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Isolement du patient en réanimation Patient Immunodéprimé

Isolement du patient en réanimation Patient Immunodéprimé. 3émes recommandations d’experts M. Darmon, E. Azoulay Réanimation Médicale Hôpital Saint-Louis. Plan. Quelles mesures Quels patients Recommandations actuelles Analyse de la littérature. Second niveau ou « reverse isolation »

Anita
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Isolement du patient en réanimation Patient Immunodéprimé

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  1. Isolement du patient en réanimationPatient Immunodéprimé 3émes recommandations d’experts M. Darmon, E. Azoulay Réanimation Médicale Hôpital Saint-Louis

  2. Plan • Quelles mesures • Quels patients • Recommandations actuelles • Analyse de la littérature

  3. Second niveau ou « reverse isolation » Chambre seule Sur blouse Gants Masque Sur chaussures Calots Et spécifique ID HEPA Filtration Laminar Air flow DDS Alimentation protégée Quelles mesures d ’isolements possibles en réanimation? • Précaution universelle • Désinfection des mains

  4. Différents filtres • Il sera ici détaillé les 3 ifférents filtres avec photo (commandées)

  5. Cancers solides Hémopathies malignes Greffe d’organe solide VIH Brûlés Néonatologie Déficits immunitaires congénitaux acquis Cirrhotique, alcoolique malade de réanimation ... Allogreffe de moelle Neutropénique Corticothérapie au long cours Immunodépresseurs Dialysés Quels patients sont immunodéprimés?

  6. Recommandations en réanimation (1)Isolement Septique: Prévention de la transmission • Isolement géographique ? • Isolement technique : • gants non stériles • Masque en cas de germes à transmission aérienne (SAMR, BK) • Sur blouse - Sur chaussures et Calots: NON • Détection des BMR • Lavage des mains Réanis 2éme édition

  7. Recommandations en réanimation (2)Isolement Protecteur: Prévention chez l ’ID • Isolement géographique • brûlés • Agranulocytose • Isolement technique • gants non stériles • Masqueen cas de germes à transmission aérienne • Sur blouse • Sur chaussures et Calots: NON • Lavage des mains Réanis 2éme édition

  8. Recommandations en Hématologie • Attitudes très disparates d ’un service à l ’autre • Beaucoup plus classiques quand il s ’agit d ’un isolement contre l ’aspergillose, du fait des conséquences néfastes des épidémies • Tendance à proposer le « tout ou rien »

  9. Analyse de la littérature sur l ’intérêt de l ’isolement des patients immunodéprimés • Littérature ancienne évaluant des mesures d ’isolement à chaque fois différents • Peu de choses évaluées en réanimation • Transplantation d ’organe solide: seulement trois études • Surtout transplantation cardiaque • une seule étude en réanimation pédiatrique • Brûlés • Une étude avant après déménagement • Une étude de cohorte Flux laminaire vs. Réanimation • Une étude longitudinale (?)

  10. Greffe d’organes solides (1) • Transplantation cardiaque • Étude rétrospective sur 106 patients • Pour tous : un patient par chambre, masques + surchaussures • Intervention: évaluation de l ’ajout de sur blouses + gants • Pas de différence en terme d’acquisition d ’infection Virale, bactérienne ou fungique Gambert et Coll. J. Heart Transplant 1987

  11. Greffe d’organes solides (2) • Transplantation cardiaque • Étude prospective randomisée chez 60 patients: • Intervention: « open unit » vs. • Chambre seul + masques + gants + sur blouses + calots • Pas de différence en terme d’infection (nombre, germes) ou de mortalité • ! 5 colonisations à candida dans le groupe non Isolé vs 0 ! • Walsh et Coll. Ann. Thorac. Surg. 1989

