Evento Sentinela e “ Root Cause Analysis”

Evento Sentinela e “ Root Cause Analysis” Sistema de Investigação até a raiz do problema Fernanda Fuscaldi Almeida ffa@gold.com.br

Evento Sentinela Ocorrência inesperada ou variação do processo envolvendo óbito ou lesão física ou psicológica sérias, ou o risco dos mesmos • Qualquer variação significativa do processo caracterizada por risco aumentado de resultado adverso sério deve ser objeto de investigação • Se a recorrência da mesma variação do processo puder ser associada a  50% de chance de resultado adverso sério, esta variação deve ser considerada como evento sentinela

Evento Sentinela • Sua ocorrência requer atenção imediata. • É resultado de ações erradas: • medicamento administrado em dose inadequada • Cirurgia realizada em membro errado • ou de ausência de ação: • medicamento prescrito não administrado • morte fetal por demora na realização de cesárea

Evento Sentinela • Sua ocorrência gera 2 desafios: • Compreender como e por que o evento ocorreu • Prevenir a ocorrência do mesmo evento ou evento similar no futuro

Evento Sentinela • Embora o evento sentinela seja uma variação inesperada do processo, variação é inerente a todo processo • Para reduzir a variação, é necessário determinar a causa da mesma. • Causas comuns de variação • Causas especiais de variação

Evento Sentinela • Causas comuns de variação • Inerente a todo processo, é consequência da forma como o processo foi desenhado • O processo que varia apenas devido a causas comuns é dito como ESTÁVEL Tempo de espera para o laudo da radiologia Grau de sobrecarga do serviço de radiologia Solicitação de RX entre 24:00 e 06:00 hs : menor número de profissionais

Evento Sentinela • Causas especiais de variação • Circunstâncias ou eventos não usuais difíceis de serem antecipadas e que podem resultar em variação marcante • Cirurgia realizada no local errado • Malfuncionamento de equipamento • Frequentemente é resultado de causas comuns de variação • Cirurgia realizada no local errado • sistema de comunicação, preparo para cirurgia, discussão prévia do caso • Malfuncionamento de equipamento • atividades de manutenção preventiva

Evento Sentinela • A causa direta ou proximal do evento sentinela pode ser um fator não controlável • Ex.: Óbito per-operatório devido a falta de energia elétrica e não funcionamento do gerador durante a cirurgia : fator não controlável pela equipe cirúrgica

Erro • Desvio em relação ao que é direito ou correto, em relação a uma norma. • Pode ou não gerar um mal resultado ou um evento sentinela.

Evento Sentinela • Classificação de acordo com 3 fatores críticos: • Processo • Ex.: erros de medicação, erros de diagnóstico, erros relacionados a equipamentos etc • Resultado • Óbito, ausência de sequela, sequela temporária, sequela permanente • Etiologia ou causalidade (causa raiz) • Ex.: deficiência no treinamento dos profissionais, procedimento inadequado de administração de medicamentos etc

Root cause analysis • Análise de erros por abordagem retrospectiva • Prática comumente utilizada na investigação de grandes acidentes industriais • Fundamentada na psicologia industrial e reengenharia • Incorporada em 1997 pela Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) na investigação de eventos sentinela nos hospitais acreditados

Root cause analysis • Processo de identificação dos fatores causais básicos da variação de desempenho, incluindo a ocorrência ou a possibilidade de ocorrência de um evento sentinela. • Tipos de abordagem: • Reativa • Proativa (redefinição de processos considerando a antecipação de problemas ou falhas)

Root cause analysis • Características: • Enfoca primariamente sistemas e processos, não o desempenho individual • Evolui de causas especiais em um processo clínico para causas comuns em processos organizacionais • Pesquisa profundamente o processo através de questionamentos repetidos (“por quê?”) até que nenhuma resposta lógica possa ser identificada • Identifica as alterações que devem ser feitas no sistema e processos para melhorar o nível de desempenho e reduzir o risco de ocorrência de um evento sentinela

Root cause analysis Problema ou Evento inesperado Correção Sintomas Recorrência do Problema ou Evento inesperado Causa Proximal Causa Raiz Prevenção

Root cause analysis • Definir o evento • Identificar as causas proximais • Erro humano; deficiência no processo; falha em equipamento; fatores ambientais • Identificar as causas subjacentes às causas proximais (causa raiz) • Avaliação das etapas do processo relacionado ao evento • Coletar e avaliar dados relevantes relacionados às causas proximais e subjacentes • Estabelecer e implementar mudanças • Medir o sucesso das intervenções

Investigando a raiz do problema • Organizar uma equipe para investigar o evento • Multidisciplinar (profissionais envolvidos nas diversas etapas do evento, com poder decisório, indivíduos críticos para implementação de mudanças) • Núcleo base • Disponibilidade de Recursos (estrutura e tempo)

Investigando a raiz do problema • Estabelecer um cronograma de atividades • Identificar todas as causas possíveis e potenciais para o evento (“brainstorming”) • Localizar no fluxograma do processo ou sistema analisado as etapas em que as causas identificadas aparecem (Diagrama de causa-efeito) • Identificar as causas raiz ( Por quê?)

Investigando a raiz do problema • Propor e realizar intervenções • Avaliar a necessidade de redesenhar o sistema, onde os processos estão inseridos, para eliminar as causas raiz • Medir o impacto das intervenções

Investigando a raiz do problema • Definir o evento • Descrever a ocorrência de forma precisa e suscinta • Identificar as áreas/setores envolvidos

Investigando a raiz do problema • Utilização de ferramentas • para análise: • Fluxogramas • Diagrama de Causa-Efeito • Gráfico de Pareto • FMECA etc • Identificação das causas proximais ( causas especiais de variação)

Investigando a raiz do problema • Identificação das causas • subjacentes às causas • proximais: • RH • Informação • Comunicação • Ambiente • Cultura institucional

Desenvolvendo um Plano de Ação • Planejar as intervenções considerando: • Quem é o responsável pela ação? • Quando as ações serão implementadas? • (Cronograma) • Como será medida a efetividade • das ações ? (Indicadores)

Sangramento Per-operatório

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