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Hemodinâmica na Doença Coronariana Estável Márcio Alves de Urzêda , MD, MSc

Hemodinâmica na Doença Coronariana Estável Márcio Alves de Urzêda , MD, MSc. Síndrome Isquêmica Estável. No Brasil, de acordo com os dados do SUS, as doenças do aparelho circulatório são responsáveis por cerca de 28,12% de todas as causas de morte.

Rita
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Hemodinâmica na Doença Coronariana Estável Márcio Alves de Urzêda , MD, MSc

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  1. Hemodinâmica na DoençaCoronarianaEstável MárcioAlves de Urzêda, MD, MSc

  2. Síndrome Isquêmica Estável • No Brasil, de acordo com os dados do SUS, as doenças do aparelho circulatório são responsáveis por cerca de 28,12% de todas as causas de morte. • As doenças isquêmicas são responsáveis pela segunda maior causa de morte das doenças do aparelho circulatório, só perdendo para as doenças cerebrovasculares. • Muitos pacientes ficam temporária ou permanentemente afastados de suas atividades profissionais e sociais. • No estudo BARI foi verificado que cerca de 30% dos pacientes nunca mais voltaram ao trabalho após a revascularização miocárdica. Cerca de 15 a 20% acharam que a saúde estava ruim ou sofrível apesar da revascularização. • Admite-se que cerca 6,8 milhões de americanos apresentariam angina de peito.

  3. Isquemia Miocárdica Mecanismo Fisiopatológico Básico Desequilíbrio oferta / consumo de O₂  Consumo de O₂  Oferta de O₂ • Atividade física ou mental • Trabalho cardíaco • Fluxo coronário aterosclerose obstrução fixa FC Tensão parietal contratilidade vasomotricidade obstrução dinâmica

  4. Causas de angina de peito (isquemia miocárdica) • Obstrução significativa (>70%) de 1 ou mais artérias coronárias (aterosclerose) • Miocardiopatia hipertrófica • HAS não controlada • Miocardiopatia dilatada • Doença orovalvar (estenose ou insuficiência aórtica) • Disfunção endotelial e espasmo coronariano • Síndrome X • Outras (anomalias coronarianas, etc.) Lesão de DA Outras causas de dor ou desconforto torácico podem originar-se na aorta (dissecção), pericárdio, pleura, caixa torácica, esôfago, coluna cérvico-torácica, alterações psiquiátricas, etc.

  5. Classificação Funcional da Angina Estável de acordo com a Sociedade Canadense de Cardiologia • Classe I • Atividades físicas habituais não causam sintomas, tais como, caminhar, subir escadas, etc. angina ocorreria aos esforços extremos, rápidos ou prolongados no trabalho ou recreação. Corresponderia a fazer esforços equivalentes a 7 METS ou mais. • Classe II • Ligeira limitação da atividade física. Angina ocorreria caminhar ou subir escadas rapidamente, subir morros, caminhar ou subir escadas após as refeições ou no frio ou contra o vento ou sob estresse emocional. Angina que ocorre ao caminhar mais de 2 quarteirões no plano ou subir mais de 1 andar no passo normal e em condições normais. Corresponderia a fazer esforços equivalentes a 5 METS • Classe III • Acentuada limitação da atividade física. Angina ocorre ao caminhar 1 ou 2 quarteirões no plano e subir 1 lance de escadas no passo normal e em condições normais. Corresponderia a fazer esforços equivalentes a 2 METS • Classe IV • Incapacidade para exercer qualquer atividade física sem desconforto. Angina pode ocorrer em repouso

  6. Diagnóstico • Sintomas • Dor no peito • Equivalenteanginoso • Sinais • Doença vascular periférica (diferença na PA braço/perna) • Alterações no ECG em repouso – isquemia sub-epicárdica ou sub-endocárdica, alterações da repolarização, sinais de necrose • Alterações na contração segmentar do VE ao ECO

  7. Angina estável – características - • Angina típica – (1) dor ou desconforto retroesternal, na mandíbula, ombro, membros superiores ou dorso, em aperto, opressão, em peso ou sufocante, com duração de minutos, (2) provocada pelo exercício físico ou estresse emocional, (3) que é aliviada pelo repouso ou uso de nitroglicerina. • Angina atípica – é aquela que apresenta duas das características das descritas acima • Dor não anginosa – quando apresenta uma ou nenhuma dessas características.

