Neumonía adquirida en la comunidad. UN análisis critico de las guías

1. Neumonía adquirida en la comunidad.UN análisis critico de las guías Alejandro Román González Medicina Interna U de A A la tentación de estar de moda sólo escapa el reaccionario.

6. Sitio de tratamiento • Puntajes de severidad de la enfermedad, tales como el CURB-65 o modelos pronósticos como el Índice de Severidad de Neumonía (PSI) pueden ser usados para identificar pacientes con NAC que sean candidatos a tratamiento ambulatorio. • (Recomendación fuerte; Nivel II de evidencia)

7. Se deben suplementar los criterios objetivos o puntajes con la determinación médica de factores subjetivos, incluyendo la habilidad para consumir la medicación oral de forma segura y confiable y la disponibilidad fuentes de soporte ambulatorio • (Recomendación fuerte; nivel de evidencia II)

8. Para pacientes con CURB-65 de ≥2, se garantiza un tratamiento mas intensivo. Es decir, hospitalización o, si es apropiado y disponible, servicios de cuidados en casa intensivos. • (Recomendación moderada, nivel III de evidencia)

9. REGLA DE PREDICCIÓN PARA IDENTIFICAR EL RIESGO DE PACIENTES CON NAC Paciente con NAC Paciente mayor de 50 años Si No Asignar al paciente el riesgo que le corresponda del grado II al V Existe enfermedad asociada: Insuficiencia renal, cardíaca, hepática Neoplasia o enfermedad cerebrovascular. Si No Están presente algunas de las siguientes alteraciones: Alteración del estado mental, pulso > 125’, FR >30’, PS<90 mm Hg Temperatura <35°C o >40°C No NEJM 1997;336:243-250 Asignar riesgo grado I

10. REGLA DE PREDICCIÓN PARA IDENTIFICAR EL RIESGO DE PACIENTES CON NAC • Edad • hombre años • mujer Edad - 10 • Residente de casa de asistencia +10 • Enfermedad neoplásica +30 • Enfermedad hepática +20 • Insuficiencia cardíaca +10 • Enfermedad Cerebrovascular +10 • Enfermedad renal +10 • Alteración del estado mental +20 • Frecuencia respiratoria >30’ +20 • Presión sistólica +20 • Temperatura <35°C o > 40°C +15 • Pulso >125’ +10 • pH arterial < 7.35 +30 • Nitrógeno de la urea sérico >30 mg/dl +20 • Sodio < 130 mmol/L +20 • Glucosa sérica>250 mg/dl +10 • Hematócrito <30% +10 • Pa O2 < 60 mm Hg +10 • Derrame pleural +10 NEJM 1997;336:243-250

11. REGLA DE PREDICCIÓN PARA IDENTIFICAR EL RIESGO DE PACIENTE CON NAC • RIESGO CLASE DE RIESO PUNTOS • Bajo I Algoritmo • Bajo II < 70 • Bajo III 71-90 • Moderado IV 91-130 • Alto V > 130 Fine et al NEJM 1997;336:243-250

12. Fine et al NEJM 1997;336:243-250

13. Infect Dis Clin N Am 23 (2009) 503–520

14. Admisión directa a UCI a pacientes con choque requiriendo vasopresores o con falla respiratoria aguda intubados y en VM • (Recomendación fuerte ; nivel II evidencia)

15. Se recomienda admisión directa a UCI o unidad de monitoreo en pacientes con 3 criterios menores • (Recomendación moderada, nivel de evidencia II)

16. ESCALA ATS / IDSA • VENTILACIÓN MECÁNICA • SHOCK SÉPTICO CRITERIOS MAYORES . • FR > 30 min • PaFi< 250 mmHg • BUN > 20Mg/ Dl • TROMBOCITOPENIA < 100.000 • LEUCOCITOS < 4.000 • HIPOTERMIA <36ºC • INFILTRADO MULTILOBAR • CONFUSIÓN / DESORIENTACIÓN • HIPOTENSIÓN MAS LEV CRITERIOS MENORES

17. SMART - COP 0-2 RIESGO BAJO 3-4 RIESGO MODERADO 5-6 RIESGO ELEVADO > 6 RIESGO MUY ELEVADO Clinical Infectious Diseases 2008; 47:375–84

18. Validación criterios IDSA • Sensibilidad 71% Especificidad 88 para admisión en UCI • Similar para mortalidad CID 2009:48 (15 February) • 377

