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Le SARM est-il un bon indicateur de qualité en réanimation?

Journée des CLIN Grenoble – 30 mai 2006 . Le SARM est-il un bon indicateur de qualité en réanimation?. Jean-François TIMSIT Réanimation médicale CHU Grenoble Groupe d’épidémiologie INSERM U 578. Consommation très importante d’ABx. Bcp de prélèvements Tendance au sur-traitement.

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Le SARM est-il un bon indicateur de qualité en réanimation?

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Presentation Transcript

  1. Journée des CLIN Grenoble – 30 mai 2006 Le SARM est-il un bon indicateur de qualité en réanimation? Jean-François TIMSIT Réanimation médicale CHU Grenoble Groupe d’épidémiologie INSERM U 578

  2. Consommation très importante d’ABx Bcp de prélèvements Tendance au sur-traitement Réanimation Forte charge en soins Transmission croisée

  3. Le SARM en réanimation: Indicateur de qualité? • Événement fréquent • Morbi-mortalité importante • Événement facile à détecter, peu couteux, de diagnostic aisé et reproductible • Surveillance simple • Évitable • Acceptable • Crédible, compréhensible • Pertinent • priorité pour ses utilisateurs • Impact : possibilité d’amélioration au vu de ses résultats Quality indicator study group; ICHE 1995;16:308

  4. Le SARM en réanimation: Indicateur de qualité? • Événement fréquent • Morbi-mortalité importante • Événement facile à détecter de diagnostic aisé et reproductible • Surveillance simple • Évitable Quality indicator study group; ICHE 1995;16:308

  5. Evolution des taux de SARM APHP (43 hôpitaux), souches cliniques, deux mois par an Jarlier V, Département de Microbiologie, Bull. Epidémiol. Hebdo, 2004

  6. CHU-Grenoble 2005 119 hémocultures à S. aureus 17 SAMR = 14.3% EARSS 2005

  7. % de malades porteurs de SARM:service de réanimation médicale C’est beaucoup….mais bien peu par rapport à d’autres

  8. Le SARM en réanimation: Indicateur de qualité? • Événement fréquent • Morbi-mortalité importante • Événement facile à détecter de diagnostic aisé et reproductible • Surveillance simple • Évitable Quality indicator study group; ICHE 1995;16:308

  9. Augmentation de la mortalité? S Cosgrove, CID 2003:36, 53

  10. Facteurs de confusion Facteur de risque de colonisation Facteur de risque d’IN Facteurs de risque de décès Severité Procedures Antibiotiques Durée d’exposition Adéquation des AB

  11. Durée de séjour avant pneumonie nosocomiale à SARM Dans les PAVM, la durée de Ventilation est un facteur de risque indépendant de DC Combes AJRCCM 2004 Dans toutes ces études le taux brut de mortalité était supérieur pour les SARM…

  12. Durée de séjour avant bactériémie à SARM • La durée de séjour avant bactériémie à S. aureus est un facteur de risque de meticilino-résistance et de décès… P<0.005 Length of stay before bacteremia Hurley JC – Clin Infect Dis 2003; 37:866-868

  13. Le but de toute procédure d’appariement et d’ajustement..est de comparer des populations en tout point similaire sauf la methicillino-résistance. Et moi 20.!!! J’ai 6 jours…

  14. Outcomerea study group (65 MSSA, 69 MRSA VAP) Zahar et al; Clin Infect Dis 2005; 41 :1224-31

  15. In studies in which previous duration of ICU stay was taken into account MRSA VAP was not associated with an increase in the risk of death ICU death: OR= 1.51 (0.56-4.08), p=0.42 Hospital death: OR=0.98 (0.36-2.66), p=0.96 Zahar et al; Clin Infect Dis 2005; 41 :1224-31

  16. MRB is associated with a higher rate of inadequate therapy Ranking of bacterial pathogens associated with inadequate antibiotic treatment (from Luna 1997, Alvarez Lerma 1996, Rello 1997, Kollef 1998) « Most episodes of inadequate antibiotic treatment were attributed to potentially antibiotic-resistant gram-negative bacteria…S aureus was the second most cause of inadequate treatment, with most strains being methicillin resistant » Kollef M – Clin Infect Dis 2003; 31:S131

