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INFECCIONES RESPIRATORIAS EN EMERGENCIA

INFECCIONES RESPIRATORIAS EN EMERGENCIA. Dr. Fernando Tazza Quiroz. Medico Asistente del Servicio de Emergencia de Adultos HNERM. Medicina de Emergencias y Desastres Medicina Interna . UNMSM. Noviembre 2008 PERU. www.reeme.arizona.edu. NEUMONÍAS. Concepto.

Gabriel
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INFECCIONES RESPIRATORIAS EN EMERGENCIA

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  1. INFECCIONES RESPIRATORIAS EN EMERGENCIA Dr. Fernando Tazza Quiroz. Medico Asistente del Servicio de Emergencia de Adultos HNERM. Medicina de Emergencias y Desastres Medicina Interna . UNMSM. Noviembre 2008 PERU www.reeme.arizona.edu

  2. NEUMONÍAS.Concepto. • Inflamación del parénquima distal a los bronquiolos terminales. • Entre sus características se encuentran: - es aguda - cursa con condensación radiológica - existe un agente infeccioso. • No es un proceso único, es un grupo de infecciones causadas por distintos gérmenes.

  3. NEUMONÍAESQUEMA CENTRAL Neumonía I. Neumonía adquirida en la comunidad: A. Típica B. Atípica II. Neumonía hospitalaria o nosocomial. III. Neumonía Asociada a EPOC . IV. Neumonia Asociada a Ventilador .

  4. NEUMONÍAETIOLOGÍA. La incidencia de estos gérmenes y otros menos frecuentes o que se encuentran en situaciones clínicas especiales, varía por otros factores: 1. Edad: Niños: Virus: sincitial respiratorio, gripe, sarampión. Estafilococo dorado. Neumococo . Hemophilus Influenza . Micoplasma . Adultos jóvenes (menores de 30 años): Micoplasma . Neumococo . Gripe . Adultos Mayores : Neumococo . Micoplasma Ancianos : Neumococo . Hemophilus Influenza . Gram. Negativos Aerobios . Estafilococo Dorado .

  5. NEUMONÍAETIOLOGÍA. • 2.- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: Neumococo Hemophilus. • 3.- Otras etiologías de neumonía atípica: Coxiella burnetti; fiebre Q Chlamydia psitacci Legionella pneumophila • 4.- Alcohólicos : Neumococos . Anaerobios . Hemophilus . Klebsiella . Tuberculosis .

  6. NEUMONÍASEtiología • 5.- Neumonía asociada con la infección por VIH: Pneumocystis carinii M. tuberculosis S. pneumoniae H. influenza

  7. NEUMONÍAS.Etiología. • En el 30 al 50 % de los casos, no se demuestra etiología específica. • En cerca de la mitad de las neumonías adquiri-da en la comunidad, el germen causante es S. pneumoniae. • M. pneumoniae, es más frecuente en adultos jóvenes, en poblaciones cerradas, del 1 al 37 %. • Ch. pneumoniae, se comporta como endémico y epidémico en el 4 al 19 %. Su importancia real no está aclarada.

  8. NEUMONÍAS.Etiología. • L. pneumophila, varía mucho, del 15 al 28% en pacientes ingresados, y menos del 1% en aquellos en tratamiento ambulatorio. Puede producir brotes epidémicos por contaminación de sistemas de refrigera-cion y depósitos de agua. Los casos esporádicos se dan en enfermos crónicos, fumadores, en tratamiento corticoideo y ancianos. • C. burnetti, fiebre Q. • H. influenzae del 2 al 11%, en pacientes ancianos o con otra enfermedad de base como EPOC. • Gram. negativos, enterobacterias, el 10% en pacientes ingresados por procesos crónicos y ancianos asilados.

  9. NEUMONÍASEtiología • Virus: de la gripe A y B, parainfluenza, adenovirus y virus sincitial respiratorio, del 1 al 16%. En niños, suelen producir epidemias invernales. • Los virus de la gripe y del sarampión tienen un importante papel en la infección bacteriana 2ª por: - S. pneumoniae - S. aureus - H. influenzae en pacientes con enfermedades crónicas. En general ante una neumonía de la comunidad, hay que tener en cuenta al neumococo y la situación epidemiológica local. En ingresados, las atípicas pueden llegar al 40-60% del total.