  8. Probabilidade de DAC de acordo com o sexo, idade, tipo de dor e fatores de risco (*) – banco de dados da U. Duke – dor não anginosa angina atípica angina típica (*) na segunda coluna estão representadas as porcentagens dos pacientes com fatores de risco: diabetes, tabagismo corrente (>15 maços/ano) e dislipidemia. Havendo alterações no ECG (alt ST.T ou ondas Q patológicas), a probabilidade aumenta ainda mais.

  9. Critérios Diagnósticos – exames complementares – ? anatômicos fisiológicos TE Eco estresse físico ou farmacológico CM estresse físico ou farmacológico RSM estresse farmacológico PET Fluxo e Gradiente Intravascular Coronariografia TC ultra-rápida TCEE Angio-RSM USIV

  10. Grau de obstrução coronária antes do IAM Obstrução >70% Obstrução < 50% Obstrução 50 a 70%

  11. Sensibilidade e Especificidade dos testes não invasivos em detectar a DAC Teste S E n° de estudos n° de pac TE 68% 77% 132 24.074 Cintilografia Plana 79% 73% 6 510 (70-94%) (43-97%) Spect 88% 77% 8 628 (73-98%) (53-96%) Eco/estress 76% 85% 10 1.174 (40-100%) (80-95%) S= sensibilidade; E= especificidade N.Engl.J.Med.2001;344: 1840-45

  12. Testes de Imagem • Vantagens • Maior sensibilidade e especificidade • Localizam os defeitos de perfusão e contração dos segmentos miocárdicos • Avaliam a função ventricular em repouso e sob estresse • Determinam a gravidade da isquemia • Podem ser realizados em ~100% dos casos (CM) • Desvantagens • Menor disponibilidade • Maiores custos

  13. EXAMES COMPLEMENTARES INDICADORES DE ALTO RISCO EM EXAMES NÃO INVASIVOS: • TE: • DEPRESSÃO DE ST ≥2MM; • DEPRESSÃO ST≥ 1MM NO 1º ESTÁGIO; • DEPRESSÃO ST C/DURAÇÃO > 5MIN RECUP; • CARGA MÁX ATINGIDA< 4 MET´S; • RESPOSTA PA ANORMAL E ARRITMIAS VENTRICULARES; • CINTILOGRAFIA MIOCÁRDICA: • MÚLTIPLOS DEFEITOS REVERSÍVEIS DE PERFUSÃO; • DEFEITOS EXTENSOS ESTRESSE-INDUZIDOS; • DISFUNÇÃO VE; • ECO DE ESTRESSE: • MÚLTIPLAS ALTERAÇÕES REVERSÍVEIS CONTRATILIDADE; • DISFUNÇÃO SISTÓLICA EM REPOUSO; • DISFUNÇÃO GRAVE VE (FE<35%) ESTRESSE-INDUZIDA.

  14. Algoritmo Diagnóstico DOR NO PEITO CONTRA-INDICAÇÃO AO TESTE DE ESFORÇO (*) NÃO SIM TE ECO/CM SOB ESTRESSE RISCO INTERMEDIÁRIO RISCO ALTO RISCO BAIXO RISCO INTERMEDIÁRIO RISCO BAIXO RISCO ALTO TESTE DE IMAGEM PREVENÇÃO TRATAMENTO PREVENÇÃO TRATAMENTO CORONARIOGRAFIA PREVENÇÃO TRATAMENTO CORONARIOGRAFIA * BRE ou ritmo de marcapasso

