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Pour l’albumine dans le choc Septique. Marine ROSSI Interne DES AR Grenoble 2ème année DESC réanimation médicale 4 juin 2008 Clermont-ferrand. Introduction : Remplissage vasculaire du choc septique. Choc septique: hypovol é mie relative + absolue apports d ‘ O2 aux tissus
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Pour l’albumine dans le choc Septique Marine ROSSI Interne DES AR Grenoble 2ème année DESC réanimation médicale 4 juin 2008 Clermont-ferrand
Introduction : Remplissage vasculaire du choc septique • Choc septique: hypovolémie relative + absolue apports d‘O2 aux tissus (alors que les besoins sont augmentés) • Le remplissage vasculaire est l'étape initiale primordiale et obligatoire de la prise en charge du choc septique. L'utilisation isolée de catécholamines à cette phase peut avoir des effets secondaires majeurs: inéfficacité, tachycardie, arythmie, ischémie coronarienne et IDM Amélioration prouvée du pronostic des états septiques sévères si administration précoce et massive de solutés de remplissage
Remplissage vasculaire du choc septique • Pas de rationnel pour privilégier cristalloïdes, colloïdes naturels ou artificiels. Les principales études concluent à une équivalence d’efficacité. • Objectif de PVC > 8mmHg. • Réanimation initiale : > 1000 ml de cristalloïdes et 300 à 500 ml de colloïdes sur 30 min.
Remplissage vasculaire du choc septique Recommandent plutôt les cristalloïdes (coût)…
Remplissage massif aux cristalloïdes : Les oedèmes, L’acidose hyperchlorémique… • Faible pouvoir d’expansion volémique, nécessité de volumes importants : oedèmes. • Nacl 0,9% : Acidose hyperchlorémique et baisse du SID. • Acidose métabolique a des conséquences : relation entre diminution du Ph extra cellulaire et synthèse et libération de cytokines pro inflammatoires (synthèse accrue de TNF ). Kellum Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2004
Colloïdes de synthèse • Gélatines, Dextrans et Hydroxyéthylamidons. • Anomalies de l’hémostase. • Insuffisance rénale. • Incidence plus élevée d’IR et de recours à l’EER chez les patients septiques ayant reçu un HEA.
L’Albumine • Produit dérivé du sang. • Pas de risque infectieux, chauffée et stérilisée par ultrafiltration. • PM = 69000 Daltons. • Albumine 4% hypooncotique, Albumine 5% isooncotique, Albumine 20% et 25% « hyperoncotique ». • Avenir : Production d’albumine recombinante?
Pourquoi l’albumine? SAFE 2004 • Etude menée en Australie et Nouvelle Zélande entre novembre 2001 et juin 2003. • 6997 patients de réanimation !!! • Randomisés en 2 groupe pour remplissage : Nacl 0,9% et Albumine 4%. • Pas de différence de mortalité. • Bénéfice dans le sous groupe sepsis …
Pourquoi l’albumine ? Crit Care Med 2004
Pourquoi l’albumine ? Crit Care Med 2006 Non retrouvé dans l'analyse de SAFE...
L’albumine dans le Sepsis : Un rationnel expérimental • L’albumine prévient l’hypotension induite par LPS dans un modèle expérimental chez la souris. • Diminue le processus inflammatoire : - Diminue la production intramurale de NO, inhibe l’up régulation de NF--B,iNOS et peroxynitrite.
L’albumine dans le Sepsis : Un rationnel expérimental • Diminution du stress oxydatif induit par le LPS quand utilisation d’albumine.
L’albumine, Oui… mais à quel prix ??? • Patients en sepsis sévère admis dans les 35 réanimations du réseau CUB-réa. • Méthode DEALE de calcul de l’espérance de vie … afin d’estimer le nombre de « vies sauvées » grâce à l’albumine. • Inspiré du sous groupe des patients septiques de l’étude SAFE en analyse post hoc.
L’obstacle du coût …Mais combien coûte le Sepsis ??? • Coût moyen de la PEC d’un sepsis sévère : 22800 € / patient. • Coût d’un flacon d’Albumine 4% : 61,80 €. • Patients plus âgés, chirurgie urgente, choc septique, score APACHE II élevé : surcoût. • Place des thérapeutiques coûteuses : Xigris®, Hémofiltration haut débit, Antibiotiques … ! Adrie J Crit Care 2005
Conclusion • L’albumine a une efficacité équivalente aux cristalloïdes et aux colloïdes titrés pour des objectifs hémodynamiques équivalents. • Peu d’effets indésirables dans toutes les études… • Etudes mettant en évidence un bénéfice sur l’inflammation et le stress oxydatif dans le sepsis… • Pas d’étude randomisée en clinique dans le choc septique • Seul argument du coût est il valable ???