  10. FACTORES PREDISPONENTES 1.- Alteración de los mecanismos de de-fensa pulmonar . 2.- Aspiración de secreciones . 3.- Inhalación de aerosoles contamina-dos . 4.- Diseminación hematógena .

  11. VIAS DE DISEMINACION BACTERIANA Las bacterias se diseminan por: 1.- Diseminación broncógena 2.- Diseminación hematógena 3.- diseminación por contigüidad

  12. NEUMONÍAPATOGENIA. Aspiración Micro aspiración + fallo en las defensas del pulmón Neumococo Estafilococo NEUMONÍA BACTERIANA EstreptococoCLÁSICA Meningococo Gérmenes Gram. negativos Gran aspiración por fallo del cierre glótico : Anaerobios Neumonía por aspiración Absceso de pulmón

  13. NAC FACTORES PREDISPONENTES: a.- Edad del paciente: mayor 65 años . b.- Antecedentes de Tabaquismo . c.- Infecciones Virales . d.- Antecedentes de Bronco aspiración . e.- Otras patologías Pulmonares : EPOC BRONQUIECTASIAS NEOPLASIA PULMONAR

  14. NEUMONÍAETIOLOGÍA. Etiología deneumonía adquirida en la comunidad :

  15. Gérmenes habituales

  16. NAC- Presentación Clínica N. típica 1.- Tos en accesos 2.- Expectoración muco purulenta 3.- Sangrado de la vía aérea 4.- Dolor toráxico tipo pleurítico 5.- Datos de insuficiencia respiratoria 6.- Hipertermia y mal estado general. 7.- Hipotermia .( ancianos) .

  17. NAC- Presentación clínica N. atípica 1.- Cefalea . 2.- Febrícula. 3.- Mal estado general . 4.- Debilidad generalizada . 5.- Tos por tosiduras aisladas . 6.- Escasa expectoración .

  18. NAC- Exploración Física. 1.- Hipertermia 2.- Aumento del trabajo respiratorio 3.- Cianosis 4.- Estertores crepitantes 5.- Bronco espasmo 6.- Sindrome de condensación pulmonar

  19. EXAMEN FISICO La exploración torácica da un sindrome de condensación: 1.- Inspección torácica normal . 2.- Aumento de Vibraciones Vocales . 3.- Matidez a la percusión . 4.- Aumento de Ruidos Respiratorios, estertores crepitantes y bronco espasmo.

  20. NAC- Exámenes de Laboratorio 1.- Hemograma. 2.- Glucemia, creatinina. 3.- Electrolitos séricos. 4.- Pruebas de función hepática 5.- Gasometría arterial 6.- Cultivo de expectoración.

  21. NEUMONÍA Radiología: • Patrón alveolar. Opacidad • Broncograma aéreo • Poca o ninguna pérdida de volumen Problemas.Sólo se condensa aquello que cumple dos condiciones: • Suficientes leucocitos: pus • Parénquima relativamente normal. No hay condensación clara en enfisema, bronquitis crónica, destrucciones cicatriciales y bronquiectasias. Aparición de derrame: • Paraneumónico: imitativo, estéril o empiema, infeccioso . • Meta neumónico.

  22. The Pneumonia Severity Index Halm E and Teirstein A. N Engl J Med 2002;347:2039-2045

  23. Algorithm for Determining Whether a Patient with Community-Acquired Pneumonia Should Be Admitted or Treated as an Outpatient Halm E and Teirstein A. N Engl J Med 2002;347:2039-2045

  24. www.reeme.arizona.edu

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  28. NEUMONIA : Pseudomona aeruginosa

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  30. Algoritmo para el diagnostico Microbiológico en pacientes con NAC Severa Exámenes obligatorios Dos hemocultivos Muestra de esputo valido para Gram. y acido resistente y cultivos de bacterias Aspirado endotraqueal en pacientes ventilados para gran ,cultivos y acido alcohol resistente . Antígeno urinario para legionella en zonas endémicas y cuando hay .

  31. Algoritmo para el diagnostico Microbiológico en pacientes con NAC Severa Exámenes opcionales • Antígeno urinario para s. neumoniae • Serologicas para atípicos legionella , virus . • Ampliación de DNA ( PCR) para M. pneumoniae , Legionella , s. neumoniae y virus punción pulmonar transtoraxica . • Broncofibrocopia fibrooptica Con muestra de cepillado protegido Y/o BAL .

