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ALLAITEMENT , MEDICAMENTS ET DROGUES

ALLAITEMENT , MEDICAMENTS ET DROGUES. M jernite SIHCUS-CMCO Strasbourg. GENERALITES. Allaitement en PD, Popularité en augmentation Bénéfices de l’allaitement Bénéfice dans le développement cognitif et intellectuel Anderson Am.J.Clin Nutri 1999;70:525-535

Mercy
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ALLAITEMENT , MEDICAMENTS ET DROGUES

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  1. ALLAITEMENT , MEDICAMENTS ET DROGUES M jernite SIHCUS-CMCO Strasbourg

  2. GENERALITES • Allaitement en PD, Popularité en augmentation • Bénéfices de l’allaitement • Bénéfice dans le développement cognitif et intellectuel • Anderson Am.J.Clin Nutri 1999;70:525-535 • Relation entre durée de l’allaitement et intelligence à l’âge adulte • Mortensen JAMA 2002;287:2365-2371 • 15 à 20 % nécessitent un traitement • Arrêt de l’allaitement?? • Mère ou l’entourage • Personnel • AAP rapport 1991/2001

  3. ALLAITEMENT , MEDICAMENTS ET DROGUES • Arrêt ou pas ? • 1: quantité de produits dans le lait? • 2: cette quantité est elle suffisante pour produire des effets secondaires chez le bébé?

  4. Quantité de produits dans le lait • Caractéristiques physicochimiques du produit • Capacité de liaison aux protéines • Degrés de liposolubilité • Poids moléculaire • Cinétique • Transfert actif ou passif • Concentration dans le lait • L/P= R

  5. Chez l’enfant • Index d’Exposition: IE • IE= A x L/P / Clearance x100 IE % 100 R> 1 80 R= 1 60 R<1 40 20 0 0 5 10 15 20 25 ml/kg/min

  6. INDEXD’EXPOSITION • en dessous de 10%: allaitement est possible • Sauf: • Troubles métaboliques • Prématurité • SFA • Déficits enzymatiques

  7. PRODUITS PSYCHOTROPES TOXIQUES MEDICAMENTS DE SUBSTITUTION

  8. LES PSYCHOTROPES • USA: 500 000 femmes présentent des troubles psychiatriques pendant la grossesse • Les hôpitaux psychiatriques 15% admissions en post-partum • Dépistage des troubles psychiatriques • Absence de traitement: anxiété, tristesse, dépression • Consommation de BZD, Alcool et parfois drogues • Une mère doit absolument être traité en utilisant des produits adaptés à la grossesse • Allaitement est généralement possible

  9. Antidépresseurs • IRS:inhibiteursde la recapture de la sérotonine • FLUOXETINE : Prozac • FLUVOXAMINE : Floxyfral • PAROXETINE : Deroxat • SERTRALINE : Zoloft • Pas d’effet tératogène de ces substances • Kulin JAMA 1998;279:609-10 • Fluoxetine:½ vie longue, accumulation chez le fœtus. • Complications à type APGAR bas, prématurité, faible poids denaissance et NAS • Chambers al N.E.J.M 1996;335:1010-5

  10. Fluoxetine: 19 enfants, concentration de 0.01- 0.02mg/kg/j Pas de complications Lester J.Am.Child.Adoles.Psych 1993;32:1253-5 Sértraline: 39 enfants exposés: pas de complications Taux sériques indétectables ou faibles IE < 1% Kristensen Br.J.Clin.Pharmacol 1998;45:453-7 Paroxetine, pas d’effets secondaires Cohen Bio.Psychiatr 2000;48:996-1000 Antidépresseurs

  11. Antidépresseurs • LAIT: • Analyse de 57 études 122 enfants • Nortriptyne; Paroxetine; fluoxetine • Concentrations indétectables <10% • Un enfant : coliques? • Aucune autres complications • Wissmar Am.J.Psychiatr.2004;161:1066-78

  12. lithium • Tératogène • Malformation cardiaques • Complications néonatales • F/M >1 • Cyanose ; hypothermie • Flutter auriculaire • Wilson 1983,58:538-49 • Allaitement déconseillé (AAP) • deux cas : • Déshydration sévère • Insuffisance rénale • Schou; BMJ 1973;2:137-8