  15. Medicina Nuclear Teste Normal Areas Isquêmicas Teste Anormal Reperfusão após repouso

  16. Indicações de Cineangiocoronariografia • Pacientes recuperados de morte súbita   I B • Contra-indicação ou impossibilidade para realização de teste diagnóstico não-invasivo (Pneumopatas crônicos, deficientes físicos, alergia a drogas, obesidade mórbida) IIa C • Teste diagnóstico não-invasivo anormal, mas que ainda não permite diagnóstico de certeza de doença arterial coronária   IIa C • Indicação direta (sem necessidade de exames não-invasivos) em indivíduos sintomáticos, que exerçam atividades de risco Pilotos, motoristas, bombeiros IIa C

  17. Indicações de Cineangiocoronariografia • Indicação direta (sem necessidade de exames não-invasivos) em pacientes sintomáticos, nos quais seja grande a probabilidade de doença obstrutiva grave Paciente do sexo masculino, acima dos 60 anos, com angina típica; pré-operatório de cirurgia vascular de grande porte IIa C • Necessidade de realização de testes provocativos Suspeita de espasmo coronário IIa C Paciente com internações Crecorrentes por dor precordial, nos quais é necessário diagnóstico definitivo   IIb C

  18. Indicações de Cineangiocoronariografia • Angina incapacitante (classes III ou IV da CCS), apesar de terapêutica otimizada   I B • Independentemente do grau da angina, se a estratificação por exames não-invasivos sugerir alto risco FE inferior a 0,35 (em repouso ou ao esforço) IB; • escore de Duke ao teste de esforço menor ou igual a -11; • arritmia ventricular grave   I B • Pacientes com angina associada a sintomas e sinais de insuficiência cardíaca congestiva   I C • Pacientes com disfunção ventricular esquerda (fração de ejeção < 0,45), com angina classe I ou II da CCS, com isquemia demonstrada IC

  19. Indicações de Cineangiocoronariografia • Pacientes sintomáticos que serão submetidos a procedimento cirúrgico vascular de grande porte ou que já se submeteram a angioplastia ou revascularização: IIa • correção de aneurisma aórtico, • “bypass” femoral ou cirurgia de carótida; • angioplastia coronária prévia; • “bypass” coronário prévio

  20. Tratamento

  21. Doença Coronariana Estável- objetivos da terapêutica - • Redução da carga isquêmica (melhora da qualidade de vida) • Prolongamento da expectativa de vida • Manter a estabilidade da placa ateros- clerótica e evitar a progressão da aterosclerose

  22. Isquemia Miocárdicatratamento Redução da carga isquêmica restabelecer equilíbrio oferta / consumo de O₂  Consumo de O₂  Oferta de O₂ Drogas anti-isquêmicas Angioplastia c/ ou s/ Stent Cirurgia de revascularização Drogas anti-isquêmicas . Betabloqueadores . Nitratos . Antagonistas do Ca++

  23. Doença Arterial Coronariana Crônica - melhora da angina - • No estudo RITA 2, o grau da angina antes do procedimento influiu na remissão do quadro no seguimento de 6 meses. • Angina(basal) (após) ATC Clínico • CF 0 ou 1 c/angina 13,8% 17,4% • CF 2 c/angina 20,6% 42,4% • CF 3 ou 4 c/angina 36,5% 57,8% • Angina(CF 1 ou 2) em 12 meses CRM ATC TCL p • MASS II 14% 21% 54% <.00001 • ARTS 10,5% 21,1% ------ <.001 • BARI(em 5 anos) 14% 22% ------ <.01 • MASS I(em 5 anos) 30% 35% 75% <.01

  24. Doença Coronariana Estável- objetivos da terapêutica - • Manter a estabilidade da placa aterosclerótica e evitar a progressão da aterosclerose • Correção dos fatores de risco • Mudança de hábitos de vida, especialmente incrementar atividades físicas • Antiagregantesplaquetários, IECA (?), hipolipemiantes, especialmente, estatinas

  25. Doença arterial coronariana crônica- conduta - Sob medicação AE CF I ou II AE CF III ou IV Independente da função do VE Função do VE normal Disfunção do VE Dependendo do estilo de vida revascularização Medicação = betabloqueador, nitrato oral, IECA, anti-agregante, antagonista do Ca, estatina Tratamento clínico

