Cardiac Ischemic Diseases and Disability Assessment - Pedro P.A. Herkenhoff

1. 3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária Doenças Isquêmicas Cardíacas e Incapacidade Pedro Paulo Araujo Herkenhoff(ES) pedro.herkenhoff@previdencia.gov.br GEXVITÓRIA-ES

2. Doenças isquêmicas cardíacas • Síndrome coronariana aguda –IAM, angina instável – (recuperação laborativa variável em função da extensão de dano ,classe funcional, isquemia residual e co-morbidades) • Doença arterial coronariana crônica Pedro P A Herkenhoff 3º Congr Per Médica Previdenciária

3. A mortalidade por doença cardiovascular no Brasil (2007) Malta e Col. Ministério da Saúde Brasília 2009 PPAH - 3º Congresso Brasileiro de Perícia Medica Previdenciária

4. Doença arterial coronariana crônica(DAC) variáveis a considerar • Classificação funcional • Estratificação de risco – disfunção ventricular sistólica e isquemia residual • Reversibilidade – controle clinico e intervenção Pedro P A Herkenhoff 3º Congr Per Médica Previdenciária

5. Classe funcional (CCS) para angina Classe I - assintomático com atividades habituais (ex. subir 2 lances de escadas, andar rápido no plano, até 7 mets. Classe II - sintomas com atividades habituais, tolera até 5 mets. Classe III - sintomas com atividades aquém das habituais, tolera menos que 5 mets. Classe IV -sintomas aos mínimos esforços(abaixo de 2 mets). Adaptado de Goldman et al Circulation 64:1227.1981 Pedro P A Herkenhoff 3º Pericia Médica Previdenciária

6. Insuficiência Cardíaca classificaçãofuncional(“New York Heart Association”)classe III e IV –pior prognóstico • Classe I – assintomático • Classe II – cansaço ou dispnéia em esforços habituais • Classe III – cansaço ou dispnéia em esforços inferiores ao habituais • Classe IV – cansaço ou dispnéia em mínimos esforços ou repouso adaptado de: The Criteria Committee for the New York Heart Association. Nomenclature and Criteria for Disease Sixth Edition. Little Brown and Company. 1964 Pedro P. A. Herkenhoff

7. Estratificação de risco Teste Ergométrico Cintilografia Miocárdica Ecocardiografia Ressonância Magnética Cardíaca Coronariografia e ventriculografia Pedro P A Herkenhoff 3º Congr Per Médica Previdenciária

8. Teste Ergométrico • Isquemia Miocárdica • Tolerância ao Esforço Pedro P A Herkenhoff 3º Congr Per Médica Previdenciária

9. Teste ergométricodiagnóstico e prognóstico DAC- estratificação de risco • Baixo risco acima de 5 pontos • Risco intermediário de 5 a -11 pontos • Alto Risco abaixo de -11 pontos 3º Congresso Brasileiro de Pericia Médica Previdenciária

10. Teste ergométricocritérios de gravidade DAC- estratificação de risco • Incapacidade de atingir 5 mets • Angina limitante( antes de 6 mets ) • Incapacidade de atingir PAS de 120mmHg • Infra desnível de ST descendente ≥ 2mm por mais que 5 minutos de duração na recuperação • Taquicardia ventricular sustentada 3º Congresso Brasileiro de Pericia Médica Previdenciária

11. DAC- estratificação de risco Ecocardiografia • Avaliação de função ventricular • Avaliação de isquemia miocárdica( ecocardiografia de estresse) Pedro P A Herkenhoff 3º Congr Per Médica Previdenciária

12. DAC- estratificação de risco Ecocardiografia Fração de ejeção (FEVE) • Até 55% - normal • 54% a 46 % - disfunção leve • Ate 45%- 41% - disfunção moderada • FEVE≤ 40% - disfunção grave Pedro P A Herkenhoff 3º Congr Per Médica Previdenciária

13. DAC- estratificação de risco Cintilografia miocárdicaCritérios de Gravidade • Múltiplas áreas miocárdicas com graus importantes de hipo-captação reversível • Fixação da substância radioativa a nível pulmonar, denunciando falência ventricular esquerda momentânea. • Baixa fração de ejeção de repouso e no esforço • Extensa área não captante – fibrose miocárdica ( não reversível ) 3º Congresso Brasileiro de Pericia Médica Previdenciária

14. Cintilografia miocárdica normal x alterada ( seguimento 2 anos) Azevedo e cols. Arq Bras Card 2007;88(5):602-610 Pedro P A Herkenhoff 3º Congr Per Médica Previdenciária

15. DAC- estratificação de risco Cintilografia miocárdica: prognóstico por segmentos isquêmicos Prognóstico em função de isquemia documentada e sua extensão Azevedo e cols. Arq Bras Card 2007;88(5):602-610 Pedro P A Herkenhoff 3º Congr Per Médica Previdenciária

16. DAC- estratificação de risco Cintilografia miocárdica:prognóstico pela fração de ejeção Azevedo e cols. Arq Bras Card 2007;88(5):602-610 Pedro P A Herkenhoff 3º Congr Per Médica Previdenciária

17. Mortalidade cirúrgica em pacientes com disfunção ventricular grave Lin et al Congestive Heart Failure Volume 16, Issue 4, pages 170–174, July/August 2010 Pedro P A Herkenhoff 3º Congr Per Médica Previdenciária

