Provo cări asociate cu procesul de îmbătrânire al femeii seropozitive HIV

1. Provocări asociate cu procesul de îmbătrânire al femeii seropozitive HIV

2. Cuprins Introducere Provocările fizice ale îmbătrânirii la femeile seropozitive HIV Provocările emoţionale, psihologice şi psihiatrice ale îmbătrânirii la femeile seropozitive HIV Suport Studii de caz Rezumat

3. Introducere

4. O populaţie globală în proces de îmbătrânire • Până în 2050, ~25% din populaţia globală va avea vârsta ≥60 ani. Estimări pentru populaţia globală US Census Bureau International Data Base

5. Modificarea distribuţiei vârstelor la persoanele HIV pozitive • Persoanele care au acces la TARV se pot astepta la prelungirea perioadei de viata, similara cu cea a populatiei generale. • Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration (2008) Lancet • 2. Swiss HIV Cohort Study (May 2009)

6. Proporţia cazurilor HIV/SIDA la persoanele în vârstă • Eficacitatea terapiei ARV nu este singurul motiv datorită căruia persoanele infectate HIV pot atinge vârsta a treia. • Rata infecţiilor şi a diagnosticărilor noi în rândul persoanelor în vârstă este în continuă creştere1-3 • În Europa, proporţia femeilor ≥50 ani, care constituie noile cazuri de infecţie HIV a crescut de la aproximativ 6% în 2002 la 10% in 20061 • În Marea Britanie, femeile reprezintă un sfert din totalul diagnosticărilor anuale ale persoanelor de 50 ani4 • Însă ratele reale ale infecţiei HIV la populaţia ≥50 ani sunt în continuare necunoscute din cauza numărului relativ mic de testări[1].[1] Pratt G et al (2010) Age and Ageing5,6 1. EuroHIV End-year Report (2006) 2. Simone MJ et al (2008) Geriatrics 3. Dougan S et al (2004) Epidemiol Infect 4. Smith R et al (2010) HIV Medicine 5. Pratt G et al (2010) Age and Ageing

7. Importanţa vârstei la momentul diagnosticării • Testarea HIV a persoanelor în vârstă este adesea amânată sau neefectuată din două motive:1 • Fie persoanele în vârstă nu se consideră a fi la risc de infecţie HIV • Sau medicii nu consideră HIV ca o posibilă cauză a unei îmbolnăviri • Tratamentul şi diagnosticarea târzii pot avea consecinţe mai grave pentru persoanele în vârstă faţă de cele tinere2,3 • Cu toate acestea, toţi pacienţi, indiferent de grupa de vârstă beneficiză de tratament ARV.4 • Rotily M et al (2000) Int J STD AIDS • Kirk (2006) J Am Geriatr Soc • 3. COHERE Study Group (2008) AIDS • 4. Perez JL et al (2003) Clin Infect Dis

8. Consecinţele îmbătrânirii pentru femeile infectate HIV • Condiţii de creştere a incidenţei la femeile infectate HIV: • Modificări hormonale • Afecţiuni cardiovasculare • Infecţii non-SIDA • Afecţiuni renale • Malignităţi • Modificări musculare şi osoase • Demenţă non-SIDA, modificări neurocognitive, modificări ale sistemului nervos central. • Femeile infectate HIV se confruntă cu provocările întâlnite şi de populaţia generală PLUS: Consecinţa de a trăi mai mult, infectată fiind cu HIV Consecinţa de a fi expusă o perioadă îndelungată regimurilor terapeutice 8

9. Provocări de ordin fizic ale îmbătrânirii pentru femeile HIV pozitive

10. Menopauza

11. Menopauza • Menopauza este marcată de suprimarea menstruaţiei şi a ovulaţiei: • Nivel în scădere al hormonului sexual femin- estrogenul • Debutul menopauzei este asociat cu accentuarea riscului: • de boli cardiovasculare (CVD) • diabet • de osteoporoză • Instalarea timpurie a menopauzei (înainte de 46 ani): • Măreşte riscul bolilor mai sus menţionate • Poate fi asociată cu mortalitatea crescută