  26. Redução do risco cardiovascular com terapêutica antigregante plaquetária na DAC

  27. Progressão da aterosclerose em 52 pacientes (32% do total) que aceitaram nova coronariografia, realizada em média 4 anos após a primeira(n=163)(Heub W e col. Am J Cardiol 1989;63:155-9) • Progressão ocorreu em 60% dos vasos, não sendo diferente na DA (50%), CD (66%) ou CX (68%). • Aparecimento de novas lesões, em vasos previamente normais, ocorreu em 57% (12/21) • Acentuação de obstruções prévias ocorreu em 60% (63/102) • Novas oclusões em 12% (15/123)

  28. Relação entre o LDLc e alterações anuais na placa aterosclerótica (Birgelen e col. Circulation 2003;108:2757-62)

  29. Metaanálise de 29 estudos randomizados (Ann Intern Med 2003;138:777) ATC STENT OR (IC 95%) Reestenose angiográfica 1089/2731 742/2740 0,52 (0,37 - 0,69) (40%) (27%) Morte/IAM 279/5190 229/4727 0,90 (0,72 - 1,11 0,05 0,1 1,0 5,0 STENT melhor ATC melhor

  30. Angioplastia versus Tratamento médico na angina estável e DAC – retirado dos estudos randomizados (Boden W. JACC 2004;43:1752-4) Desfecho razão de risco(IC 95%) Angina 0,70 (0,50 a 0,98) IAM fatal e ñ fatal 1,42 (0,90 a 2,25) Morte 1,32 (0,65 a 2,70) ATC 1,29 (0,71 a 3,36) CRVM 1,59 (1,09 a 2,32) 0,4 0,6 0,8 1,0 2,0 3,0 ATC melhor T médico melhor

  31. ATC vs CRVMrepetição de revascularização TCTMD - 2004 % BARI ARTS BARI CYPHER/TAXUS

  32. Problemas ligados aos SLD • Segurança (probabilidade de trombose tardia) • Uso dos antiagregantes por longos períodos • Hipersensibilidade ao polímero • Limitações • No estudo RESEARCH em cerca de 28% dos casos os stents não foram implantados por incapacidade técnica (a maioria por conta da anatomia) • poucos estudos envolvendo lesões multiarteriais • Custos • Nos EUA custam aproximadamente 2.900 dólares, na Europa 2000 Euros e no Brasil entre 8 e 16.000 Reais

  33. Quando indicar SLD nos pacientes com DAC multiarterial nos dias atuais? • Nos pacientes com maior risco de reestenose • diabéticos (insulino-dependentes), renais crô-nicos • alto risco cirúrgico (com LTCE não protegida) • nas lesões com maior risco de re-estenose • lesões ostiais, vasos pequenos, lesões longas, lesões em bifurcações, etc. • nas lesões proximais de DA com grande área de miocárdio sob risco • no IAM

  34. Doença arterial coronariana crônica- indicações de revascularização(AHA/ACC) - Classe I nível de evidência 1 - CRM para lesão do tronco da coronária esquerda ( A ) 2 - CRM para lesão de 3 v com disfunção do VE (FE<50%) ( A ) 3 - CRM para lesão de 2v e DA px, FE<50% ou isquemia em TNIV ( A ) 4 - ATC para lesão de 2 ou 3v, DA px, FE nl e sem DM tratado ( B ) 5 - ATC ou CRM para 1 ou 2v, s/ DA px, grande área viável e risco alto por TNIV ( B ) 6 - CRM para 1 ou 2v, s/ DA px, que sobrevivem a morte súbita ou TV sustentada ( C ) 7 - em ATC, CRM prévias ou ATC para reestenose associada a grande área de miocárdio viável ou risco alto por TNIV ( C ) 8 - ATC ou CRM para falha no tratamento clínico e tem risco aceitável para a revascularização ( B )