18. Viabilidade miocárdica(FE ≤ 35%) Pedro P A Herkenhoff 3º Cong Per Médica Previdenciária Bonow et al for the STICH Trial Investigators NEJM 2011

19. DAC- estratificação de risco Classificação anatômica • Coronariografia e ventriculografia Inferior aos parâmetros funcionais(fração de ejeção, isquemia miocárdica e classificação funcional) para predizer eventos e estabelecer prognóstico Pedro P A Herkenhoff 3º Congr Per Médica Previdenciária

20. coronariografia Critérios de Gravidade • Lesão de tronco de coronária esquerda ( ≥50%) • Lesão tri-arterial proximal ( ≥70%) • Lesão em terço proximal de descendente anterior ( ≥70%) 3º Congresso Brasileiro de Pericia Médica Previdenciária

21. coronariografia Lesão de tronco de coronaria esquerda 3º Congresso Brasileiro de Pericia Médica Previdenciária

22. Lesão sub-oclusiva de Descendente Anterior(DA) Am J Cardiol. 1967; 20:457-464 Pedro P A Herkenhoff 3º Congr Per Médica Previdenciária

23. Doença arterial coronariana crônicaincapacidade laborativa Considerar : • Função ventricular • Classificação funcional • Quantificação de isquemia residual • Árvore coronariana • Possibilidade de revascularização Atividade laborativa habitual Pedro P A Herkenhoff 3º Congr Per Médica Previdenciária

24. Doença Arterial coronariana considerações médico-periciais • Fração de ejeção – maior determinante • Considerar isquemia residual e a sua extensão • Tolerância ao esforço • Classe funcional III e IV – incapacitantes • Considerar a possibilidade de revascularização Pedro P A Herkenhoff 3º Congr Per Médica Previdenciária

25. Doença arterial coronariana crônica(DAC) Fração de ejeção ≤ 40% Considerações médico-periciais • Mau prognóstico independente de sintomas • Considerar possibilidade de reversibilidade (miocárdio hibernante) • Poderá tolerar atividades de baixo esforço se houver otimização terapêutica e se de fato assintomático( classe I) Pedro P A Herkenhoff 3º Congr Per Médica Previdenciária

26. Doença arterial coronariana crônica(DAC) Fração de ejeção acima de 40% Considerações médico- periciais Se sintomático(classe III/IV ) Considerar : Otimização Terapêutica Co-morbidades(Diabetes, Hipertensão, Nefropatia) Histórico da evolução clinica ( múltiplas intervenções/ internações ) Possibilidade de reversibilidade Pedro P A Herkenhoff 3º Congr Per Médica Previdenciária

27. Doença arterial coronariana crônica(DAC) Fração de ejeção acima de 40% Considerações médico-periciais Sintomático classe funcional II • Considerar nível de esforço ao trabalho • Otimização terapêutica • Reversibilidade da eventual isquemia miocárdica Classe I ausência de incapacidade laborativa Pedro P A Herkenhoff 3º Congr Per Médica Previdenciária

28. Doença Arterial coronariana considerações médico-periciais • Pacientes que se submetem a revascularização miocárdica bem sucedida e que tem boa fração de ejeção ventricular, em geral recuperam sua capacidade laborativa 60 a 120 dias após o procedimento Pedro P A Herkenhoff 3º Congr Per Médica Previdenciária

29. Doença arterial coronarianarevascularização miocárdica • Pacientes que persistem sintomáticos: afastar: isquemia residual(revascularização incompleta ) disfunção miocárdica persistente (irreversibilidade?) Pedro P. A. Herkenhoff

30. Tensão no trabalho e re-infarto Pedro P A Herkenhoff 3º Cong. Per. Médica Previdenciária

31. Escala de Estresse de Karasek e Theorell Alves, Chor e cols . Rev Saúde Pública2004;38(2):164-72 Pedro P A Herkenhoff 3º Congr Per Médica Previdenciária

32. Conclusões Na doença coronariana crônica o maior determinante prognóstico é a função ventricular Outras variáveis a considerar são tolerância ao esforço , a isquemia residual e o estado da árvore coronariana Em termos periciais os segurados com fração de ejeção abaixo de 40%, se não reversível, tem baixa probabilidade de retorno ao trabalho Pedro P A Herkenhoff 3º Congr Per Médica Previdenciária

33. Conclusões II Em segurados com fração de ejeção ventricular acima de 40%, o prognóstico de retorno ao trabalho está na dependência da presença de isquemia residual, sua extensão e na possibilidade de reversibilidade do quadro de sofrimento miocárdico. Pedro P A Herkenhoff 3º Congr Per Médica Previdenciária

34. Considerações médico-periciais DAC+++/ classe II a IV Disfunção+++? irreversível Dúvida quanto classe funcional? checar TE SIMNÃO Incapaz LI ISQUEMIA RESIDUAL+++ NÃO SIM BAIXO ESFORÇO ? se sim considerar controle clínico e classe funcional (I e II capaz ) CAPAZ APÓS CHECAR CLASSE FUNCIONAL/CONTROLE CLÍNICO /INTERVENÇÃO (classe funcional I e II -capaz) REVERSÍVEL? NÃO SIM Pedro P A Herkenhoff 3º Congresso de Pericia Médica Previdenciária

35. Obrigado! pedro.herkenhoff@previdencia.gov.br Pedro P A Herkenhoff 3º Congr Per Médica Previdenciária