12. Factori potenţiali care determină instalarea timpurie a menopauzei P=0.04 n=303 n=268 • Femeile infectate HIV aveau şanse cu 75% mai mari de a resimţi instalarea timpurie a menopauzei, faţă de femeile neinfectate HIV (P=0.024). 12 Schoenbaum et al (2005) Clin Infect Dis

13. Factori potenţiali care determină instalarea timpurie a menopauzei la femeile HIV pozitive Tutun Statut socio economic Imunosupresie Indicatorii unui statut socio economic modest (nivel precar al educaţiei, sărăciei, etc) au fost asociaţi cu debutul timpuriu al menopauzei. Numărul scăzut al celulelor CD4 a fost asociat cu instalarea prematură a menopuzei. În cazul persoanelor fumătoare, menopauza se poate instala cu 1-2 ani mai devreme decât în cazul nefumătoarelor.

14. Anumite simptome ale menopauzei pot fi uşor confundate cu simptomele infecţiei HIV: • Este important ca femeile să îşi monitorizeze frecvenţa ciclului menstrual pentru a nu confunda aceste simptome cu efectele infecţiei HIV sau tratamentului ARV. Bufeuri în timpul nopţii Sindrom Wasting Uscarea mucoasei vaginale Schimbări alestarii psihice Cicluri menstruale neregulate

15. Terapia de substituţie hormonală la femeile infectate HIV • TSH poate fi benefică anumitor femei seropozitive HIV. • Riscurile însă pot fi mai mari decât beneficiile în cazul: • Consumului de tutun • Obezităţii • Formării cheagurilor de sânge, apariţiei cancerului de sân, diabetului, nivelului crescut de colesterol, problemelor hepatice sau în cazul bolilor de inimă moştenite genetic. • Până în prezent s-a demonstrat că atât estrogenul cât şi progesteronul pot interacţiona cu medicamentaţia specifică HIV.

16. Tratarea menopauzei la femeile infectate HIV • Strategiile de reducere a efectelor asociate menopauzei includ: • Alegeri de viaţă sănătoase • Sistarea consumului de tutun • Aderenţa la TARV • Terapie de substituţie hormonală • Înţelegerea şi tratarea simptomelor • Terapii alternative

17. Tratarea menopauzei la femeile infectate HIV • Subiecte incluse în discuţia cu medicul: • Recunoaşterea simptomelor menopauzei • Efectuarea testelor medicale legate de menopauză • Tratament optim pentru depăşirea menopauzei • Interacţiunea dintre medicamentele antiretrovirale şi TSH • Grupuri de susţinere ale femeilor aflate la menopauză • Surse de informaţii complementare

18. Osteoporoza

19. Risc crescut de osteoporoză la femeile HIV pozitive • Diminuarea densităţii minerale osoase (BMD bone mineral density) poate fi cauzată de infecţia HIV sau de medicamentaţia ARV. • Deficitul de vitamina D este relativ comun în rândul persoanelor infectate HIV. • În cadrul unui studiu, densitatea minerală osoasă din şold şi coloană vertebrală se diminuase semnificativ în rândul femeilor infectate HIV, faţă de cele neinfectate. • Vârsta înaintată a fost de asemenea asociată nivelului scăzut de BMD. Arnsten JH et al (2006) Clin Infect Dis

20. Consecinţe ale osteoporozei Osteoporoza reprezintă un factor de risc major pentru fractura de şold. Tinând cont de laxitatea osoasă a pacientelor cu osteoporoză, femeile infectate HIV pot cădea mai uşor, determinând astfel creşterea riscului de fracturi. Triant VA et al (2008) J Clin Endocrinol Metab

21. Tratarea osteoporozei la femeile infectate HIV • Testarea densităţii osoase pentru osteoporoză • Strategiile care contribuie la reducerea dezvoltării osteoporozei la femei includ: • Exerciţii cu greutăţi • Diete adecvate bazate pe suplimente de calciu/ vitamina D • Evitarea consumului de tutun şi alcool • Medicamentaţiile standard aprobate pentru tratamentul şi prevenirea osteoporozei pot fi benefice femeilor infectate HIV.

