Addictions

1. Addictions Dr F.GERME Service d’addictologie CH Duchenne

2. Plan du cours • Définitions. • Alcool. • Tabac. • Cannabis. • Autres substances. • Comportements. • Reprise d’éléments importants.

3. Première partie • L’alcool

4. Epidémiologie • Ventes en retrait globalement depuis les 60ies. • Mais France est un des pays où l’on consomme le plus au monde. • 5ème rang en Europe. • 12,6L alcool pur par habitant par an. • Usage régulier (> 3 consommations dans la semaine): 33% hommes, 12% femmes. • Ivresses: L’expérimentation progresse, devient plus précoce. • Ivresses répétées (>3/an): 25% des 17ans.

5. Epidémiologie • Usage à risque: 3.7 millions de français. • 110 000 séjours hospitaliers par an liés directement à l’alcool. • 1.3 millions de séjours pour affections liées à la consommation excessive d’alcool. • 37 000 décès/an (10 000 cancers, 6900 cirrhoses, 6000 accidents mortels). • 163 000 condamnations pour conduite en état alcoolique. 250 homicides involontaires.

6. Epidémiologie • Pays viticole depuis l’antiquité. • 1ers ceps de vigne cultivés ds le caucase: -6000. • 1er producteur mondial de vin au monde. • Les ventes d’alcool: • 50% vin. • 20% bière. • 20% spiritueux. • 10% autres.

7. Définitions • Le verre standard: • 10g d’alcool pur. • 12.5 cL vin. • 25 cL bière. • 3 cL alcool à 40%.

8. Définitions • Usage: • Consommation n’entrainant ni complication ni dommage. Socialement acceptée.

9. Définitions • Usage à risque: • Niveau, fréquence ou schéma de consommation susceptible d’entrainer des dommages si persiste. • OMS: • 2-4 verres STD pr la femme. • 4-6 verres STD pr les hommes. • Représente 37% des consommateurs. • Mais pas en baisse chez les adolescents. • À 17 ans, 56% des garçons, 36% des filles ont connu un épisode de bingedrinking (>5verres/occasion).

10. Définitions • Le risque vient de: • La quantité ingérée. • Du contexte: Conduite, machines, GROSSESSE. • Modalité de prise: • Consommation précoce. • Assoc médicaments / autres substances. • Visée auto-thérapeutique. • Visée de défonce. • Répétition, perte de contrôle.

11. Définitions • Usage nocif ou « à problème »: • Schéma de conso entrainant des dommages pour la santé, physiquement ou socialement. • 18 % des consultants en médecine de ville. • 20% à l’hôpital. • OMS: Conso régulière: • > 4 verres STD femme. • >6 verres STD homme. • Associé à la précarité, chômage, invalidité.

12. Définitions • Ivresse alcoolique: • Etat de durée variable, au cours duquel on observe une atteinte fonctionnelle des performances psychologiques et psychomotrices induites par l’alcool. • Indépendante d’un seuil de consommation! • Consommation épisodique massive (bingedrinking). • Au moins 6 verres STD en une occasion.

13. Définitions • Dépendance alcoolique: • Ensemble de phénomènes physiologiques, comportementaux, cognitifs • Au cours desquels la conso d’alcool devient prépondérante sur les autres comportements auparavant prédominants. • Caractéristique ppale est le désir de boire de l’alcool, puissant, parfois perçu comme impossible à surmonter. • 1.6% de la population (mais pb du déni)

14. Définitions • Dépendance alcoolique: • Comportement en rupture avec le fonctionnement habituel du sujet. • Tolérance: Besoin d’augmenter les doses pour le même effet. • Sevrage: Ensemble de signes en cas de privation du produit. • Craving: Recherche compulsive de produit. • Impossibilité d’arrêter malgré la connaissance des conséquences somatiques et sociales.

15. L’intoxication alcoolique aigue • 3 phases: • Excitation psycho motrice simple: • Desinhibition, perte du contrôle. • Baisse de l’attention, du sens critique. • Augmentation du tps de réaction. • Enthousiasme communicatif. • Paris stupides. • Loquace, confidences. • Variations de l’humeur++. Gaieté, tristesse, agressivité.

18. L’intoxication alcoolique aigue • Phase d’incoordination: • Ataxie, démarche ébrieuse, pb équilibre. (Sd Cx) • Confusion. • Vertiges, nausées, vomissements. • Diplopie, mydriase bilatérale. • Troubles végétatifs: Tachycardie, troubles vasomoteurs.

