Neumonía Adquirida en la Comunidad Que hay de nuevo en Medellín?

1. Neumonía Adquirida en la ComunidadQue hay de nuevo en Medellín? Lázaro A. Vélez Giraldo, MD. Profesor Titular Línea Neumonías de Difícil Diagnóstico (LNDD) Grupo Investigador de Problemas en Enfermedades Infecciosas (GRIPE) Facultad de Medicina Universidad de Antioquia

2. Introducción • En Colombia: • La neumonía se reconoce como una enfermedad de “interés epidemiológico” • Nuestras guías (1995 y 2003) se basan en información local limitada • En Medellín, morbilidad año 2006: • La neumonía explicó el 5,3% de los egresos hospitalarios: • 2ª causa de morbilidad en la población general • 1ª en hombres y 4ª en mujeres • Mortalidad año 2010: • 5ª causa en todas las edades (2ª de 1-4 años, 10ª de 15-44) • 522 muertes totales (4.1%) • 22.3/100.000 habitantes (1.9 entre 5-14 años y 123.1 en >60) Indicadores básicos 2006. Alcaldía de Medellín. Secretaría de Salud

8. Guías Colombianas de NAC Revista Colombiana de Neumología 2003; 15 (Suplemento 3) Infectio 2004; 8:19

9. Por qué se desarrollan las guías de manejo? Han permitido impactar favorablemente diversos desenlaces: Mortalidad Tasa de hospitalización Tasa de ingreso a la UCI Fallas al tratamiento Resistencia a antibióticos Estancia hospitalaria Reincorporación a actividades Costos de la atención.

10. NAC Estudios colombianos másrepresentativos NI: Germen no investigado, no identificado, o sin dato * Otros=2.9%. 1 P. jirovecii, 1 C. neoformans, 1 S. hominis, 1 P. aeruginosa

11. Caracterización clínica y etiológica de la NAC que requiere hospitalización. Valle de Aburrá 2005-2006 Vélez LA, Rueda ZV, Aguilar YA, Ortega H, González G, Arroyave M, Correa LT, Rojas EM, Montúfar F, Betancur CA, Upegui JJ, Medina LA, Bedoya F, Tobón R, Grupo Investigador de Problemas en Enfermedades Infecciosas (GRIPE) Grupo de Epidemiología Estudio cofinanciado Universidad de Antioquia – Colciencias, Código: 1115-04-16498

12. Objetivo Determinar la etiología y las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes con NAC que requieren hospitalización en centros de segundo y tercer nivel del Valle de Aburrá

13. Tipo de estudio • Estudio de cohorte concurrente, en 11 centros de mediana y alta complejidad del área metropolitana de Medellín • Un coordinador institucional en cada centro (internistas o neumólogos) • Variables sociodemográficas, clínicas, de laboratorio, imaginológicas, tratamiento recibido y mortalidad • Seguimiento: 4-8 semanas, 6-24 meses

14. Criterios de exclusión • Hospitalizado en las últimas dos semanas. • Neumonía obstructiva por cáncer pulmonar. • Estar inmunocomprometido por: • Tratamiento con esteroides (prednisona ≥0.3 mg/kg/día X 3 semanas o más, o 1 mg/kg/día durante ≥7días) o su equivalente. • Tratamiento con citostáticos (excepto metotrexate a dosis bajas: ≤15 mg/semana). • Presencia de neoplasias hematológicas. • Granulocitopenia <500 células/mm3. • SIDA.

15. NACDiagnóstico microbiológico

16. Definiciones operativas • Diagnóstico etiológico definido: • Aislamiento de un patógeno respiratorio en una muestra estéril o de un agente que no coloniza vías aéreas en una muestra respiratoria • Antígenos de virus respiratorios en el aspirado nasofaríngeo • Seroconversión o aumento de 4 veces los títulos de anticuerpos para atípicos o virus. • Antígeno urinario positivo para Legionella pneumophila.

17. Definiciones operativas Diagnóstico etiológico probable: • Detección de un patógeno respiratorio en esputo (en muestra representativa, y Gram que coincida). • Títulos altos de anticuerpos en fase aguda: • IgG C. pneumoniae≥1:512; IgG L. pneumophila y C. burnetii ≥1:256; IgG C. psittaci ≥1:32; IgM M. pneumoniae > 11. • Antígeno urinario positivo para neumococo. • Hemocultivos positivos para Staphylococcus coagulasa negativo obtenido en sitios y tiempos diferentes.