  13. Autres substances • Carbamazepine, ac valproique • Allaitement préconisé • IE <10% • Pas de surveillance particulière de l’enfant • Benzodiazépines: • Anomalies du tube neural T1 • Augmentation de 0.01 % • Altshuler Am J Psychiatr 1996;153:592-606 • NAS: F/M >1 • Allaitement • Déconseillé si utilisation chronique (AAP)

  14. TOXIQUES • ALCOOL: • Concentration F/M >1 • Activité enzymatique basse et accumulation • Allaitement: • Diminue la quantité de lait • Score de développement bas par rapport aux enfants non exposés. • QD diminue de 0.5DS si mère consomme deux verre par jour durant l’allaitement • Relation dose réponse • Diminution du temps de sommeil de 40% si mère boit un alcool une heure avant la tétée • Little N.E.J.M 1989;321:425-30 • Menella Pediatrics 1998;101:915 abstract • Sd de Cushing reporté chez un enfant dont la mère buvait quotidiennement de la bière • Binkiewicz J. Pediatri 1978;93:965-7 • Allaitement est déconseillé • Elimination :2 heures si un verre

  15. TABAC • Effets du tabac pendant la grossesse • MSN , asthme, atopie et infections respiratoires à répétition • Schulte-Hobein Acta Pediatr 1992;81:550-7 • Allaitement: • Diminution du volume de lait et sevrage rapide • Femme fumant régulièrement, la dose de nicotine prise par l’enfant est de 1µg/kg/tétée soit 2% de la dose prise par l’adulte • Dahlström Acta Pediatr Scand 1990;70:142-7

  16. TABAC • Dahlström • compare 20 NF et 18 F( 2-18cig/j) .Enfants à terme en bonne santé • Étude de 6 semaines: visite à domicile .Lait et urine pour le dosage de nicotine et de cotinine • RESULTATS: • 2 femmes non fumeuses : [lait] 28 et 13 µg/l • 18 femmes fumeuses [ L] moyenne de 38µg/l • Si tétée > 7h [ 21µg/l] • Si tétée > 1h [ 51µg/l] avec p< 0.01 • Cotinine dans les urines [moyenne] de 7µg/Kg/j • Dahlström Acta Pediatr 2004; 93(6): 810-6

  17. TABAC • Patch et allaitement: • LETT • 15 femmes fumeuses 17 cig/j et 15 avec patch 7mg/j et 21mg/j • Pas de différence significatives entre fumeuses et patch 21mg/j • Concentration de nicotine baisse d’une manière très significative si 14 etplus si 7mg/j • Lett K.F. Clini Pharmaol 2003 Dec; 74(6): 516-24

  18. Cocaïne • Cocaïne: • Troubles hémodynamiques par vasoconstriction • allaitement • Toxicité : • trémulation,vomissement,diarrhée après cocaïne IN • Chasnoff Pediatrics 1987;80:836-_ • Convulsions chez un bébé de 2 semaines • Chasnoff J. Pediatr 1988 ;112:134-5 • 11 femmes , dosage de cocaïne dans le lait 12µg/l • Winecker J. Forensic Sci 2001 Sep(5):1221-3

  19. Produits de substitution • METHADONE • BUPRENORPHINE

  20. Produits de substitution • METHADONE: • SSNN: 48 à 72 h • 1990 : AAP allaitement possible si < 20mg/j • AAP 2001 plus de restriction de dosage • Transfert lait faible: • 14 échantillons de lait de femmes prenant de 25-180mg/j • [ L] moyenne de 9.5ng/ml • Quantité ingérée par le bébé: 0.05mg/j • Mc Carthy J.Hum .Lact 2000;16: 115-120 • 8 femmes 40-105mg/j • Enfants: 2.8% de la dose maternelle • Berg al; Br.J. Clin. Pharmacol 2001;52:681-85 • NZ 73% femmes sous méthadone allaitent • Ministère de santé recommandé l’allaitement.