  12. Greffe d’organes solides (3) • Réanimation Pédiatrique, toute transplantation • Étude prospective randomisée chez 90 patients • Tous patients: lavage des mains • Intervention: Sur blouses + Gants vs. rien • Tendance à la diminution de l’incidence des infections (P=0.07) • Étude avant-après: augmentation de la compliance au lavage des mains ( 22%76%) associée à une diminution des infections (4.9% 3% p=0.008) Slota et Coll. Crit Care Med. 2001

  13. Brûlés (1) • Étude avant-après déménagement chez 386 patients • Chez tous les patients: Gants + masques + calots + surblouses • Intervention: 173 patients dans l ’ancienne unité de réanimation (salles communes) vs 213 patients dans la nouvelle unité de réanimation (chambres seules) • Diminution du nombre d’infections (19% vs. 28% p<0.05) , des bactériémies et des colonisations à BGN (pseudomonas, providencia) • Diminution de la mortalité observée/mortalité prédite • ! Lavage des mains non évalué ! Shirani et Coll. Arch. Surg. 1986

  14. Brûlés (2) • Étude de cohorte chez 140 patients dont 25 en réanimation • Tous patients: chambre seule • Intervention: Laminar Air Flow (115 Pts)vsisolement en réanimation (25 pts) • Diminution du nombre d’infection à BGN (Enterobacter, Pseudomonas, Serratia, Protéus, Klebsiella). • LES MALADES HORS FLUX SONT EN REANIMATION Demling et Coll. Am. J. Surg. 1978

  15. Brûlés (3) • Étude rétrospective chez 700 patients • Pour tous patients: gants, masques, sur blouses, calots • Trois groupes comparés: • Gpe 1: Bacteria Controlled Nursing Unit (LAF), n=264 (pédiatrie) • Gpe 2:Isolement en chambres seuls, n= 214 • Gpe 3: réanimation pédiatrique: « Lits non protégés », n=222 • Diminution des contaminations croisée dans le groupe 1 • Les patients de réanimation sont les moins brûlés !!! Burke et Coll. Ann. Surg. 1977

  16. Hématologie: mesures simplifiées (1) • Étude prospective randomisée sur 43 épisodes d’agranulocytose ( 37 patients): • ! Pas d’alimentation protégée ni de DDS ! • Intervention: Chambre seule + masque + gants +sur blouse vs. Chambre double + lavage des mains • Pas de différence en terme d’incidence des infections, du délais de survenu de la première infection, du nombre de jour avec fièvre, de la survie ou de la réponse au traitement • Taux de bactériémies x3 dans le groupe isolé (2.06 vs 0.65 pour 100j) Nauseef et Coll. N. Engl. J. Med. (1981)

  17. Hématologie: Mesures simplifiées (2) • Étude prospective (?) Avant/Après • 113 patients allogreffés de moelle • Pour tous les patients:Alimentation protégée et antibioprophylaxie • Intervention: Chambre seul (sans HEPA) + sur blouses + calots + masque +gants + sur chaussuresvsChambre seul + lavage des mains • Pas de différence en terme d’infections documentés, de fièvre, de mortalité liée aux infections (3 à 4 %) ou de germe isolé Dekker et Coll. Bone Marrow Transplant. (1994)

  18. Hématologie: Mesures simplifiées (3) • Étude rétrospective descriptive, 50 allogreffés de moelle: • Soins donnés en chambre seul, pas d’isolement • 32% d’infections documentés 24% de bactériémies à CG+ (pas d’infection profonde à BGN) Pas d’infections fungiques 34% de GVHD II ou III Pas de Décès liés aux infections Mortalité à 100j: 6% Mortalité à 22 mois: 18% Russell et coll. Lancet (1992)

  19. Hématologie: Mesures simplifiées (4) • Étude prospective randomisée sur 116 patients avec LAM • 4 groupes: Pas d’isolement (n=39) vs Chambre seul + gants + masques + sur blouses +DDS (n=28) vsHEPA Filtration + gants + masques +sur blouses sans DDS (n=22) vsHEPA filtration +gants + masque + sur blouse + DDS (n=27) • Pas de différence en terme de survie Taux d’infection moindre dans les groupes 3 et 4 VS 1 et 2 Mortalité par infection moindre dans les groupes 2 et 4 Mortalité par complications hémorragiques augmenté dans les groupes 2 et 4 Yates et Coll. Cancer (1973)

