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SEMINARIO TALLER PRESENTACION DE RECLAMACIONES Y FACTURACION AL FOSYGA

SEMINARIO TALLER PRESENTACION DE RECLAMACIONES Y FACTURACION AL FOSYGA. AGENDA DIA 1. Inauguración Marco Legal, Beneficios de la Subcuenta ECAT para personas jurídicas. Requisitos para Presentación de Reclamaciones por Gastos Md-Qxs y traslado de víctimas Refrigerio

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SEMINARIO TALLER PRESENTACION DE RECLAMACIONES Y FACTURACION AL FOSYGA

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Presentation Transcript

  1. SEMINARIO TALLER PRESENTACION DE RECLAMACIONES Y FACTURACION AL FOSYGA

  2. AGENDA DIA 1 • Inauguración • Marco Legal, Beneficios de la Subcuenta ECAT para personas jurídicas. • Requisitos para Presentación de Reclamaciones por Gastos Md-Qxs y traslado de víctimas • Refrigerio • Diligenciamiento de Formatos.

  3. AGENDA DIA 2 • Causales de Devolución de Fondo más frecuentes • Manual Tarifario SOAT • Refrigerio • Taller aplicativo de conceptos y procedimientos para la facturación al FOSYGA.

  4. ANTECEDENTES DEL FOSYGA

  5. CREACION DEL SOAT DECRETO 1032 DE 1991 Además, creó el FONSAT como una cuenta especial de la nación … para el pago de siniestros ocasionados por vehículos no identificados o no asegurados. (Sustituido e incorporado al Decreto 0663 1993 - Estatuto Financiero)

  6. CREACION DEL FOSYGA LEY 100 DE 1993 Artículo 218: • Créase El Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA), como una cuenta adscrita al Ministerio de Salud, que se manejará por encargo fiduciario, sin personería jurídica ni planta de personal propia.

  7. FOSYGA: ESTRUCTURA LEY 100 DE 1993 Artículo 219: El Fondo tendrá las siguientes subcuentas independientes: • De Compensación Interna del Régimen Contributivo • De solidaridad del régimen de subsidios en salud • De promoción de la salud • Del Seguro de Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito, según el artículo 167 de esta Ley.

  8. FOSYGA: DERECHOS LEY 100 DE 1993 Artículo 167: En los casos de urgencias generadas en accidentes de tránsito , en acciones terroristas ocasionadas por bombas o artefactos explosivos, en catástrofes naturales u otros eventos expresamente aprobados por el CNSSS tendrán derecho al cubrimiento de los servicios médico-quirúrgicos, indemnización por incapacidad permanente y por muerte, gastos funerarios y gastos de transporte al centro asistencial.

  9. FOSYGA: DERECHOS LEY 100 DE 1993 Artículo 167: El FOSYGA pagará directamente a la Institución que haya prestado el servicio a las tarifas que establezca el Gobierno Nacional de acuerdo con los criterios del CNSSS.

  10. FOSYGA: DERECHOS LEY 100 DE 1993 Artículo 168: Atención Inicial de Urgencias: • Prestación obligatoria • IPS públicas y privadas • El costo será pagado por el FOSYGA en los casos del artículo anterior o la EPS o ARS correspondiente si se trata de otro evento. • Las tarifas serán las definidas por el Gobierno Nacional.

  11. FOSYGA - FONSAT LEY 100 DE 1993 ARTICULO 223: Incorporó a la Subcuenta ECAT los recursos del FONSAT

  12. FOSYGA: REGLAMENTACION • Decreto 1896 de agosto 3 de 1994: Reglamentó inicialmente el FOSYGA, definiendo su naturaleza y estructura y características de cada una de las subcuentas que lo conforman. (Derogado por el Decreto 1283/96)

  13. FOSYGA DECRETO 1283 DE JULIO 23 DE 1996 Por el cual se reglamenta el funcionamiento del FOSYGA del SGSSS

  14. ADMINISTRACION DE LAS SUBCUENTAS Cada una de las subcuentas que compone el FOSYGA deberá ser administrada mediante encargo fiduciario.

  15. SUBCUENTA DE SEGURO DE RIESGOS CATASTROFICOS Y ACCIDENTES DE TRANSITO (ECAT) • Su objetivo: garantizar la atención integral a las víctimas que han sufrido daño en su integridad física como consecuencia directa de accidentes de tránsito, eventos terroristas y catastróficos.

  16. QUIENES CONFORMAN FISALUD? FIDUCOLOMBIA FISALUD FIDUCAFE FIDUPREVISORA

  17. SUBCUENTA ECAT EVENTOS CATASTROFICOS Y ACCIDENTES DE TRANSITO

  18. ACCIDENTE DE TRANSITO • Intervención de un vehículo automotor • En una vía pública o privada con acceso al público • A consecuencia de su circulación, o violación de una norma de tránsito • Cause dañoen laintegridad física de las personas.