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  33. NEUMONÍATRATAMIENTO. Lugar del tratamiento. A: Pacientes de menos de 50 años . Sin enfermedades coexistentes . Sin afectación del SNC, Sin síndrome confusional agudo . Sin taquipnea, menos de 30 respiraciones por minuto . Sin hipotensión, menos de 90 de sistólica y 60 de diastólica . En estos pacientes la mortalidad es baja, 0 1-0,4% y pueden ser tratados a domicilio.

  34. NEUMONÍATRATAMIENTO. Lugar del tratamiento. B. Criterio del médico para ingreso en caso de: Edad y comorbilidades Hipoxemia Afectación multilobular Taquipnea Hipotensión Síndrome confusional agudo.

  35. Lugar del tratamiento. C. Los pacientes con al menos dos de los siguientes, tienen una mortalidad del 22 al 30% y deben ser hospitalizados: +Síndrome confusional agudo +Taquipnea > 30 respiraciones por minuto . +Hipotensión< 90/60 . +Urea por encima de 42 mg/Dl El 10% de los pacientes hospitalizados por NAC requieren admisión a UCI . NEUMONÍATRATAMIENTO.

  36. NEUMONÍATRATAMIENTO. Tipo de antibiótico. Tratamiento hospitalario: S. pneumoniae sigue siendo el más frecuente, pero puede ser resistente a betalactámicos, puede haber Gram. negativos entéricos o L. pneumophila. En estos casos el tratamiento empírico inicial debe ser: 1. Cefalosporina de 3ª G: cefotaxina I.V: 1g cada 6 horas O ceftriaxona I.V.2g cada 24 horas. 2. Amoxicilina-clavulánico I.V. 2000/200 cada 8 horas MÁS Claritromicina I.V. 500 mg cada 12 horas 3. Fluorquinolona antineumocócica, levofloxacino I.V. 500 mg cada 24 horas.

  37. NEUMONÍATRATAMIENTO. Tipo de antibiótico. Hospitalizados graves: 1. Cefalosporina de 3ª G a dosis altas; cefotaxima 2g cada 6-8 horas I.V. O ceftriaxona 2-4 g I.V. cada 24 horas MÁS Macrólido O fluorquinolona antineumocócica: Levofloxacino. 2. En la sospecha de P. aeruginosa: Ceftazidima O cefalosporina de 4ª G, cefepime ,piperacilina- tazobactan, imipemen o meropemen.+ ciproflo- xacino o levofloxacino. 0 B-Lactamico +Aminoglucósido y azitromicina

  38. NEUMONÍATRATAMIENTO. Vías y duración del tratamiento. • La utilización de la VÍA INTRAVENOSA, depende de la gravedad del cuadro clínico, la dificultad para la deglución y la sospecha de malabsorción. • El paso a VÍA ORAL, al 3º día de tratamiento, depende de la mejoría clínica, de si el paciente ha estado afebril 24 horas y del descenso de los leucocitos. • Una semana de tratamiento suele ser suficiente. Puede prolongarse hasta 10 días. • En caso de M. pneumoniae y Ch. pneumoniae, tratar durante 10 a 14 días. • La legionela, estafilococo dorado y los Gram negativos entéricos necesitan dos o tres semanas de tratamiento.

  39. NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA. • Es la infección del parénquima pulmonar al menos a las 48 -72 horas de la hospitalización. • Se diferencia de la neumonía de la comunidad por los gérmenes causales y la patogenia. • Tiene una incidencia de 4 a 7 casos por mil altas hospitalarias. • En intubados oro traqueales la incidencia es del 25%, 1 de cada 4 pacientes.

  40. Neumonía hospitalaria, nosocomial: Bacilos entéricos aerobios Gram. negativos . P. aeruginosa. S. aureus. Anaerobios orales .

  41. Ocupa el segundo lugar en orden de frecuencia, dentro de las infecciones nosocomiales y constituye la principal causa de muerte por infecciones adquiridas en el hospital, con variaciones institucionales (1). En pacientes hospitalizados en la unidades de cuidados intensivos (UCI), ocurre 5 a 10 veces más frecuentes que en otras áreas del Hospital y en aquellos con ventilación mecánica, la incidencia oscila entre 9 y 68 %, con una mortalidad que va de 33 a 71%.

  42. Factores de riesgo Los factores de riesgo más relacionados con neumonía nosocomial (NN), son : Posición supina, ventilación mecánica, resucitación cardiopulmonar, sedación continua, inmunosupresión, co-morbilidad, edades extremas de la vida .

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