Fco. Javier Rodríguez Trujillo MIR-3 de Medicina de Familia C.S. El Olivillo – HU Puerta del Mar Cádiz, Febrero de 2008

1. TERAPÉUTICA TÓPICA DERMATOLÓGICA Fco. Javier Rodríguez Trujillo MIR-3 de Medicina de Familia C.S. El Olivillo – HU Puerta del Mar Cádiz, Febrero de 2008

2. Diagnóstico → tratamiento • Si etiología desconocida y/o no hay diagnóstico pueden establecerse tratamientos de tipo sintomático (ej: tratar prurito) o sindrómico (ej: tratar inflamación). • El tratamiento tópico (aquel que se aplica directamente sobre la piel) es el más característico y específico de los usados en Dermatología. • Cualquier fármaco para el uso tópico está constituido por 2 componentes igualmente importantes: • Excipiente, base o vehículo. • Principio activo (PA).

3. EXCIPIENTES EXCIPIENTE • Transporta al principio activo dentro de la piel para que actúe en el sitio deseado (biodisponibilidad). • A veces, la aplicación del excipiente adecuado puede por si sólo (sin necesidad de principio activo) mejorar una dermatosis. • Los excipientes están constituidos por la mezcla de uno o más productos de tres grandes grupos: • Grasas: parafina, lanolina, vaselina. • Líquidos: agua, alcohol, propilenglicol. • Polvos: óxido de zinc, talco, calamina, caolín, almidón. • Según la proporción de cada uno de ellos, los excipientes tienen distintas propiedades y reciben distintos nombres:

4. EXCIPIENTES • SOLUCIÓN • Componentes: líquido (agua) + PA disuelto en forma de polvo. Cuando el líquido es alcohol o propilenglicol, se denomina loción. • Propiedades: • - seca por evaporación. • - VSC por frío (efecto antiinflamatorio). • - limpia la piel de exudados, costras y detritos, ayudando a mantener el drenaje de las zonas infectadas. • Aplicación: fomentos, toques, pincelaciones, baños y nebulizaciones. • Indicación: dermatosis agudas muy húmedas, boca, cuero cabelludo y otras áreas pilosas, erosiones y úlceras. • GEL • Componentes: líquido en estado semisólido que se licua al calentarse en contacto con la piel, dejando una capa no grasa ni oclusiva. • Indicación: zonas pilosas, áreas intertriginosas, cara.

5. EXCIPIENTES • UNGÜENTO Y POMADA • Componentes: grasas + agua. El ungüento tiene una mínima proporción de agua, proporción algo mayor en el caso de la pomada. • Propiedades: • - forma una capa impermeable (oclusiva) sobre la piel que impide la evaporación del agua (retiene el agua). • - ↑ hidratación. • - retiene calor. • - ↑ absorción percutánea de los PA que contienen. • Contraindicado: en zonas húmedas, pliegues e infecciones agudas. • Indicación: • - Ungüento: dermatosis crónicas muy secas, palmas y plantas. • - Pomada: dermatosis crónicas secas, extremidades.

6. Grasas Agua ungüento pomada emulsión W/O emulsión O/W EXCIPIENTES • CREMA (O EMULSIÓN) • Componentes: grasas + agua, pero con un contenido mayor de agua. • Tipos según la proporción de agua: • - emulsiones de agua en aceite (W/O): importante contenido graso, formando un film lipídico bastante oclusivo sobre la piel. • - emulsiones de aceite en agua (O/W): menos grasas y + acuosas → se absorben mejor, mejor cosméticamente, dejan pasar exudados. • Propiedades: • - similares a las pomadas, pero de menor intensidad. • - ventajas: lavables con agua y mejor toleradas cosméticamente (pues los excipientes menos grasos son más cosméticos). • Indicación:dermatosis crónicas y subagudas, cuerpo, cara.

7. EXCIPIENTES • POLVO • Componentes: partícula sólida muy fina. • Propiedades: • - secante. • - ↓ maceración y fricción (indicación en zonas intertriginosas). • - excipiente que proporciona la absorción más baja del PA. • Contraindicado: procesos excoriantes, exudativos, húmedos y purulentos. • PASTA • Componentes: grasas + polvos. • Propiedades: • - absorción de agua (idóneo para pliegues). • - protección mecánica de la piel. • Aplicación: cuestan de aplicar, pero cuando se calientan se adhieren muy bien a la piel, por lo que es ideal cuando se desea que el PA quede confinado estrictamente en una zona. • Indicación: pliegues.