19. L’intoxication alcoolique aigue • Phase du coma: • Amnésie. • Coma profond. • Hypotonie. • Abolition se la sensibilité et des réflexes. • Mydriase bilatérale. • Hypothermie, hypotension. • Encombrement voies aériennes.

20. L’intoxication alcoolique aigue • Complications comportementales++: • Accident: • augmentation temps de réaction, réduction du champ de vision dès 0.5 g/L • >0.5g/L: Desinhibition, altération du jugement, sentiment de toute puissance. • 30% des AVP, 20% des accidents de travail, 15% accidents domestiques. • Violences: • Vols, délits. • Homicides, suicide. • Violences familiales, conjugales.

21. Intoxication chronique: complications • Digestives: • Stéatose hépatique (surcharge graisseuse). • Hépatite alcoolique aigue (inflammation et nécrose). • Ictère, ascite, syndrome hémorragique, HTTP, encéphalopathie/confusion. • Cirrhose (fibrose irréversible, nodules). • Asymptomatique, ou décompensation (tableau idem). • Troubles biologiques (inconstants). • Risque dès 2 verres STD/j. • Carcinome hépato cellulaire: Cancer du foie. • 20% de risque à 5 ans si cirrhose. • Pancréatite aigue ou chronique: • Douleurs ++, nausées, vomissements, biologie.

22. Intoxication chronique: complications • Cancers: • Voies aéro digestives supérieures: • Cavité buccale, œsophage, pharynx, larynx. • Première cause de mortalité liée à alcool. • Hommes +++ Tabac +++. • Carcinome hépato cellulaire. • Cancer du sein. • Cancer du colon et du rectum.

23. Intoxication chronique: complications • Complications neuropsychiatriques: • Troubles cognitifs: • Atteinte mémoire à court terme, capacités d’attention, d’abstraction, de définir des stratégies. • Encéphalopathies carentielles: • Lentement régressives, partiellement souvent. • De Gayet Wernicke: Carence en vitamine B1. • Confusion, ataxie (manque de coordination), diplopie (vue double). • Syndrome de Korsakoff: Carence en B1. (OZZY). • Amnésie des faites récents, désorientation dans le temps et l’espace, fabulations, fausses reconnaissances.

24. Intoxication chronique: complications • Atrophie cérébrale et du cervelet. • Neuropathie, polynévrite sensitive et motrice. • Crampes, extrémités froides, douleurs, troubles moteurs, sensitifs et réflexes. • Névrite optique. • Baisse acuité visuelle, bilatérale, asymétrique, difficulté à distinguer le rouge et le vert. • Epilepsie: • A l’ivresse: Ivresses convulsivantes. • Augmentation du risque chez l’épileptique. • Lors de l’arrêt brutal. (J3) • Hématome +++ cérébral. • Toujours y penser si chute et maux de tête, bizarrerie du comportement, etc. Réaliser un scanner. URGENCE+++

25. Intoxication chronique: complications • Conséquences cardio vasculaires: • Hypertension artérielle. • Trouble du rythme cardiaque (conso chronique). • Mort subite sur consommation massive++. • Cardiomyopathie dilatée, insuffisance cardiaque • >6 verres STD chroniques pour repère. • Anémie (carentielle). • Conséquences nutritionnelles: • Dénutrition (privation, du fait de l’alcool ou de pb social, ou par complication comme pancréatite, hépatite, etc.). • Carence vitamines (B1 B6 folates)

26. Alcool et grossesse • Pas de seuil de sécurité! • QUELQUE SOIT LE NIVEAU ET LE RYTHME de la consommation. • Syndrome d’alcoolisation fœtale (SAF): • Multiples malformations. • Retard de croissance intra utérin. • 1ère cause de retard de développement psycho moteur pendant l’enfance. • PAS D’ALCOOL PENDANT LA GROSSESSE!!!

27. Facteurs de risque • De la première consommation, l’évolution peut se faire vers l’arrêt/la maîtrise/l’abus/la dépendance. • Par interactions entre des facteurs prédisposants liés: • À l’alcool lui-même. • À l’individu. • À son environnement.

28. Facteurs de risque • Facteurs liés à l’alcool: Pouvoir addictogène. • Activation des systèmes de récompense biologique • Récompense sociale (travail, relation à l’autre). • Modifications à long terme du fonctionnement cérébral en réponse à une consommation répétée. • Développement de circuits neuronaux. • Modification de l’équilibre de transmetteurs cérébraux: • La dopamine. • Le glutamate. • Persistent des années, et fragilisent pr rechute.