  19. EVENTOS TERRORISTAS • Son aquellos producidos con bombas o artefactos explosivos que provocan pánico a una comunidad y daño físico a las personas y a los bienes materiales

  20. CATASTROFES DE ORIGEN NATURAL • Son aquellos cambios en el medio ambiente físico identificables en el tiempo y en el espacio, que afectan una comunidad, tales como: sismos, maremotos, erupciones volcánicas, deslizamientos de tierra, inundaciones y avalanchas.

  21. OTROS EVENTOS • Expresamente aprobados por el CNSSS, que tengan origen natural o sean provocados por el hombre en forma accidental o voluntaria, cuya magnitud supere la capacidad de adaptación de la comunidad en la que aquel se produce y que la afectan en forma masiva e indiscriminada, generando la necesidad de ayuda externa

  22. OTROS EVENTOS CNSSS POBLACION DESPLAZADA POR LA VIOLENCIA

  23. BENEFICIOS DE LA SUBCUENTA ECAT • Servicios médico quirúrgicos. • Indemnización por incapacidad permanente. • Indemnización por muerte • Gastos funerarios • Transporte y movilización de la víctima.

  24. ¡ IMPORTANTE ! • Los beneficios de indemnización por incapacidad permanente, por muerte y los gastos funerarios solo se otorgan con cargo al FOSYGA cuando se trate de víctimas no afiliadas al Sistema General de Pensiones o al Sistema de Riesgos Profesionales, según el caso.

  25. RECURSOS DE LA SUBCUENTA ECAT

  26. DESTINACION RECURSOS SUBCUENTA ECAT • VICTIMAS ACCIDENTES DE TRANSITO • RECLAMACIONES VICTIMAS ACCIONES TERRORISTAS • RECLAMACIONES VICTIMAS CATASTROFES NATURALES. • OTROS EVENTOS APROBADOS POR EL CNSSS. • PROGRAMAS INSTITUCIONALES • - Fortalecimiento Red de Urgencias. • REASEGUROS RESERVA ESPECIAL • RECUPERACION PROCESOS DE REPETICION • PAGO FALLOS DE TUTELA • SERV ASISTENCIALES A LA POBLACION VINCULADA NO AMPARADA. • APOYO TECNICO, AUDITORIA Y REMUNERACION FIDUCIARIA - FOSYGA

  27. A QUIENES CUBRE UNA POLIZA SOAT? TIENEN DERECHO A LOS BENEFICIOS: LOS OCUPANTES DEL VEHICULO AUTOMOTOR AL CUAL PERTENECE EL SOAT LOS PEATONES

  28. POLIZA VIGENTE GASTOS MEDICOS Y QUIRURGICOS 500 SMDLV TRASLADO PRIMARIO 10 SMDLV CUBRIMIENTO DEL SOAT PARA GASTOS MEDICOS Y TRASLADO DE VICTIMAS

  29. CUBRIMIENTO DEL FOSYGA PARA GASTOS MEDICOS Y TRASLADO DE VICTIMAS POLIZA VIGENTE EXCEDENTE DE GASTOS MEDICOS Y QUIRURGICOS 300 SMDLV POLIZA FALSA, VENCIDA, NO ASEGURADO O VEHICULO FANTASMA GASTOS MEDICOS Y QUIRURGICOS 800 SMDLV TRASLADO PRIMARIO 10 SMDLV

  30. PRESENTACION DE RECLAMACIONES A FISALUDSUBCUENTA ECAT • FUSOAT 01 • CERTIFICADO DE ATENCION MEDICA • FUSOAT 02 (CUENTA DE COBRO) • ANEXO PARA TRASLADO Y MOVILIZACION DE VICTIMAS (AMBULANCIA) ACCIDENTES DE TRANSITO

  31. TOPES PARA PAGO DE ACCIDENTES DE TRANSITO SE CALCULAN TENIENDO EN CUENTA LA FECHA DEL ACCIDENTE

  32. PRESENTACION DE RECLAMACIONES A FISALUDSUBCUENTA ECAT • FOSGA 01 • CERTIFICADO DE ATENCION MEDICA • FOSGA 02 (CUENTA DE COBRO) • ANEXO PARA TRASLADO Y MOVILIZACION DE VICTIMAS (AMBULANCIA) • CERTIFICACION DE LA OCURRENCIA DEL EVENTO EVENTOS CATASTROFICOS

  33. CERTIFICACION DE LA OCURRENCIA DE LOS EVENTOS CATASTROFICOS ORIGEN NATURAL COORDINADOR DEL GRUPO DE EMERGENCIAS Y DESASTRES (ALCALDE) TERRORISTA ALCALDE CNSSS (Población Desplazada) RED DE SOLIDARIDAD SOCIAL

  34. CERTIFICACION DE LA OCURRENCIA DE LOS EVENTOS CATASTROFICOS POBLACION DESPLAZADA CIRCULAR CONJUNTA DE MINISTERIO DE SALUD Y RED DE SOLIDARIDAD SOCIAL DEL 17 DE AGOSTO DE 2001