18. ResultadosCaracterísticas clínicas de 311 pacientes con NAC que requirieron hospitalización. Síntomas Condiciones subyacentes 8.4 Taquipnea IRC 63.2 Disnea 10.6 DM 87.5 16.4 92.9 Fiebre ICC EPOC 94.3 39.9 Tos Porcentaje Porcentaje Cualquier comorbilidad presente: 59.5% (requerirían vacuna) Vacunados: 3/113 pacientes tenían vacuna contra Influenza previo al episodio de NAC. 2/113 tenían vacuna contra neumococo antes de la NAC 1/113 tenía las dos vacunas (contra neumococo e influenza).

21. Impacto de la vacunación contra Neumococo Fisman DN et al. Clin Infect Dis 2006; 42:1093-101 Vacunados contra Neumococo No vacunados

22. Impacto de la vacunación contra Neumococo

23. Virus 13 % 29 % 54 % Atípicos Piógenos Germen único 135 (43%) ≥2 Gérmenes 70 (23%) Sin germen 106 (34%) ResultadosEtiología de la NAC en 311 pacientes hospitalizados Valle de Aburrá 2005 - 2006

24. ResultadosEtiología de la NAC en 311 pacientes hospitalizados. Valle de Aburrá 2005 - 2006

25. Etiología de la NAC en 311 pacientes hospitalizados. Valle de Aburrá 2005 - 2006 • Hubo evidencia de infección reciente por: • Bacterias atípicas: 83 pacientes (26.7%) • Virus respiratorios: 60 casos (19.3%) • Se identificaron como agente único: • Bacterias atípicas: 45 pacientes (14.5%), • Virus respiratorios: 21 casos (6.8%).

26. Diferencias clínicas entre NAC viral y bacteriana. Área Metropolitana de Medellín 2005-2006

27. Influenza A(H1N1) Guías para clínicos Signos y síntomas Enfermedad como influenza (ECI) Fiebre, tos, dolor de garganta, rinorrea, cefalea, dolor muscular. En algunos casos vómito y diarrea. Casos de enfermedad respiratoria severa, requiriendo hospitalización incluyendo resultados fatales. El potencial para exacerbación de condiciones médicas crónicas subyacentes o infección bacteriana invasiva debe ser considerado. Personas enfermas no hospitalizadas deben permanecer en casa (aislamiento voluntario) por al menos los primeros 7 días después del ataque de la enfermedad, excepto para buscar atención médica Fuente: CDC

28. Síntomas de la Influenza Inicio súbito de los síntomas (aparecen de repente) Fiebre superior a 39° Dolor de cabeza Dolor muscular y de articulaciones Ataque al estado general y decaimiento (cuando no te puedes levantar) Tos Escurrimiento nasal Ojos irritados Dolor de garganta Puede presentarse diarrea Signos de Alarma de la Influenza: Dificultad para respirar Dolor de Pecho Flemas con sangre Confusión o somnolencia http://www.promocion.salud.gob.mx/dgps/interior1/influenza_estacional.html

29. Sobrevida del virus de la Influenza en superficies. Efecto de la temperatura y de la humedad* Superficies duras, no porosas 24 – 48 horas Plásticos, acero inoxidable Recuperable por >24 horas Transferible a manos hasta 24 horas Telas, papel y pañuelos Recuperable por 8 – 12 horas Transferible a manos: 15 minutos Viabilidad en manos < 5 minutos sólo con altos títulos virales Potencial para transmisión por contacto indirecto *Humedad 35-40%, Temperatura 28°C (82°F) Fuente: Bean B, et al. JID 1982;146:47-51

30. Influenza A(H1N1) Guías para la población general Cubra nariz y boca con un pañuelo al toser o estornudar Deseche el pañuelo en la basura después de su uso, preferiblemente envuelto en una bolsa Lavado de manos con agua y jabón Especialmente después de toser o estornudar. Lave manos con antisépticos en base de alcohol Evite el contacto estrecho con personas enfermas Evite tocar ojos, nariz o boca con manos sin lavar Si está enfermo con influenza, permanezca en casa, no vaya a la escuela o al trabajo y limite el contacto con otros para evitar infectarlos. Fuente: CDC

31. Etiología de la NAC de acuerdo a la clasificaciónde severidad de la neumonía, Medellín 2005-06

32. Rendimiento de distintas pruebas diagnósticas en 311 pacientes hospitalizados por NAC *OR=3.2, 95% CI 1.5-6.6, p=0.002 Serología fase aguda en atípicos: diagnóstico en 42% de casos (35/83) Rendimiento dx aspirado nasofaríngeo en NAC asociada a virus: 23% (14/60) Rendimiento de la baciloscopia y/o cultivo para micobacterias en esputo: 7/100 (7%)