29. Facteurs de risque • Facteurs de risque individuels: • Traits de personnalité évitante • Faible estime de soi, difficulté à résoudre pb et interagir avec les autres. • Traits de personnalité antisociale • Agressivité, impulsivité, intolérance à la frustration. • Evénement de vie traumatique (…). • Trouble psychiatrique (anxiété, dépression, psychose). • Participation génétique partielle. • Pas de gène précis, mais transmission d’une sensibilité.

30. Facteurs de risque • Facteurs de risque environnementaux: • Tradition de consommation de vin, rites. • Pression de la pub, poids économique. • Certains métiers pénibles, peu qualifiés, en contact avec le public (…). • Education et pratiques familiales. • Education trop rigide, trop laxiste. • Divorce, séparation, violence. • Consommation des parents. • Groupe de pairs: • Effet sur l’initiation des consos. • Effet sur l’évolution sociale (intégration/désocialisation).

31. Facteurs de risque • FDR liés aux modalités de consommation: • Précocité (<14a). • Consos autothérapeutiques. • Solitaires, cachées,VS angoisse, dépression, douleur. • Consos toxicomaniaques. • Recherche d’ivresses répétées, défonce. • Répétition des consos. • Polyconsommation (tabac+++, cannabis). • Circuits de la dépendance identiques.

32. Repérage clinique • Attention attirée par: • Plaintes banales • Fatigue, nervosité, tr sommeil, dépression, tr concentration, pb digestif. • Altération état général. • Difficultés sociales ++, familiales, scolaires/professionnelles. • Troubles du comportement de l’adolescent. • Consommation d’autres substances. • Signes physiques: • Tremblements, gros foie, yeux jaunes, HTA, etc. • Utilisation de questionnaires simples (4 items).

33. Repérage clinique • Evocateurs: • Laisser aller. • Haleine alcoolique. • Comportement inadapté, excentrique. • Tremblements des extrémités. • Teint cireux, jaunâtre, rosacée, etc. • Troubles du sommeil. • Agressivité. • Troubles de mémoire. • Troubles digestifs. • Amaigrissement, fatigue, etc. • Répétition de traumatismes.

34. Le syndrome de sevrage • Signe une dépendance physique, des consommations régulières, souvent quotidiennes. • L’arrêt brutal créé une hyperexcitabilité cérébrale. • Tremblements. • Sueurs. • Diarrhée, vomissements. • Anxiété. • HTA, tachycardie. • Troubles comportement, agitation, cauchemars, • Hallucinations, zoopsies (…). • Troubles de l’équilibre et coordination. • +/- crise convulsive généralisée. • Un tableau de délire aigu évoque le delirium tremens.

35. Les perturbations biologiques • Ne sont interprétables qu’à la lumière de la clinique. • Marqueurs de mésusage: Augmentation: • Gamma Gluytamyl Transférase (GGT). • Aspécifique. Souffrance hépatique. • Volume Globulaire Moyen. • Volume des hématies. +/- anémie. Lent. • Transferinedésialysée CDT. • Dépiste alcoolisations des 7 derniers jours. • Alcoolémie (seuil légal 0.5 g/L). • Ethylométrie (seuil légal 0.25 mg/L).

36. La prise en charge en urgence • Toujours: • Examen médical complet. • Bilan paraclinique simple. • Parfois TTT médicamenteux. • Surveillance bienveillante en milieu apaisant. • Parfois contentions. • Ethylométrie, glycémie. • Apports hydriques, vitaminiques et glucosés ++. • Surveillance constantes, conscience et comportement. • Surveillance au moins horaire des signes de sevrage (…). • Evaluer le risque suicidaire. +/- avis psychiatrique. • L’alcool est dépressogène et desinhibiteur!!!

37. Prise en charge • Dialogue empathique sans stigmatiser ni cautionner. Eviter de forcer les résistances. • Respecter le choix du patient. • Son accord et son autonomie +++. • Prendre en charge les comorbidités • Physiques et sociales. • Ambulatoire (extra hospitalier) si: • Faible risque de complications, non isolé. • Hospitalisation si: • ATCD épileptique/delirium, pb psychiatrique. • Polyconsommation, ivresses répétées, rechutes. • Pb somatique associé.

38. Prise en charge • Evaluer le degré de motivation du patient: • Précontemplation: Ne perçoit pas de pb. • Conseil simple, bref. • Contemplation: Perçoit pb, mais n’envisage pas de changer son comportement dans l’immédiat. • Explorer l’ambivalence, susciter le questionnement. • Action: • Proposer les options de sevrage. • Psychothérapie individuelle, groupale, familiale. • Abstinent: • Identifier et préparer les situations à risque de rechute. • Suivi médical, infirmier, associations (…).