  21. Méthadone • Questions: • Quantité insuffisante pour traiter un NAS • Etudes montrent que les enfants au sein font moins de SS • Les enfants au sein sous TRT sortent de l’hôpital plus vite que les enfants non allaités • L’allaitement réduit la durée d’hospitalisation • Malpas J.Pediatr.Child.Health 1997;33:138 • Allaitement réduit le stress et l’angoisse de la mère • Sein: analgésique, cris, FC • Succion augmente la sécrétion de l’ocytocine ? • Sommeil • Euphorie • Diminue la douleur • La maman est très sensible au bien être de son bébé • Lvoff Arch. Pediatr. Adolesc.Med 2000;154:474-477

  22. Méthadone • NAS secondaire après arrêt d’allaitement • 2 enfants dont les mères prennent 70 et 130mg/j • Malpas N.Z.Med.j 1999;112:12-13

  23. Bénéfices spécifiques de l’allaitement pour la mère sous traitement de substitution: • diminution de la quantité de drogue et/ou de médicament • effets sur l’attachement mère-enfant, aboutissant à moins de maltraitance et moins d’abandons • un allaitement court est bénéfique car il se crée un lien très fort en période néonatale • Wasserman D.R. Leventhal J.M. Maltreatment of children born to cocaine-dependent mothers Am J Dis Child 1993; 147: 1324-28

  24. SUBUTEX BUPRENORPHINE HAUTE DOSE

  25. Mentions légales concernant le Subutex® pendant la grossesse • "Grossesse : l’utilisation de la buprénorphine est déconseillée au cours du 2ème et du 3ème trimestre" • "Allaitement : du fait du passage dans le lait maternel ... l'allaitement est contre-indiqué ... » • MAIS : 80 000 toxicomanes sous Subutex et séries montrant qu ’il n ’y a pas de différence de pronostic périnatal entre la Méthadone et le Subutex

  26. BUPRENORPHINE • Traitement de substitution des addictions aux opiacés • tératogènicité; complications foetales • SSNN précoce/méthadone • pas de relation de dose réponse en matière de syndrome de sevrage!!

  27. Buprenorphine et allaitement • Marquet: • Une femme 4mg • Dose ingéré par l’enfant par jour: 3.28µg • Pas de syndrome de sevrage à l’arrêt de l’allaitement • P.Marquet 1997Nov;62(5):569-71

  28. Buprenorphine et allaitement Jernite: Etude ASA 1999 Dallas • 8 femmes 0.4 à 8mg/j • Allaitement moyen de 11 semaines • Poids moyen 2850g • Echantillons de lait à 2,4,6,et 12h • Concentration moyenne de Bup: 4.5µg/l ; 1.16% de la dose maternelle • Norbup: concentration moyenne 1.9µg/l • Jernite; P.Kintz: Poster ASA 1999 Dallas; USA

  29. Buprenophine excretion in breast milk Jernite , ASA Texas 1999

  30. Traitement de substitution par Subutex® et allaitement maternel : étude des quantités ingérées par les nouveau-nés . P. Marquet, G. Merle, P . Lavignasse, C. Lejeune, au nom du Groupe d’Etudes Grossesse et Addictions (GEGA). JFRN Marseille 19 décembre 2003

  31. Protocole • Mères sous traitement de substitution par buprénorphine-haut-dosage et désirant allaiter. • Prélèvement de lait (5-10 mL) à chaque tétée pendant 24 h  dosage de BU et son métabolite (norbuprénorphine = NBU) par chromatographie liquide couplée à la spectrométrie de masse (LC-MS) • NN pesé avant et après chaque tétée  volume de lait ingéré. • 14 couples mère-NN (15 périodes).

  32. Concentrations moyennes dans le lait : • BU = 5,7 ng/mL (0 à 19,7 ng/mL) • NBU= 1,6 ng/mL (0 à 5,6 ng/mL) • NBU/BU = 0,3

  33. Dose du NN vs dose de la mère r2 = 0,230 (p = 0,1) Quantité BU ingérée par NN (µg) Dose quotidienne BU mère (mg)

  34. Conclusion • La méthadone et la buprenorphine passent peu dans le lait • Quantités insuffisantes pour soigner un SSNN mais y participent. • les effets à long terme sur le développement du cerveau ne sont pas encore connus.( exposition anténatale?) • Espérer un changement dans les mentions légales. • Encourager les femmes d’allaiter. • Pour convaincre, il faut être convaincu.

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