370 likes | 1.1k Views
Hypertoni och kardiovaskulär sjukdom. Gunnar Tobin Institutionen för fysiologi och farmakologi. Farmakologiska principer vid hypertoni. Sjukdomsbakgrund och riskfaktorer Behandlingsmål Behandling Läkemedelsbehandling Annan behandling Läkemedelskategorier Verkningsmekanism
E N D
Hypertoni och kardiovaskulär sjukdom Gunnar Tobin Institutionen för fysiologi och farmakologi
Farmakologiska principer vid hypertoni • Sjukdomsbakgrund och riskfaktorer • Behandlingsmål • Behandling • Läkemedelsbehandling • Annan behandling • Läkemedelskategorier • Verkningsmekanism • Viktigare biverkningar
Vad är hypertoni? Table 1. Definitions and Classification of Blood Pressure Levels (WHO) CATEGORY SYSTOLIC DIASTOLIC (mmHG) (mmHg) Grade 1 Hypertension ("mild") 140-159 90-99 Grade 2 Hypertension ("moderate") 160-179 100-109 Grade 3 Hypertension ("severe") ≥180 ≥110 Isolated Systolic Hypertension ≥140 <90
Blodtryck • Blodtryck (BP) bestäms av hjärtminutvolym (CO) och perifer resistens (PR) • preload - venöst återflöde • afterload - perifer resistens
Prevalens • 25 % av befolkningen i Sverige drabbas • Kardiovaskulär sjukdom vanligaste dödsorsaken i Sverige • Farmakabehandling av hypertoniker ökar • 10 % 1980 • 27 % 1991 • 55 % 1997 • Enbart 40-50 % av behandlade < 140/90 (SE, UK, AUS) • Global prognos: kardiovaskulär sjukdom 4:e vanligaste dödsorsaken år 2020
Vad är orsaken? • Primär (essentiell) • Sekundär • Renala • Endokrina • Övriga
Behandlingsmål • Att förebygga kardiovaskulär sjukdom såsom • Stroke • Hjärtinsufficiens • Kranskärlssjukdom • Delmål: • Sänka <90 mmHg • Eliminera riskfaktorer
Riskfaktorer för kardiovaskulär sjukdom • Hypertoni • Tidigare kardiovaskulär sjukdom • Njursjukdom, Diabetes mellitus • Höga LDL, totalkolesterol och fibrinogenvärden • Obesitas, Fysisk inaktivitet • Rökning, Alkohol • Övriga - såsom ålder, kön, ärftlighet, psyko-sociala
Prognospåverkande faktorer • Riskfaktorer • Organskador (Target organ damage =TOD) • Ögonbottenförändring • Vänsterkammarhypertrofi • Kärlsjukdom ex aneurysm • Associerade kliniska tillstånd (ACC) • Aterosklerossjukdom • Diabetes mellitus • Mikroalbuminuri
Behandlingsgång Hypertoni DBT≥90 mmHG ≥105 mmHG 90-104 mmHg Livsstil Läkemedel Livsstil 3 mån 100-104 mmHG 90-99 mmHG Livsstil Läkemedel Livsstil 6 mån 90-94 mmHG 90-94 mmHG *beroende av riskfaktorer Fortsatta kontroller, överväg läkemedel* Överväg läkemedel*
Farmakologiska möjligheter • Reduktion av CO • Reduktion av PR • Hämning i Vasomotorcentrum
CNS Alfa2-agonister Baroreceptorer Alfa2-agonister Alfa2-agonister • KÄRL • HJÄRTA Betablockare Alfa1-antagonister Perifer resistens Hjärtminutvolym Ca-antagonister AII-antagonister Blodvolym Diuretika Diuretika Arteriellt tryck Na utsöndring Hydralazin Renalt blodflöde Betablockare Aldosteron • NJURE LUNGA BINJURE Renin ACE ACE-hämmare AI Angiotensinogen Angiotensinoge AII
Hämning i Vasomotorcentrum • Alfaagonister • ”false transmitter”
Reduktion av PR Direkta vasodilaterare • Kalciumantagonister • Diuretika • AngiotensinIIrec. antag. • Alfaantagonister • Hydralazin • Organiska nitrater Indirekta vasodilaterare • ACE-hämmare • Betablockare