22. Femeile infectate HIV pot şi sunt încurajate să pună întrebări în timpul consultaţiilor medicale: • Există riscul, în momentul de faţă, de a dezvolta osteoporoză? • Care sunt simptomele pe care ar trebui să le observ? • Cum pot reduce riscul de osteoporoză? • Medicamentele pe care le iau pot favoriza dezvoltarea osteoporozei? • Există teste sau programe de monitorizare osteoporozei despre care ar trebui să ştiu?

23. Femeile infectate HIV pot şi sunt încurajate să pună întrebări în timpul consultaţiilor medicale: • Ce medicamentaţie pentru tratarea osteoporozei este disponibilă? • Care sunt beneficiile şi efectele adverse? • Există riscul interacţiunii cu alte medicamente, inclusiv cele specifice HIV/SIDA? • Pe lângă administrarea medicamentaţiei, pot face şi alte lucruri, pentru reducerea riscului de osteoporoză şi a densităţii osoase? Stil de viaţă, activtăţi , dietă? • Cât calciu şi câtă vitamina D ar trebui să îmi ofere dieta? • Trebuie să iau suplimente? Cum pot să mă asigur că organismul meu primeşte canitiatea necesară de vitamina D şi de produse lactate? • De unde pot obţine mai multe informaţii?

24. Afecţiune cardiovasculară

25. Afecţiunea cardiovasculară la femeile infectate HIV Factori care NU pot fi schimbaţi Factori care POT fi controlaţi de tratament sau de schimbarea modului de faţă • Înaintarea în vârstă • Sexul masculin (deşi riscul pt femei creşte după menopauză) • Ereditatea inclusiv rasa • Consumul de tutu • Tensiune şi colesterol • Activităţi fizice • Obezitate şi supraponderalitate • Diabet • Femeile infectate HIV pot fi la risc de afecţiuni cardiovasculare. • O serie de factori pot creşte riscul de afecţiuni cardiovasculare.

26. Riscuri pentru afecţiunile cardiovasculare şi expunerea la TARV 8 7 6 5 4 Incidenţa la 1000 Persoane-Yr 3 2 1 0 3-4 Nici una <1 1-2 2-3 >4 Expunere (yr) • Incidenţa infarctului miocrdic a crescut o dată cu expunerea la combinaţii de ARV-uri. Studiul DAD : incidenţa IM la femeile HIV+ comparativ cu pacienţii ne-expuşi la ARV P<0.001 for trend The DAD Study Group (2003) N Engl J Med

27. SMART: Incidenţă crescută a bolilor cardiovasculare cu întrerupere vs continuare HAART • Strategia de conservare a celulelor CD4 prin medicamentaţie a fost asociată cu o rată accelerată a progresiei bolii şi decesului, faţă de suprimarea virală continuă RR 2.5 (95% CI: 1.8-3.6; P<0.001) Parametrii Nr. patienţilor cu schimbări în evoluţie RR (95% CI) 1.5 Complicaţii severe 114 BCV, decese pe fond hepatic sau renal 1.4 31 1.5 Risc de complicaţii 63 Even. CV nefatale 1.4 14 Even. Hepatice nefatale 2.5 7 Even. Renale nefatale 0.1 1.0 10.0 El-Sadr W, et al. CROI 2006. Abstract 106 LB.

28. Tratarea bolilor cardiovasculare la femeile HIV pozitive • Strategiile de reducere a riscului bolilor cardiovasculare includ: • Sistarea fumatului • Controlul hipertensiunii • Controlul dietei şi anivelului colesterolului • Controlul diabetului • Exerciţii fizice • Depăşirea stărilor depresive • Medicamentaţia standard aprobată pentru tratamentul şi prevenirea bolilor cardiovasculare poate fi benefică femeilor infectate cu virusul HIV.