  35. Doença arterial coronariana crônica- indicações de revascularização(AHA/ACC) - Classe II a 1 - CRM repetida para pacientes com múltiplas obstruções de safena, especialmente quando a DA está envolvida. Seria apropriado usar a ATC para obstruções focais da safena em candidatos ruins para CRM ( C ) 2 - ATC ou CRM para 1 ou 2v, s/ DA px, mas com área moderada de miocárdio viável e isquemia em TNIV ( B ) 3 - ATC ou CRM para 1v com DA px ( B ) Classe II b 1 - comparada com CRM, ATC para 2 ou 3v, com DA px, e anatomia favorável para ATC e com DM tratada ou função anormal (B) 2 - ATC ou CRM para 1 ou 2v s/ DA px, mas com área de miocárdio sob risco moderada e isquemia em TNIV ( C ) 3 - ATC para 1 ou 2v, s/ DA px, que sobrevivem a morte súbita ou TV sustentada ( C )

  36. Doença arterial coronariana crônica- indicações de revascularização(AHA/ACC) - Classe III 1 - ATC ou CRM para 1 ou 2v, s/ DA px, com sintomas leves incompatíveis com isquemia miocárdica, sem tratamento clínico adequado e com pequena área de miocárdio viável ou sem isquemia demonstrável em TNIV ( C ) 2 - ATC ou CRM para DAC limítrofe(50 a 60%) e sem isquemia em TNIV ( C ) 3 - ATC ou CRM para DAC insignificante (obstrução < 50%) ( C ) 4 - ATC para lesão do tronco que são candidatos para CRM ( B )

  37. Doença arterial coronariana crônica- conduta - LTCE(>50%) 3v e DApx 3v e DA ñpx 1 ou 2v C/DISF S/DISF C/DISF S/DISF C/DISF S/DISF DM(#) DApx DAñpx ATC(*) ATC TCL ATC TCL CRM ATC TCL CRM CRM (*) no TCE protegido ou condições especiais; # atc com stent recoberto

  38. Padrão circadiano da isquemia miocárdica silenciosa (número de episódios) no hora do dia

  39. Estimativa da probabilidade de DAC significativa • Caracterização do risco • baixo - entre 10 e 20% • médio - 10/20 e 80/90% • alto - > 80/90%

  40. Doença Coronariana Estável- opções terapêuticas - • Tratamento farmacológico (clínico) • Betabloqueadores, antagonistas do cálcio, nitratos, antiagregantes plaquetários, inibidores da ECA, estatinas • Revascularização percutânea • Angioplastia com balão • Implante de stent intraluminal (recoberto e não recoberto) • Aterotomia • Revascularização cirúrgica • Enxertos arteriais (artéria torácica interna esquerda e/ou direita, radiais, gastroepiplóica, epigástrica, hipogástrica) • Enxertos venosos (veias safenas)

  41. Fisiopatologia da isquemia miocárdica variável Fluxo de reserva alto variável Fluxo de reserva baixo Fixa Fluxo de reserva alto

  42. Aspirin and anti-anginals Beta blocker and blood pressure Cholesterol and cigarettes Diet and diabetes Education and exercise

  43. Prognóstico da DAC estável mortalidade em 6 meses FE (%) Estimativa do risco de morte cardíaca e IAM de acordo com os resultados da CM de perfusão(Hachamovitch e colab. Circulation 1998;07:535-543) Escore de Duke – Teste de Esforço- mortalidade anual - Risco % do total mortalidade Baixo (≥5 ou >4) 62 0,25% Médio (-10 a 4) 24 1,25% Alto (< -10) 4 5,0%

  44. Doença Arterial Coronariana Crônicasobrevida de acordo com a gravidade anatômica Sobrevida em pacientes que recusaram a cirurgia de revascularização (Heub W e col. Am J Cardiol 1989;63:155-9)

  45. Estimativa do Risco de Eventos • Função ventricular esquerda • Presença e gravidade da isquemia miocárdica • Extensão e gravidade das obstruções arteriais coronarianas • Presença de “placas vulneráveis”

  46. Sobrevivência de acordo com FEestudoCASS – Circulation 1994;90:2645-57

  47. Intervenção Coronária Percutânea (ICP) na Angina Estável 1)Angina limitante (inaceitável para o paciente), a despeito de tratamento medicamentoso otimizado 2)Pacientes uni ou multiarteriais 3)Anatomia favorável à ICP 4)Baixo risco de complicações

  48. Intervenção Coronária Percutânea na Angina Estável

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