8. EXCIPIENTES INDICACIONES DE CADA EXCIPIENTE depende de 3 parámetros: • GRADO DE INFLAMACIÓN DE LA LESIÓN: • - Aguda (humedad y exudación): solución, pasta. • - Subaguda (áreas secas y otras húmedas con costras): crema. • - Crónica (seca): ungüento, pomada (cuanto + seca, + grasas). • LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN: • - CC y otras zonas pilosas → líquidos: solución, loción, gel. • - Pliegues → pasta, polvo, crema (absorben la humedad). • - Cara → menos grasas posible: crema, gel, loción. • - Palmas y plantas (dermatosis secas) → ungüento, pomada. • - Mucosa oral: excipiente orobase. • GRADO DE ABSORCIÓN DEL PA DESEADA (mayor absorción cuanto más graso sea el excipiente): • - Casi nula: polvo. • - Baja: solución, loción. • - Media: crema. • - Alta: ungüento, pomada.

9. PRINCIPIOS ACTIVOS PRINCIPIO ACTIVO • se escoge dependiendo de la enfermedad a tratar • SOLUCIONES ASTRINGENTES: en lesiones exudativas. • SSF: fomentos de 5 minutos /8h. • ANTIPRURIGINOSOS: MENTOL, FENOL, ALCANFOR en loción. • - Sartol® loción ($): mentol + alcanfor. /8-12h. • - Pruriced® crema/gel ($): calamina. A demanda. • - Pramox® crema/gel 1% ($): pramocaína (anestésico local). /6-12h.

10. PRINCIPIOS ACTIVOS • CHAMPÚS: • De uso frecuente: champú de supermercado, Elución® champú, Liper-Oil® champú. Frotar 5 minutos con las yemas de los dedos → aclarar y repetir. • Para descamación (farmacéutico): Tarmed® champú ($), Kertyol champú, Pentrax® champú. Lavar mientras que presente caspa o grasa (2 veces por semana). Frotar 5 minutos con las yemas de los dedos → aclarar y repetir. • Antifúngicos: usar en descamación, dermatitis seborreica, pitiriasis versicolor: KETOCONAZOL gel 2% (Fungarest®, Panfungol®). Usar 1-2 veces/semana incluyendo higiene personal completa de este gel. • QUERATOLÍTICOS: • VASELINA SALICÍLICA al 10-40% (en plantas de pies, >30%) c.s.p. 60 gr. • UREA al 10-40% en excipiente O/W c.s.p. 60 gr.

11. PRINCIPIOS ACTIVOS • ANTIPSORIÁSICOS:¡cuidado, pueden irritar! (se pueden combinar) • CALCIPOTRIOL: Daivonex® crema: 1 aplic/12h en capa fina. • TACALCITOL: Bonalfa® pomada: 1 aplic/día en capa fina al acostarse. • ANTIALOPÉCICOS: • MINOXIDIL solución ($): • - al 2-3 % (Alopexy®) en alopecia androgenética. • - hasta el 4-5% (Lacovin®, Regaxidil®) en alopecia areata. • Aplicar 1 ml/12h en cuero cabelludo seco con las yemas de los dedos. Lavar las manos después de cada aplicación. Estimula el crecimiento del pelo a los 4 meses, y en 3-4 meses tras la suspensión se vuelve a la situación inicial.

12. PRINCIPIOS ACTIVOS • HIDRATANTES: • Loción de supermercado. • UREA al 5-10% en excipiente W/O c.s.p. 100 gr. • VASELINA ESTÉRIL (aplicar poca cantidad). • ANTISÉPTICOS: • CLORHEXIDINA: Cristalmina®, Hibimax®, Oliderm® solución, Diaseptyl® solución. Activo frente a bacterias, algunos hongos y virus.

13. PRINCIPIOS ACTIVOS • ANTIBIÓTICOS: • De uso común: • - ÁC. FUSÍDICO 2%: Ficidine®. Acción vs gram + (S. Aureus). • - MUPIROCINA 2%: Bactroban®, Plasimine®. • Aplicar 3 veces/día retirando costras previamente con agua y jabón. Usar en emulsiones O/W porque ceden el antibiótico rápidamente a la epidermis. • Para acné: • - CLINDAMICINA 1%: Clinwas®, Dalacín®. • - ERITROMICINA 2%: Lederpax®. • Preferible usar en solución. 1-2 veces/día. Usar en monoterapia (no combinar entre ellos) el tiempo que sea necesario.

14. PRINCIPIOS ACTIVOS • ANTIFÚNGICOS: • Cándida: CLOTRIMAZOL 1% (Canesten®) 1-2 veces/día hasta curación. Controlar factores locales y predisponentes. • Azólicos: poca cantidad (1-2 aplic/día) y cuidado por irritan. CLOTRIMAZOL 1%, MICONAZOL 2% (Daktarin®, Fungisdin®), KETOCONAZOL 2% (Fungarest®, Panfungol®), BIFONAZOL 1% (Mycospor®), FLUTRIMAZOL 1% (Micetal®). • TERBINAFINA 1% (Lamisil®), NISTATINA (Mycostatin®), CICLOPIROX 1% (Ciclochem®, Fungowas®): iguales que los anteriores. • Onicomicosis: • - CICLOPIROX sol 8% (Ciclochem® uñas): 1 aplic/24h x 3-6m (antes limar bordes y superficies ungueales y desengrasar con alcohol, dejando secar) hasta curación y regeneración ungueal. • - Mycospor Onicoset® pomada: bifonazol + urea. 1 aplic/24h x 7-14d. • - Si no respuesta al tto tópico, añadir Terbinafina 250 mg/d VO 3m. • Usar en solución/loción porque son vehículos de escasa penetración que favorecen el depósito del antifúngico en las capas superiores de la piel.