29. Tratarea bolilor cardiovasculare la femeile HIV pozitive • Consultaţia la medic presupune şi o discuţie despre: • Factori de risc individuali pentru apariţia BCV, tratamente şi intervenţii pentru înlăturarea acestora. • Semne şi simptome ale BCV • Programe de testare • Modul de viaţă şi suplimente/medicamente care pot reduce riscurile sau consecinţele BCV • Surse de informaţii alternative

30. Cancer

31. Cancerul si infecţia HIV • În prezent, multe forme de cancer sunt tratabile, dacă sunt diagnosticate în faze timpurii. • Diagnosticarea târzie şi vârsta înaintată pot duce la rezultate slabe, la complicaţii şi la tratament ineficient. • Cancerul poate fi clasificat ca boală definitorie SIDA şi non-definitorie SIDA • Cancerul definitoriu SIDA diagnosticat la femei include: • Sarcomul Kaposi • Limfom • Cancer cervical invaziv

32. Risc crescut de dezvoltare a cancerului pentru femeile HIV positive: aRata incidenţă standardizată(SIR) Fordyce EJ et al (2000) AIDS Public Policy

33. Papilomavirusul şi cancerul cervical Papilomavirusul uman (HPV) reprezintă un grup de peste 100 de viruşi diferiţi HPV se transmite prin conactul pielii, în timpul actului sexual Unele tulpini virale HPV pot cauza cancer cervical la femei Persoanele infectate HIV sunt mai predispuse îmbolnăvirii cu HPV decât persoanele HIV-negative.

34. Cancerul cervical Una dintre cele mai răspândite forme de cancer în rândul femeilor Femeile infectate HIV sunt expuse riscului HPV mai mult decât femeile HIV negative Femeile infectate HIV pot fi vulnerabile în faţa unui risc ridicat de infecţie cu HPV, care poate duce la cancer 1,2 Terapia HAART este asociată cu regresia neoplaziei intraepiteliale cervicale (CIN) Efectul terapiei HAART asupra incidenţei cancerului cervical invaziv rămâne în continuare neclară Frisch M et al (2000) J Natl Cancer Inst Palefsky J (2009) Curr Opin HIV AIDS

35. Cancerul de sân • Cea mai răspândită formă de cancer în rândul femeilor din toată lumea; rata de incidenţă nu pare a fi mai ridicată în grupul femeilor infectate HIV. • Femeile infectate HIV nu sunt de obicei suspuse şi unei mamografii. • Aceasta poate duce la o diagnosticare târzie şi la un stadiu avansat al bolii la momentul prezentării la medic. • În cazul femeilor HIV pozitive, diagnosticul diferenţial a unui nodul la sân poate include anumite condiţii mai puţin commune. 35

36. Tratarea cancerului la femeile HIV pozitive • Regimurile ARV eficiente reduc riscul apariţiei cancerelor definitorii SIDA. • Vigilenţa şi testarea din vreme sunt elemente importante pentru diagnosticarea timpurie şi intervenţiile la timp. • Interacţiunea dintre medicamentele specifice tratamentului de cancer şi ARV-uri poate fi controlată. • O parte importantă a consultaţiei medicale e reprezentată de discuţiile axate pe: • Programe de screening pentru cancer, în mod special cancer cervical. • Vaccinarea HPV • Surse de informaţii adiţionale

37. Boli renale

38. Bolile renale şi vârsta • Vârsta constituie unul dintre riscurile majore pentru dezvoltarea bolilor renale. • În cazul femeilor ≥45 ani, monitorizarea în mod particular a ratelor de filtrare glomerurală trebuie luată în considerare, în special dacă acestea au prescrisă terapie ARV care creşte riscul pentru bolile cronice renale şi/sau dacă există factori de risc precum: • Dislipidemie • Tensiune ridicată • Diabet Mellitus • Obezitate

39. Bolile renale la femeile infectate HIV • Femeile infectate HIV pot fi la risc mai mare de insuficienţă renală acută sau boli cronice renale • risc de nefropatie asociată HIV sau insuficienţă renală indusă de TARV • complicaţiile renale pot genera creşterea ratei de mortalitate în rândul femeielor infectate HIV P<0.0001 Gardner LI et al (2003) J Acquir Immune Defic Syndr

40. Îngrijirea afecţiunilor renale la femeile HIV pozitive Monitorizare regulată a funcţiilor renale Evaluarea factorilor de risc pentru bolile renale Diabet Hipertensiune Dislipidemie La pacienţii cu afecţiuni renale: Ajustarea ARV-urilor şi a altor medicamente dacă este necesar Evitarea tratamentelot nefrotoxice, cu excepţia cazurilor excepţionale Atenţie deosebită la interacţiunea medicamentelor