33. Rendimiento diagnóstico para 86 casos de NAC por S. pneumoniae

34. Porcentaje acumulado de sobrevida de acuerdo al agente etiológico en 311 pacientes con NAC p value = 0.567 by the log-rank test

35. FR asociados a mortalidad intrahospitalaria de acuerdo con análisis bivariado y multivariado

36. 47th ICAAC, Chicago, Septiembre 2007

37. NAC: Etiología en Colombia y América Latina

38. Seroprevalencia de bacterias atípicas y virus respiratorios en pacientes hospitalizados por NAC según grupo etáreo

39. 47th ICAAC, Chicago, Septiembre 2007

40. Inclusión prospectiva de 311 pacientes con NAC 205 pacientes con etiología: Población a estudiar Diagnóstico Microbiológico Comparación de las DDD por 10 días de tratamiento por paciente entre las recomendaciones dadas para cada Categoría de severidad de la NAC por guías IDSA/ATS y el tratamiento por agentes etiológicos identificados en cada paciente. APROPIADO INSUFICIENTE EXCESIVO INUTIL Los antibióticos sugeridos cubren los gérmenes identificados. Los antibióticos no cubren agente identificado o se demostró resistencia. Hay opciones de menor espectro o uno de los antibióticos sugeridos sobra. En caso de virus, hongos o micobacterias. Métodos

41. Pertinencia de las guías Pertinencia del tratamiento empírico recomendado por las guías IDSA/ATS 2007 de acuerdo con la categoría de gravedad de la neumonía: Diagnosticar juiciosa y rutinariamente los microorganismos causantes de la NAC disminuye el uso inadecuado de antibióticos. Rojas EM, et al. Impact of guidelines on antibiotics prescription for Community-Acquired Pneumonia: Analysis of data from a prospective cohort. Abstracts 47th Interscience Conference of Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2007; page 411

42. Dosis diaria definida para el tratamiento de la NAC en el Valle de Aburrá, de acuerdo a las Guías IDSA/ATS y al patógeno identificado Costos por paciente: IDSA/ATS: US$1015 ($1.770.331) Guiado por germen: US$496 ($864.204) Incremento: 104.9%

43. Costos de la NAC USA: 9.7 billones de dólares anualmente Nueva Zelanda, 2003: 63 millones de dólares: 29 millones derivados de la atención médica 1 millón por transporte, tanto de los pacientes como ambulancias 33 millones por pérdida de la productividad de las personas afectadas Brasil: 5,157,537 días de ausentismo laboral entre 24597 personas afectadas 4.6 – 12% Marston BJ, et al. Arch Intern Med. 1997 August 11, 1997;157:1709-18 Scott G, et al. NZMJ. 2004;117:1-9 Goulart-Ildefonso SdA, et al. J Bras Pneumol. 2009;35:44-53 Bauer TT, et al. Chest. 2005 ;128:2238-46

44. NAC grave en MedellínDistribución de costos en pesos colombianos Costo promedio del tratamiento de la NAC: Convencional: $ 4.124.650 Dirigido (CEDIR): $ 3.949.663

45. NAC intrahospitalariaImpacto de los estudios microbiológicos Positive microbiologicaltest results led to antimicrobial treatment modifications in85 patients; in 11 cases, modifications were justified becausecausative organism was resistant to initial empiric therapy.In 65 patients, modification was a simplification of the initialtherapy. Finally, mortality rates were similar in patients with(26.4%) and without (19.5%) a positive etiologic diagnosis. Conclusions: We conclude that microbiological testing is fully justified in patients with SCAP, because identifying the causative agent and adjusting treatment both impact on patient outcome. Our findings suggest that intubated patients should be empirically treated for Pseudomonas and Legionella while awaiting bacteriology results. CHEST 2003; 123:174–180

46. NAC intrahospitalariaImpacto de los estudios microbiológicos Results: A total of 1498 patients were randomized: 746 in the intervention arm and 752 in the control arm. For susceptibility testing, the rapid arm was 22 h faster than the control arm, and for identification, it was 13 h faster (P < 0.0001). In the rapid arm, antibiotic use was 6 defined daily doses lower per patient than in the control arm (P 5 0.012). Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2008; 61:428–435

49. Recomendación de tratamiento empírico según Guías Colombianas 2003

50. NAC: Determinación de la terapia inicial Tratamiento sugerido Sección de Enfermedades Infecciosas. Departamento de Medicina Interna .U. de A. 2010