Reduktion av CO • Betablockare • (Diuretika) • (Kalciumantagonister)
Läkemedelskategoriervid hypertoni • Förstahandsmedel • Diuretika • ACE hämmare • Andrahandsmedel • Kalciumantagonister • Betablockare • Angiotensin II receptor antagonister • Övriga • Alfaantagonister • Alfaagonister
Renin - tryck i afferent arteriol - Na/Cl- i macula densa-celler - sympatikus och beta1
ACE hämmare/AT1-blockare • Angiotensin 1 analog - hämmar angiotensin 1 spjälkning (ACE-hämmare) • AT1-receptorblockerare (AT1-blockare) • Reverserar hjärtmuskelhypertrofi • Biverkningar: • Initial hypotension, hosta (ACE-hämmare)
Angiotensinogen Renin ACE Bradykinin Angiotensin I Alternativa vägar (chymase bl.a.) Angiotensin II Bradykinin AT1-rec (TPR, H2O-retention)
Diuretika • Volym? [Na+] i glatta muskelceller? Maximal blodtryckssänkning vid lägre doser än för diures. • Tiazider • Distala tubuli, secerneras i prox tubuli • Metabola biverkningar • Loopdiuretika • Ascenderande Henly’s slynga, vid nedsatt njurfunktion • Ototoxiskt • Kaliumsparande • Aldosteronantagonist förutsätter aldosteronaktivitet
Nefronet Kaliumsparande diuretika Tiaziddiuretika Na+ Na+ Na+ Na+ Cl- Na+ H+ H+ K+ Na+ Na+ Cl- Cl- H20 Loopdiuretika 65% Na- återupptag 10% Na 25% Na
Loopdiuretika Tiaziddiuretika Na+ Na+ Na+ P Na+ P P Na+ K+ S K+ K+ K+ K+ S Cl- K+ S K+ Spironolakton Na+ Cl- S Cl- Cl- Lumen (urin) Lumen (urin) Lumen (urin) Amilorid
Betablockare • Oselektiva betablockare • Selektiva beta1-blockerare • Minskar CO, renininsöndring, central effekt • Ex biverkningar: • Metabola biverkningar, mardrömmar, trötthet, extremitetskyla
Ca2+-antagonister • Sänker PR, afterload > preload • Varierande grad av negativ kronotropi och inotropi • Hjärtselektiva, intermediera och kärlselektiva • Biverkningar ex: • Takykardi (kärl-selektiva), förstoppning, ankelödem • Ingen effekt på njurfunktion - inga laboratorieprov
Jämförelse mellan olika antihypertensiva läkemedel avseende metabola bieffekter
Läkemedel Tilläggsindikation Möjlig kontraindikation Diuretika Hjärtsvikt Diabetes Systolisk hypertoni Beta-blockerare Ischemisk hjärtsjukdom Astma, KOL Sekundär profylax efter hjärtinfarkt Perifer kärlsjukdom ACE-hämmare Hjärtsvikt Graviditet Diabetesnefropati Misstanke om njurartärstenos Mikroalbuminuri Calciumantag. Angina pectoris Hjärtsvikt Systolisk hypertoni Perifer kärlsjukdom Alfa-blockerare Prostatahypertrofi A-II-antagonister Biverkningar med andra läkemedel, Graviditet angioödem Misstanke om njurartärstenos
Jämförelse mellan två eller flera antihypertensiva läkemedel *Diuretika jämfört med beta-blockerare: ingen säker skillnad. *ACE-hämmaren har visats vara lika effektiv som diuretika och beta-blockerare för att minska risken för CVD morbiditet och mortalitet. *ACE-hämmaren enalapril och Ca-antagonisten felodipin jämfört med diuretika och beta-blockare hos äldre (70-84 år): alla medlen har visats vara lika effektiva för att minska risken för CVD mortalitet och morbiditet. *Ca-antagonisten diltiazem jämfört med diuretika och beta-blockerare: ingen skillnad beträffande risk för CVD mortalitet, hjärtinfarkt eller hjärtsvikt.