  20. Hématologie: Isolement « complet » (1) • allogreffés de moelleÉtudes rétrospective chez 5065 patients Chambre seul + gants + blouses + masque + DDS Vs Idem + LAF ou HEPA Diminution de la mortalité à 1 an dans le groupe LAF Passweg et Coll. Bone Marrow Transplant. (1998)  Étude prospective randomisée 90 patients (masque pour tous) Chambre seul + DDS Vs HEPA filt. + masque + blouse + gants + calots Diminution significative du nombre d’infections profondes ou de bactériémies Buckner et Coll. Annals of Intern. Med. (1978)  Étude rétrospective, cas(14)/témoins(90) Rôle protecteur des HEPA filtrations (p<0.03 en analyse univariée)Sherertz et Coll. Am. J. Med. (1978)

  21. Hématologie: Isolement « complet » (2) • Leucémies Aiguës (1) : Étude prospective, 64 patients (Induction de LAM) LAF+DDS+calots+gants+sur blouses+sur chausses vsDDSvsRien Diminution de l’incidence des infections, du nombre d’infections fatales et augmentation de la survie dans les groupes 1 et 2 Shimpf et Coll. Ann. Intern. Med. (1975) Étude prospective randomisée, 145 patients (induction de LA) HEPA Filt.+ Isolement (?) +/- DDSvsPas d’isolement +/- DDS Diminution du nombre d’infections, de la mortalité par infection et de la mortalité globale (HEPA+DDS vs. pas d’isolement) Rodriguez et Coll. Medicine (balt.) (1978)

  22. Hématologie: Isolement « complet » (3) • Leucémies Aiguës (2) :  Étude prospective randomisée, 88 patients (Induction de LA) • Intervention: LAF+DDS (n=22)vsDDS (n=38) vsRien (n=28) • Diminution du nombre d’infections ou d’infections sévères et diminution de la mortalité ( Groupe 1 Vs 2ou 3) Levine et Coll. N. Engl. J. Med. (1973)

  23. Hématologie: Isolement « complet » (4) • lymphomes : • Étude prospective, 58 patients avec Lymphome grade III ou IV • Intervention: HEPA + Isolement (?) + Antibioprophylaxie vs Chambre seul • Taux d’infection significativement plus faible dans le groupe HEPA , programme thérapeutique plus souvent mené à terme et diminution du taux de rechute Bodey et Coll. Am. J. Med. (1979)

  24. P<0.025 P<0.025 P<0.025 Hématologie: Rôle du degrés de neutropénie Épisodes d’infection sévère/100 jours Nb de Polynucléaires Levine et Coll. N. Engl. J. Med. (1973):

  25. Réanimation pédiatriqueévaluation des sur-blouses • Étude prospective en cross-over • 454 enfants non-immunodéprimés • Intervention: Sur blouse vs Rien • Pas de modification du nombre d’infections et diminution du nombre d’entrée dans les chambres • !Défaut de compliance au lavage des mains = 70% ! Donowitz et Coll. Pediatrics (1986)

  26. Réanimation pédiatriqueévaluation des sur-blouses • Étude prospective randomisée en PICU, 70 enfants ventilés • Intervention:Blouse + gants vs Rien • Diminution du taux d’infections nosocomiales et colonisations plus tardives dans le groupe isolement • Pas de différence de mortalité mais mortalité faible (13% Vs 9%) Impact de l’étude sur la compliance au lavage des mains? Klein et Coll. N. Engl. J. Med. (1989)

  27. Gants: Étude avant/après 2 services de medecine et chirurgie de la transmission de C. Difficile Efficacité d’un lavage antiseptique des mains ? Johnson et Coll. Am. J. Med. (1987) Gants et Sur Blouse: Étude Longitudinale Service de pédiatrie De transmission de VRS Efficacité d’un lavage scrupuleux des mains ? Leclair et Coll. NEJM (1987) Intérêt des gants

