PRISE EN CHARGE DU PATIENT POLYTRAUMATISE Emilie STELLA

1. PRISE EN CHARGE DU PATIENT POLYTRAUMATISE Emilie STELLA

2. DEFINITION • Le polytraumatisé est un blessé atteint de plusieurs lésions, dont une au moins, met en jeu le pronostic vital. On préfère parler de patient traumatisé grave.

3. EPIDEMIOLOGIE • 50 à 70% de décès. • Une des premières causes de décès chez les jeunes de 20 ans. • 2 fois plus d’ hommes que de femmes.

4. CAS CLINIQUE • OBJECTIFS: • Définir la spécificité du patient traumatisé grave • Connaître la prise en charge • Connaître les surveillances • Connaître les risques • Connaître le matériel

5. CAS CLINIQUE • Mme Q. • 30 ans • Accident de la Voie Publique (AVP) • Incarcérée

6. PRISE EN CHARGE PREHOSPITALIERE • ARRIVEE DU SAMU: • Monitorage et bilan complet rapide • Contrôle hémodynamique • Contrôle ventilatoire • Contrôle état de conscience

7. HEMODYNAMIQUE • Arrêt d’un saignement extériorisé • Tension artérielle (systolique ≥ 90 mmHg sauf choc hémorragique ) • Fréquence cardiaque

8. VENTILATION • Libération voies aériennes supérieures • SpO2: 98 à 100% • PetCO2: 38 à 42 mmHg • Fréquence respiratoire • Intubation orotrachéale?

9. ETAT DE CONSCIENCE • Réflexe pupillaire • Score de Glasgow • Réponse oculaire • 1 Fermés • 2 Ouverture à douleur • 3 Ouverture à la demande • 4 Ouverture spontanée • Réponse verbale • 1 Sans • 2 Grognements • 3 Inappropriée • 4 Confuse • 5 Orientée • Réponse motrice • 1 Sans • 2 Extension • 3 Flexion • 4 Retrait • 5 Orientée à la douleur • 6 Réponse aux ordres Scorede 3 à 15

10. CAS CLINIQUE • Détresse ventilatoire = IOT • CGS ≤ 8 = TC Grave • Détresse HDM • PAS 80mmHg • FC 120 puls/min • Seringue électrique cathécolamines • Mise en place matelas coquille • REGULATION SAMU • TRANSFERT REANIMATION

11. INTERET DU S.A.U.V. • 2 IDE pour 4 patients (IADE/AS/ASH) • Urgences seulement (4 lits) • IDE plus grande disponibilité lors de l ’admission (moins de désorganisation des soins…) • IDE expérimentés • Temps IDE sur un traumatisé : 5 à 8 h

12. PREPARATION DU BOX • Monitorage • Ventilateur • Insufflateur manuel • Systeme d’aspiration • Bilan (NFS, Coag, Iono, Gazométrie,Hémoglobinomètre) • Seringues préparées à l’avance • Accélérateur/réchauffeur • Matériel VVC et KTA • COLLIER CERVICAL • ATTELLE DE KED • Appel intervenants externes

13. Attelle de KED • Permet de maintenir l’axe tête-cou-tronc Tout patient traumatisé grave est considéré comme un traumatisé du rachis jusqu’à preuve du contraire !

14. ARRIVEE EN REA • RAPIDITE. EFFICACITE. SECURITE • Personnel qualifié • Notion de chef d’ orchestre (médecin sénior) • Relève entre les 2 équipes • Monitorage avant passage sur lit • Réglage ventilateur • Passage sur lit à 2 équipes (personne à la tête dirige) avec matelas coquille

15. TRANSFERT BRANCARD/LIT

16. GESTES SYSTEMATIQUES • Bilan sanguin • Vérification voies d’abord • Evaluations respiratoire, HDM, neurologique • Examen clinique (médecin) • Entrée administrative • Accueil et premiers renseignements famille

17. Détresse circulatoire I II III gravissime Choc hémorragique absent Réanimation intensive groupage ABO Rhésus+ abord veineux +expansion volémique Thorax, bassin au lit Thorax+bassin.+/-écho abdo au lit TDM du corps entier bloc stabilisation

18. Détresse neurologique Anomalie pupillaire - Déficit moteur localisé Hypertonie en extension Osmothérapie : Mannitol 20% ou sérum salé hypertonique Hyperventilation Eviter la position de trendelenburg TDM Cérébrale et bloc opératoire si lésion chirurgicale