41. Deuxième partie • TABAC

42. Epidémiologie • C’est la plus grande épidémie industrielle qu’ait connu l’humanité. • 100 millions de morts prématurées en lien avec le tabac au 20è siècle dans le monde. • 1 milliard de morts attendus au 21è siècle. • 60000 décès par an en France attribuables au tabac. • Comme un virus, il contourne les moyens de défense, adopte de nouvelles formes. • Consommation néanmoins en baisse depuis 10a.

43. Epidémiologie • 30% hommes et 23% femmes fument ts les jours • Mais à 17 ans (ESCAPAD): 30% de consommateurs, égalité garçon-filles. • Les filles « rattrapent » les garçons en comportement… et en risques! • L’essentiel des expérimentations se fait avant le classe de 4ème. • 1.7 millions par an ont recours à des médications pour aider à l’arrêt.

44. Les types de consommation • Progression du tabac à rouler en parallèle de l’augmentation des tarifs. • Tabac à rouler brûle moins bien, libère 3 fois plus de CO, nicotine, goudron, etc. • Marginaux: Pipe, tabac à mâcher, à priser, narguilé. • Apparition cigarettes parfumées. Comme les prémix, visent un public jeune, en adoucissant le premier contact. • Chicha/narguilé sont les formes qui dégagent le plus de fumées toxiques, de CO, avec des particules cancérigènes.

45. La première cigarette • La 1ère cigarette est une construction: • Ce n’est pas une expérience agréable. • Elle s’opère dans un groupe. • Rite initiatique avec des adolescents plus âgés. • Ce peut être un outil de contenance, pour briser la glace, séduire; • Puis se tisse un lien entre les émotions positives et négatives d’une part, et la prise des cigarettes suivantes. • Il est donc important de modifier les « normes sociales ».

46. Les facteurs de consommation • L’endroit où l’on vit. • Les murs pendant 2 mois restent une source de stimulation des circuits de la dépendance! • La famille: Parents et fratrie. • Protectrice ou exposante. • Rapport avec la précocité de l’expérimentation. • Achat de cigarettes pour les parents, tabac dans la maison, etc. • Conjoints fumeurs calent leurs rythmes. • Les pairs: • Rôle dans l’initiation. Expérience pour devenir adulte. • La biologie: • Polymorphisme des récepteurs nicotiniques. • Le cerveau se modifie sous l’impulsion des substances chimiques à l’adolescence. • Création d’un centre de besoin de la nicotine dans le noyau accumbens (comme pour la faim, soif, glycémie). • Polymorphisme génétique des récepteurs à la dopamine. • Une autre consommation associée (alcool+++)

47. Physiologie • La nicotine est impliquée dans le dépendance pharmacologique. • Se fixe à des récepteurs nicotiniques. • Libération de : • Dopamine: Plaisir, renforcement comportement. • Noradrénaline: Stimulant. • Sérotonine: interactions avec humeur/anxiété/appétit.

48. La dépendance tabagique • La première cigarette du matin est celle de la dépendance. • On mesure l’écart entre le lever et elle, et le nombre de cigarettes prises dans la foulée. • Diagnostic de dépendance: • Développement d’une tolérance. • Signes de sevrage à l’arrêt et entre les prises. • Consommation de nicotine non contrôlée. • Désir et essais infructueux de diminuer/arrêter. • Poursuite malgré la connaissance des effets nég. • Bcp de temps passé à rechercher/consommer. • Baisse ou abandon des activités habituelles.

49. Signes de sevrage nicotinique • Signent une dépendance pharmacologique. • Dès les premières heures d’arrêt. • Max à une semaine, min à un mois d’abstinence. • Cliniquement: • Dépression, anxiété. • Troubles du sommeil. • Irritabilité, agitation. • Difficultés de concentration. • Bradycardie. • Augmentation appétit, prise poids (3kg). • Ralentissement des activités quotidiennes.

50. Evaluer la dépendance nicotinique • Âge de la 1ère cigarette, âge de la régularisation. • Usage associé d’autres substances psychoactives. • Intensité de la consommation (cig/j). • Signes de sevrage. • Modalités de consommation: • Heure de la 1ère cigarette • impossibilité de s’abstenir dans certaines circonstances. • Tentatives d’arrêt antérieures. • Questionnaire de Fagerström. • +/- test au CO • Le CO se fixe à l’hémoglobine et myoglobine, avec plus d’affinités que l’O2. Quantifie en ppm. (…). <10ppm.