  35. NO EXISTEN TOPES PARA EL PAGO DE SERVICIOS MEDICOS Y QUIRURGICOS A VICTIMAS DE EVENTOS CATASTROFICOS

  36. REGISTRO INDIVIDUAL DE PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD (RIPS) • RESOLUCION 3374 DEL 27 DE DICIEMBRE DE 2000 • CIRCULAR 009 DEL MINISTERIO DE SALUD DEL 30 DE MARZO DE 2001

  37. FACTURACION NORMAS Y TARIFAS

  38. LAS TARIFAS DE LOS SERVICIOS MEDICOS Y QUIRURGICOS SE FACTURAN A LA FECHA DE PRESTACION DEL SERVICIO

  39. MANUAL TARIFARIO SOAT DECRETO 2423 DEL 31 DE DICIEMBRE DE 1996

  40. Decreto 2423del 31 de diciembre de 1996 Por el cual se determina la nomenclatura y clasificación de los procedimientos médicos, quirúrgicos y hospitalarios del Manual Tarifario y se dictan otras disposiciones.

  41. MANUAL TARIFARIO SOAT ESTRUCTURA • CAPITULO I:Campo de Aplicación • CAPITULO II:Definiciones • CAPITULO III:Nomenclatura y Clasificación según Grupos Quirúrgicos • CAPITULO IV:Tarifas en Salarios Mínimos Legales Diarios Vigentes • CAPITULO V:Servicios intrahospitalarios y ambulatorios, estancias, servicios profesionales, Derechos de sala, materiales, suministros y equipos

  42. MANUAL TARIFARIO SOATCampo de Aplicación (DECRETO 887 DEL 11 DE MAYO DE 2001) • Es de obligatorio cumplimiento para: Los casos de accidentes de tránsito, desastres naturales, atentados terroristas y los demás eventos catastróficosdefinidos por el CNSSS; también la atención inicial de urgencias de otra naturaleza, si no hay acuerdo entre las partes. • La prestación de otros servicios en IPS públicas o privadas se pagarán de acuerdo a las tarifas acordadas, para lo cual se tendrán como referencia las establecidas en el Decreto 2423/96.

  43. MANUAL TARIFARIO SOATRadiología: Artículo 23 • Son los valores que se reconocen por la práctica de los estudios con sus proyecciones convencionales y cuando el informe lleve el respectivo informe escrito del médico especialista radiólogo. • Si no se realiza la lectura del radiólogo, al valor se le descontará el25%.

  44. MANUAL TARIFARIO SOATBanco de Sangre: Artículo 32 • Las pruebas a la unidad de sangre o componentes previa a su transfusión (Decreto 1571/93) están incluidas en la tarifa de procesamiento, al igual que la bolsa recolectora. • El equipo de admón de sangre y elementos usados en la féresis son facturables.

  45. MANUAL TARIFARIO SOATEcografías Vasculares no Invasivas Artículo 33 Cuando el examen se realice con Doppler Color, se reconocerá adicionalmente un 30% sobre el valor de la tarifa establecida para el estudio practicado.

  46. MANUAL TARIFARIO SOATResonancia Magnética:Artículo 33 • La tarifa incluye cortes axiales, sagitales y coronales. • Cuando realizado el examen inicial se requiera uno adicional con medio de contraste, se cobrará el 25% adicional del valor inicial. • El medio de contraste se reconoce por el precio comercial.

  47. MANUAL TARIFARIO SOATSalud Oral: Artículo 38 • La mano de obra y materiales utilizados en la elaboración y reparación de prótesis y órtesis se pagarán a precios oficiales de los laboratorios dentales. • Los materiales en cirugía periodontal con reposición ósea se pagarán a precio comercial.

  48. MANUAL TARIFARIO SOATProcedimientos de Dx y Terapéuticos: Artículo 39 La tarifa del procedimiento 37508 Colecistectomía Laparoscópica corresponde a su realización de forma integral (Honorarios médicos, materiales, sala de cx, controles pre y postqx, medicamentos, anestésicos, patología)

  49. MANUAL TARIFARIO SOATEstancia: Artículo 40 Comprende: • Médico General Hospitalario • Enfermera • Auxiliar de Enfermería • Dotación básica de elementos de enfermería • Material de Curación • Alimentación (excepto sustancias de nutrición enteral o parenteral) • Ropa de cama • Aseo • Servicios públicos de energía eléctrica y agua • Hotelería (ascensores, tel local, aire acondicionado)

  50. MANUAL TARIFARIO SOATEstancia: Artículo 40Dotación Básica de Elementos de Enfermería • Aquella utilizada durante la realización de control de signos vitales, valoración de talla y peso, admón de medicamentos por VO ó tópica, elementos de protección personal, necesarios para el cuidado de pacientes aislados o de cuidado especial

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