  17. Clin Infect Dis 1999; 29:1171 32 MRSA-P 54 MSSA-P 22 Abx appropriate 10 Abx inapproriate 41 Abx appropriate 13 Abx inapproriate 11 deaths (50%) 10 Deaths (100%) 14 deaths (34%) 12 Deaths (93%) Mortality is associated with Inappropriate therapy but not with methicillin resistance

  18. Time-kill curves (MIC X 4) Bactericidal titer (log10 cfu/ml) P<0.001 hours Small PM et al – AAC 1990; 34:1227

  19. La colonisation à SARM augmente par elle-même l’utilisation de glycopeptides… Réanimation polyvalente 1044 patients 54 SARM importés (5.1%) 52 acquis (4.9%) - SARM= Facteur de risque d’infection à SA: HR= 3.84, p=0.0003 - SARM=facteur de risque d’utilisation de glycopeptides en curatif… mais aussi en l’absence de toute infection: 117.1 vs 35.6/1000 jours (p<10-4) Garrouste-Orgeas M et al – ICHE 2001; 22:687

  20. Évolution des résistances chez S.aureus Pénicilline Méticilline S. aureus Pénicilline-résistant S. aureus Méti-R S. aureus (SARM) 1950-60 1970-80 Vancomycine 1997 S. aureus résistant à la vancomycine S. aureus Intermédiaire-résistant à la vancomycine

  21. Le SARM en réanimation: Indicateur de qualité? • Événement fréquent • Morbi-mortalité importante • Événement facile à détecter de diagnostic aisé et reproductible • Surveillance simple • Évitable Quality indicator study group; ICHE 1995;16:308

  22. Clinique=8 Dépistage= 31 Prélèvement clinique vs dépistage

  23. Exhaustivité du dépistage (admission) Lucet et al – Arch Intern Med 2003

  24. Précocité du dépistage Geneve Nov 2003-Aout 2005 • Comparaison • dépistage classique/dépistage q-PCR • Isolement pré-emptif/pas d’isolement pré-emptif • Economie de 1227 jours d’isolement de contact pré-emptif • Diminution (1 service/2) du taux d’IN à SARM Harbarth S et al – Crit Care 2006; 10:R25

  25. Prévalence SARM admission: Réanimation médicale CHU Grenoble • 14 services de réanimation • (6 mois, 2475 admis) • Prévalence : 6.9%(IC95% : 5.9 – 8.0%) • Lucet JC, Arch Int Med, 2003

  26. Le SARM en réanimation: Indicateur de qualité? • Événement fréquent • Morbi-mortalité importante • Événement facile à détecter de diagnostic aisé et reproductible • Surveillance simple • Évitable Quality indicator study group; ICHE 1995;16:308

  27. % Acquisition de SARM

  28. Programme d’amélioration de l’hygiène des mains Compliance with hand hygiene and acquisition of MRSA • Mais : • Taux d’IN initialement élevés • Mesure des IN par enquêtes de prévalence • Pas d’ajustement sur les facteurs de risque (SARM) • Autres interventions : • contrôle des ILC (Eggiman P et al, Lancet 2000) • dépistage du SARM à l’admission (Harbarth S et al, J Hosp Inf 2000) • Par la suite : réascension des taux de SARM (Harbarth S et al, Inf Control Hosp Epidemiol 2004) Pittet D, Lancet 2000

  29. L’isolement n’est pas sans effet adverse.. • Moins bonne prise en charge • C’est compliqué de rentrer dans la chambre... • 2 fois moins de visites • 2 fois plus d’évènements iatrogènesKB Kirkland et al - Lancet 1999; 354 : 1177–1178 • Difficultés de transfert des malades • Durée de séjour augmentée (acte non marqueur…) • Effets psychologiques nuisibles pour le malade isolé • Anxiété

  30. Indicateurs de qualité en réanimation • Oui • Outil d’amélioration • Processus ou résultats? • Attention à leur interprétation • Dépendant du contexte.. • Communication des résultats • SARM en réanimation? • Oui mais en temps qu’élément d’un tableau de bord…

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