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Place de la corticothérapie dans la méningite bactérienne de l’adulte

Place de la corticothérapie dans la méningite bactérienne de l’adulte. DESC Réanimation Médicale 06/2004 Laurent Chiche. infections et cortisone ?. Indications «  reconnues  »: Typhoïde compliquée Tuberculose cérébrale et péricardique Choc septique (hydrocortisone)

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Place de la corticothérapie dans la méningite bactérienne de l’adulte

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  1. Place de la corticothérapie dans la méningite bactérienne de l’adulte DESC Réanimation Médicale 06/2004 Laurent Chiche

  2. infections et cortisone ? • Indications « reconnues »: • Typhoïde compliquée • Tuberculose cérébrale et péricardique • Choc septique (hydrocortisone) • Pneumocystose pulmonaire hypoxique • BPCO surinfection • Sinusite…

  3. méningite bactérienne, des corticoïdes… quels arguments ? • Épidémiologiques • « pédiatriques » • Historiques • « septiques » • Physiopathologiques • E.B.M. ?

  4. Argument épidémiologique: • 85% PN(pneumocoque) et MG(méningocoque) • mortalité de 26% et 10% respectivement • séquelles neuropsychiatriques importantes • peu de traitements adjuvants !

  5. Argument « pédiatrique »: • Utilisation dexamethasone avant/pdt antibiothérapie • Bénéfice sur les séquelles neurologiques • SURDITE +++ • Haemophilius influenzae b • Tendance favorable pour le pneumocoque…

  6. Argument historique ? • Syndrome de Waterhouse-Friderichsen • Insuffisance surrénalienne aiguë

  7. Argument « septique »… • Prise en charge du choc septique • Insuffisance surrénalienne relative • Intérêt de l’hydrocortisone sur la mortalité

  8. Argument physiopathologique ?? bactéries espace sous-arachn. lyse AntiBIO infl°locale toxicité locale? * DEXA effets systémiques BHM *

  9. E.B.M. ?

  10. NEJM 2002 • Age > 17 ans • Suspicion MB • Lcr trouble • Gram bactéries • Leuco > 1000 • Consentement écrit • CI: BK, UGD, grossesse…… • Double aveugle • Randomisée • Multi-centrique • Intention de traiter • Adulte • 1993-2001

  11. randomisation dexamethasone 10mg x 4 (4jours) placebo 15 min. avant ou pendant 1ere injection AB amoxicilline 2 x 6 pdt 7 à 10 jours Résistances locales / adapatation secondaire...

  12. objectifs • Glasgow outcome scale ( 8 semaines ) • 1 décès 2 végétatif 3 pas autonomie 4 pas W • 5 favorable (reprend le W) • Mortalité • Anomalies neurologiques focales, surdité • Effets secondaires : saign.digestifs,infections,hyperglycémies

  13. 15% 25% 15% 7%

  14. NEJM : conclusions • Gain sur la mortalité et le devenir neurologique globale à 8 semaines sans effets secondaires • Groupe pneumocoque +++ • Pas d’avantages sur séquelles focales ? • Moins de décès dans groupe DEXA… • Pas d’avantages pour le méningocoque? • Sous-groupe trop petit…

  15. NEJM : critiques • Trop loin de la pratique • Séquence Diagc/Trt? • AB et DEXA AVANT la P.L. • DELAI augmenté par consentement… • Antibiothérapie empirique. • PAS de résistance !! • Utilisation de la vancomycine / passage???

  16. Lancet Infectious Disease 2004 • Méta-analyse • > 16 ans • Méningites bactériennes • Stéroïdes Vs placebo • Méthode Jadad Scale Randomisation 0-2 Double blinding 0-2 Withdrawals 0-1

  17. Modalités: • Objectifs: • Mortalité • Séquelles neurologiques (surdité,épilepsie) • Corticoïdes? • Durée 3 à 7 jours • Type Dexaméthasone 16-40 mg/j • Hydrocortisone dans une étude • Administration avant/pdt 2 après 2

  18. 12% 22%

  19. 14% 22%

  20. CONCLUSION: • Arguments forts pour une corticothérapie dans les méningites bactériennes de l’adulte • Gain en Morbi-Mortalité bénéficiant surtout au groupe pneumocoque • Pas d’augmentation des effets secondaires • Dexamethasone 10 mg x 4 /j pdt 4 jours à débuter avant ou avec la 1ere injection d’AB

  21. LIMITES : • Résistances bactériennes et l’utilisation de la vancomycine… • Prise en charge pré-hospitalière? • Antibiotique à domicile….DEXA à domicile !!

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