija Tretman lipidnih poremećaja Preporuke: (nastavak) • Započeti s lekovima i preporučiti doze koje dovode do ciljnih LDL-C nivoa, obično statine ali i smole koje vezuju žučne kiseline ili niacin. Ako ciljni LDL-C nije postignut, razmotriti kombinoivanu terapiju (statin+resin,statin+niacin) • Ako je ciljni LDL-C dostignut, razmatrati nivoe triglicerida: ako su 1,7-2,5 mmol/L, lečiti terapijskim promenama životnog stila. Ako su od 2.5-5,7mmol/L, lečiti povećan non-HDL-C terapijskim promenama životnog stila, ako je nephodno, razmotriti veće doze statina ili dodati niacin ili fibrat. Ako su preko 5,7 mmol/L, lečiti fibratima ili niacinom da se redukuje rizik od pankreatitisa. • Ako je HDL-C <1,03 mmol/L u muškaraca i <1,3 mmol/L u žena, započeti intezivan tretman promene životnog stila • Za visoko rizične pacijente, razmotriti lekove koji povećavaju HDL-C (npr. niacin, fibrati, statini).

25. Detekcija rizika i prevencija tipa 2 dijabetesa Poseban pristup (gojaznost, IM, gestacijski dijabetes, hipertenzija, HLP, pretodno IFG / IGT) Upitnik procene rizika za tip 2 dijabetesa; zbir bodova: OGTT < 7 ≥ 15 7-14 Bez mera prevencije Savet o izmeni načina života Normoglikemija Dijabetes IFG IGT Terapija hiperglikemije i faktora rizika Intervencija Evaluacija Praćenje

26. Dijagnostički kriterijumi za diabetes mellitus FPG Hemoglobin A1C 2-HPG u OGTT Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus 6.5% 7.0 mmol/L 11.1 mmol/L Impaired Glucose Tolerance Prediabetes Prediabetes 5.6 mmol/L 6.0% 7.8 mmol/L Normal Normal Normal FPG=Fasting plasma glucose, PG=Plasma glucose, OGTT=Oral glucose tolerance test The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2001;24:S5-S20 American Diabetes Association. Diabetes Care 2010;33:S11-61

27. Preporukeza primarnuprevencijukardiovaskularnihbolestiRizici-intervencija Lečenje dijabetesa Ciljevi: • Normalna glikemija našte (<5,6 mmol/L) i skoro normalan HbA1c (<7%). Preporuke: • Započeti odgovarajuću hipoglikemijsku terapiju da se dostigne skoro normalna glikemija našte i HbA1c • Prvi korak je dijeta i vežabanje • Drugi korak su uobičajeni hipoglikemijskiji lekovi: sulfonilureja i/ilimetforminuz upotrebu i akarboze ithiazolidinediona • Treći korak je insulin • Lečiti druge faktore rizika agresivnije (npr. promena KPdo<130/80 mm Hg i LDL-C cilj do < 2,6 mmol/L, opciono 1,8mmol/l).

28. Preporukeza primarnuprevencijukardiovaskularnihbolestiRizici-intervencija Aspirin Cilj: • Nisko-dozni aspirin u osoba sa povećanim KV rizikom (posebno onih sa 10-to godišnim rizikom od KVB >10%). Preporuke: • Ne preporučivati aspirin u osoba sa intolerancijom aspirina • Nisko-dozni aspirin povećava rizik za gastrointestinalno krvarenje i hemoragijski moždani udar. • Doze od 75–160 mg/dan su efikasne slično kao i veće doze (posebno u onih sa10-to godišnjim rizikom za KVB >10%) • Dodatne indikacije: • Dijabetičari sa dodatnim faktorima rizika, starost >40 godina ili hipertenzija, porodična anamneza, pušenje i dislipidemija • Osobama ispod 20 godina ne preporučuje se aspirin zbog rizika Reyeveg sindroma. • Aspirin ne dajemo osobama sa hemoragijskom dijatezom, sa nedavnom krvarenjem, na antikoagulantni terapiji ili s aktivnom bolešću jetre. • Kod visokog rizika potrebno je razmisliti o drugom antitrombocitnom lijeku.