  28. Facteurs de risque d’infections nosocomiales: données personnelles Hôpital Saint-Louis • Analyse univariée: ceux qui font plus d ’IN • Myélomes • patients admis pour I Resp aiguë, veux qui sont VM, surtout pour plus de 6 jours • ceux qui reçoivent des catécholamines, surtout plus de 24h, et ceux qui ont un cathéter de Swan Ganz, ceuxqui sont dialysés • Ceux qui ont eu un transport intra-hospitalier • Ceux qui reçoivent des corticoïdes en réanimation • Analyse multivariée • transport intra-hospitalier, corticoïdes en réanimation • cancers solides, catécholamines • VM > 6jours

  29. Base de donnée Hémato Saint-Louis • Recueil rétrospectif 1990-1998, 167 admis entre 1996 et 1998 • 207 (58%) patients en très bon état général • 362 patients dont 48 autogreffés de moelle • Maladie évoluant depuis 152 (20-913) jours, 61 patients en Rémission • 228 hommes, 134 femmes, âgés de 57 (46-67) ans Patients admis 4 (0-33) jours après l ’admission à l ’hôpital

  30. En réanimation • SAPS II 46 (33-69), DMS 5 jours (2-19) • 216 patients ventilés = 60%, 48 ventilation non invasive • 128 neutropéniques (GB<1000, blastiques exclus) • 93 neutropéniques ventilés • 195 patients sous catécholamines, 80 Swan-Ganz • 73 patients dialysés • 74 corticothérapies, 30 G-CSF, • 56 infections nosocomiales • 52 limitations thérapeutiques, • 212 (58%) décédés à J30, survie 16 jours (2-348)

  31. Raisons d ’admission en réanimation 99 patients admis au stade inaugural de l ’hémopathie ou du cancer

  32. Hors réanimation: Hématologie • Efficacité de l’association Isolement complet + HEPAF + DDS Au cours: - des Leucémies Aiguës - des lymphomes intensifiés - chez l’Allogreffé de moelle • Peu d’arguments pour l’efficacité des mesures d’isolement simplifiée ou sans le filtre Nauseef et Coll. N. Engl. J. Med. (1981) • Des études prospectives en réanimation sont nécessaires pour évaluer l ’efficacité de l ’isolement complet avec et sans filtre

  33. Hors réanimation: brûlés • Plusieurs études soulignent l’importance de l’isolement protecteur et de la HEPA Filtration • Hospitalisation en chambre seul • HEPA Filtration • Pas de supériorité démontrée des LAF sur HEPA • Gants • Sur blouse • Masque • Calots ? • Sur chausses: NON

  34. Hors réanimation:Transplantation d’organes solides • Littérature extrêmement pauvre: • En transplantation rénale, cardiaque ou sous corticothérapie au long cours: Peu d ’éléments dans la littérature pour justifier l ’ isolement • pas d ’études en transplantation hépatique, pulmonaire ou rénale • Pas d ’étude au cours des corticothérapies au long coursD ’autres études sont nécessaires

  35. Autres facteurs de risque • Peu de choses faites en réanimation • des FDR non évalués comme le transport • plusieurs groupes de population non évalués: dialysé chronique, cirrhotique, HIV...

  36. Conclusion (1) • Littérature pauvre • Études souvent anciennes • Difficultés d ’interprétations population hétérogènes types d ’isolements souvent différents • Peu d ’études en réanimation

  37. Conclusion (2) • Des questions résolues:Brûlés Isolement complet chez le malade d ’hématologie • Des questions partiellement ou non résolues:Transplantés d ’organes solides Isolement « partiel » en hématologie • De nouvelles questions:solutions hydro-alcooliques

  38. Faut-il isoler tous les patients ventilés de réanimation? Klein et Coll. N. Engl. J. Med. (1989)

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