15. PRINCIPIOS ACTIVOS • ANTIVÍRICOS: • ACICLOVIR crema 5% (Zovirax®), PENCICLOVIR crema 1% (Vectavir®): 3 veces/d en las primeras 24-48h o incluso en pródromos. Cuidado porque irritan bastante. • ANTIPARASITARIOS: • PERMETRINA: • - al 1% champú: para pediculosis (piojos). Tiempo de aplicación de 10 minutos. • - al 5% crema: para escabiosis (sarna). Debe de preparar pijama y ropa de cama limpia. Después de ducharse y secarse bien, aplique la crema por todo el cuerpo de cuello para abajo con especial atención con los pliegues. A la mañana siguiente use ropa limpia y deje 24 horas, duchándose a la noche siguiente. Repetir todo el proceso pasados 7 días. Tratar convivientes.

16. PRINCIPIOS ACTIVOS • CORTICOIDES: siempre en pauta descendente. • Potencia alta: • - CLOBETASOL 0,05% (Clovate®, Decloban®): mañana y noche durante 7 días → noche 7 días → noches alternas 7 días. Cuidado con la localización de la lesión y edad (↑ absorción → ↑ efectos secundarios). • Potencia intermedia: • - METILPREDNISOLONA 0,1%: Adventan®, Lexxema®. • - PREDNICARBATO 0,25%: Batmen®, Peitel®. • - MOMETASONA 0,1%: Elica®, Elocom®. • - BETAMETASONA: Betnovate®, Celestoderm®, Diproderm®. • Potencia baja: • - HIDROCORTISONA 1%. • - FLUOCORTINA 0,75%: Vaspit®.

17. PRINCIPIOS ACTIVOS CORTICOIDES • Consideraciones respecto a los corticoides tópicos • Elección del corticoide: se escogerá el de menos potencia que proporcione la respuesta adecuada. • Forma de aplicación: en curas abiertas (pues las curas cerradas ↑ absorción hasta 100 veces). Las emulsiones W/O mejoran el acceso del corticoide (que es liposoluble) a las capas inferiores de la piel. • Fenómeno de taquifilaxia:↓ progresiva del efecto cuando se usa un tiempo prolongado, lo que obliga a pasar a uno de mayor potencia para conseguir el mismo efecto. Se evita intercalando períodos de descanso. • Efecto rebote:empeoramiento de la dermatosis al suspender la aplicación. Se minimiza retirando de forma paulatina el corticoide y sustituyéndolo de forma progresiva por uno de menor potencia.

18. PRINCIPIOS ACTIVOS CORTICOIDES • Efectos secundarios, fundamentalmente locales: atrofia (epidermis y dermis) con formación de estrías, hipertricosis, tipocromía, telangiectasias, fragilidad cutánea, retraso en la cicatrización, glaucoma y cataratas (cuando se aplican cerca del ojo). • Los efectos sistémicos (supresión del eje H-H, retraso del crecimiento, Cushing yatrógeno) son más raros. • Para minimizar los efectos secundarios hay que tener en cuenta que la absorción será mayor cuando: • - epidermis delgada: escroto, axilas, párpados; niños, ancianos. • - la piel está muy vascularizada: cara, cuero cabelludo. • Así pues, se recomienda: • - corticoides de baja y media potencia en: niños, cara, pliegues, dermatosis muy extensas, solución de continuidad de la piel. • - corticoides de alta potencia en: palmas y plantas, dermatosis liquenificadas, cuando se prevea que el tiempo de aplicación será corto.

19. APLICACIÓN DEL TRATAMIENTO TÓPICO • Forma de aplicación:extender en forma de capa fina (sólo será efectivo el fármaco que contacta directamente con la piel) y homogénea.Para ello, el fármaco se repartirá en pequeños montículos y después se esparce con un masaje. Siempre que sea posible, se aplicará el fármaco después del baño, puesto que el principio activo penetra más cuando la capa cornea está hidratada. • Cantidad a aplicar:se usa la “regla de los 9”,en la que se divide la superficie cutánea en 11 partes, cada una de las cuales supone el 9% de la superficie.Para cubrir cada parte se precisan 2 g por aplicación.

20. BIBLIOGRAFÍA • Dermatología Clínica, 2ª Ed. (C. Ferrándiz). Cap 33: Terapéutica dermatológica, págs 365- 373. • Guía de Actuación en Atención Primaria, 2ª Ed. SEMFyC. Cap 9.18: Fórmulas magistrales en dermatología, págs 655-659. • Medimecum 2006. • www.vademecum.es

21. Muchas gracias por vuestra atención