19. CAS CLINIQUE • Pupilles intermédiaires réactives • CGS=5 (Y=1; V=1; M=3) • FC= 140 puls/min • PA= 80 mmHg • Température= 36°3C • SpO2= 88% • PetCO2= 45mmHg • Plaie du scalp (saigne+++) • Hb= 7,8 g/dl

20. CAS CLINIQUE • Ajustement paramètres ventilatoires • Pose Désilet et KTA fémoraux • Rétablissement de la fonction hémodynamique • Suture plaie du scalp (priorité) • Commande et passage de 2 GRD. • SE Noradrénaline ® • Radios thorax et bassin • Préparation et départ au scanner pour SCANNER CORPS ENTIER

21. CAS CLINIQUE

22. CAS CLINIQUE RESULTATS BODYSCANNER : • Pétéchies diffuses • Hématome sous dural aigu • Œdème diffus • Déviation de la ligne médiane • Hémopneumothorax gauche • Fracture de 2 côtes gauches • Fracture du col du fémur

23. CAS CLINIQUETraumatisme crânien grave

24. CAS CLINIQUE FRACTURE DE COTE

25. CAS CLINIQUE FRACTURE DU BASSIN

26. CAS CLINIQUE RETOUR DE SCANNER: • Retrait de l’attelle de Ked et collier cervical. • Drainage thoracique (réanimateur) • Pose Pression Intra Ventriculaire (neurochirurgien) • Mise en traction du fémur (orthopédiste) • Nouvelles à la famille

27. DRAINAGE THORACIQUE Matériel: • Système d’aspiration • Drain • Bocal de recueil + eau stérile • Matériel de suture Surveillance: • Bulle ou pas • Nature et quantité du liquide • Système d’aspiration

28. P.I.V

30. SURVEILLANCE IDE DES 24 PREMIERES HEURES Surveillance horaire+++ • Pupilles +++ • PIC/PPC (si monitorage) • Glasgow, agitation (point neuro avec arrêt sédation) • Hémodynamique • SpO2 et PetCO2 • Température

31. POURQUOI SURVEILLER? • Les lésions primaires, celles liés au choc, peuvent s’aggraver pendant les 24 à 48 premières heures. • Aggravations dues aux ACSOS (Agression Cérébrale Secondaires d’Origine Systémiques) • Aggravent le pronostic

32. Hypoxémie hypercapnie et hypocapnie sévère Hypo et hypertension Hypo et hyperglycémie Anémie Hyponatrémie Hyperthermie Ventilation mécanique Sédation KT artériel, gazométries VVC, noradrénaline Dextro Sonde thermique ACSOS et TRAITEMENTS

33. CAS CLINIQUE • Stabilisation HDM = sevrage cathécolamines • Hémothorax drainé et poumon recollé à la paroi = Ablation drain thoracique • Scanner de contrôle sans aggravation, pas de poussées de PIC = Ablation PIV • Ouverture des yeux = phase végétative

34. CAS CLINIQUE • Pneumonie (ATB) • Sevrage ventilatoire difficile (essai quotidien) • Crises neurovégétatives • Tachycardie • Hypertension • Sueurs (Catapressan®)

35. SOINS INFIRMIERS • Installation du patient : capitale ( proclive 30°, lacette lâche) • Nursing, soins ORL et de la face Lutte contre les infections nosocomiales • Prévention d ’escarres (massages, support thérapeutique) • Surveillance HDM, Respi et Neuro. • Compléter les recherches administratives • Accueillir et entourer la famille

36. APRES L’HOPITAL • Rééducation motrice et psychique dans des centres spécialisés : • Kinésithérapie, stimulation et éveil • Orthophonie • Soutien psychologique • But : réinsertion sociale • 57 % des traumatisés ne reprennent pas leur activité antérieure (USA) • 50 % gardent une invalidité permanente

37. CHAINE EVOLUTIVE DU TRAUMATISE GRAVE • Accident : quelques secondes • Ramassage et transport : quelques heures • Réanimation : quelques jours à quelques mois • Rééducation et réinsertion : quelques mois à plusieurs années

38. CONCLUSION Les premières heures sont cruciales... • Recherche diagnostic • Prise en charge médicale et infirmière selon des protocoles pré-établis • Technicité des soins • Dimension relationnelle

39. CAS CLINIQUE • Sevrage ventilatoire • Amélioration neurologique • Séjour en réanimation 2 mois • Sortie en centre de réveil