41. Fragilitate

42. Definiţia fragilităţii • În încercarea de a defini fragilitatea ca un sindrom independent (sau fenotip) este important de luat în calcul trei criterii: Scăderea în greutate neintenţionată Oboseală Activitate fizică redusă Mers lent – măsurabil pe distanţa a 3 metri de plimbat Slăbiciune – puterea strângerii pumnului Fugate Woods N et al (2005) J Am Geri Soc

43. Infecţia HIV şi fragilitatea prematură • Pacientă de 55 ani, infectată cu HIV de 0-4 ani, cu stare de sănătate fragilă, comparabilă cu cea a unei paciente de 65 de ani, HIV negativă. Prevalenţa fragilităţii 6% 4% 2% 0% 35 40 45 50 55 Age, years Ani de la debutul infecţiei HIV: 0 0–4 4–8 8–12 Desquilbet L et al (2007)J Gerontol A Biol Sci Med Sci

44. Fragilitatea femeilor infectate HIV • Scăderea dramatică a numărului de celule CD4 este un indicator independent al slăbirii şi fragilităţii. • Femeile cu valoare CD4 <100 cel/mm3 prezintă o rată a prevalenţei fragilităţii de 2.7 ori mai mare. • Indicatorii independenţi ai fragilităţii includ: • Şomaj • Număr ridicat al condiţiilor de co-morbiditate şi de infecţii oportuniste trecute • Scor ridicat de depresie • Prescrierea anidepresivelor • Ser scăzut de albumină • Ratele de spitalizare sunt mai mari în cazul persoanelor fragile, care au avut internări dese pe o perioadă de cel puţin cinci ani. 44

45. Provocări emoţionale, psihologice, psihiatrice ale femeilor HIV pozitive în procesul de îmbătrânire

46. Tulburări neurocognitive

47. Tulburările neurocognitive asociate infecţiei HIV Femeile infectate HIV care experimentează dificultăţi neurocognitive pot avea probleme în a-şi îndeplini sarcinile zilnice, în a asimila informaţii, în a se deplasa şi în a-şi menţine echilibrul emoţional. • Schimbările de ordin neurocognitiv asociate infecţiei HIV constau în disfuncţii cognitive, comportamentale şi motorii. • La populaţia infectată HIV efectele neurocognitive şi efectele asupra funcţiilor motorii se multiplică odată cu vârsta. • Schimbările principale neurocognitive includ stări depresive majore şi afecţiuni neurocognitive associate HIV (HAND).

48. Funcţiile neurologice la femeile infectate HIV • Insuficienţe neurologice sunt prezente la≥50% din persoanele infectate HIV • S-a constatat că disfuncţiile neurologice, inclusiv deprecierea memoriei şi funcţiile psihomotorii sunt crescute în cazul femeilor seropozitive HIV. • Riscul creşte odată cu vârsta. CDC: Centre pentru Prevenirea şi Controlul Bolilor; A = asimptomatic; B = Simptomatic; C = Boli definitorii SIDA Clifford DB (2008) Top HIV Med

49. Demenţa şi Boala Alzheimer la persoanele infectate HIV • Există multe dezbateri privind asocierea infecţiei HIV cu rata crescută de incidenţă a instalării relativ timpurii a demenţei şi a riscului crescut a bolii Alzehimer. • Demenţa HIV creşte odată cu vârsta. Valcour V et al (2004) Neurology

50. Funcţiile neurologice şi aderenţa la TARV Ciclul negativ al aderenţei • Insuficienţa neurocognitivă în rândul persoanelor în vârstă creşte riscul aderenţei scăzute la tratament • Aderenţa suboptimală la TARV îi poate face pe pacienţi vulnerabili în faţa disfuncţiilor neurologice Aderenţa la TARV care influenţează sistemul nervos central poate fi importantă pentru menţinerea sănătăţii neurocognitive. Ettenhofer ML et al (2009) Am J Geriatr Psychiatry