19. Am J EmerG Med(2009) 27, 968–974

20. Problemas • Escaso valor en pacientes ancianos o jóvenes sanos • No recogen ciertas comorbilidades • Factores sociales • No definen bien los criterios de ingreso hospitalario o necesidad de UCI • No tiene en cuenta la respuesta inflamatoria del paciente

21. Se requiere para el diagnostico de neumonía, sumado a la constelación de hallazgos clínicos sugestivos, un infiltrado demostrable en la radiografía de tórax u otra imagen diagnostica con o sin soporte microbiológico. • (Recomendación moderada, nivel III de evidencia)

22. Evidencia • 25-46% de los pacientes con neumonía tienen algún hallazgo en los rayos x • British Journal of General Practice, February 2008 • Sensibilidad del 74% (49-90%), especificidad 84% (78-88%), VPN 97% (94-99%) VPP 27% (16-42%) contra rayos x • Scand J Prim Health Care. 2003 Mar;21(1):57-60. • Historia y examen físico no pueden predecir NAC • Journal of family practice. June 2007

23. 12. Se deben tener muestras pretratamiento para cultivo (sangre y esputo) en pacientes hospitalizados o con las indicaciones. • (Recomendación moderada, nivel de evidencia 2)

25. Pacientes con neumonía severa, deben tener hemocultivos, antígeno urinario para L pneumophila y S pneumonie y cultivo de esputo. Para pacientes intubados, se debe obtener un aspirado endotraqueal • (Recomendación moderada, nivel 2 de evidencia)

26. Argumentos para el uso de hemocultivos • Identifica el germen • Se puede guiar terapia • Disminuye mortalidad?? • Reduce costos (por cambio en abx) • Reduce presión antibiótica • Reduce eventos adversos • Epidemiología • Certeza sobre etiología

27. Tasa de positividad de hemocultivos Chest 2003

28. RESPIRATORY MEDICINE (2001) 95, 78–82

29. Cambio en tto Chest 2003 Pharmacotherapy. 2005 Jan;25(1):59-66.

31. 13 estudios observacionales • Verdaderos positivos en 0-14% • De-escalamiento 0-3% • Escalamiento 0-1% Journal of Hospital Medicine 2009;4:112–123.

32. Realidad • Tasa de hemocultivos es baja • Severidad de la enfermedad no altera positividad de los mismo • No cambia el manejo antibiótico en la practica • No es costo efectivo • Aumenta costos y complicaciones

33. Am J Respir Crit Care Med Vol 169. pp 342–347, 2004

34. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S81–S87

35. Tratamiento ambulatorio • 15. Paciente previamente sanos sin factores de riesgo para neumoco resisitente: • A. Un macrolido (azitromicina, claritromicina, o eritromicina) (recomendación fuerte, nivel 1 de evidencia) • B. Doxiciclina (recomendación leve, nivel III de evidencia

36. 16. Presencia de comorbilidades (enf crónica cardíaca, hepática, pulmonar, renal, DM, alcoholismo, malignidad, asplenia, inmunosupresión, abx en los 3 meses previos o otros factores de riesgo para neumococo resistente:

37. A. Una quinolona respiratoria (moxifloxacino, gemifloxacino o levofloxacino (recomendación fuerte, nivel de evidencia 1) B. Un beta-lactamico mas un macrolido (recomendación fuerte, nivel de evidencia 1) (Amoxicilina en altas dosis, amoxicillina-clavulanato ). Alternativas: CRO, cefpodoxime, cefuroxime- Doxiciclina como alternativa al macrolido (evidencia nivel II)

38. En regiones con una tasa elevada de infección con neumococo con resistencia elevada ((MIC, 16 mg/mL) a macrolidos, considere el uso de agente alternativo mencionado. (Recomendación moderada, nivel III de evidencia)

44. Hospitalizado. NO UCI • 18. Una quinolona respiratoria (recomendación fuerte, nivel de evidencia 1)

45. 19. . Un betalactamico mas un macrolido (recomendación fuerte, nivel de evidencia 1) (Amoxicilina en altas dosis, amoxicillina-clavulanato ). Alternativas: CRO, cefpodoxime, cefuroxime- Doxiciclina como alternativa al macrolido (evidencia nivel II) • (Beta-lactamicos preferidos: cefotaxima, CRO, y ampicilina; Ertapenem para pacientes seleccionados; con doxiciclina [nivel III evidencia] como alternativa al macrolido. Una quinolona respiratoria para paciente alérgicos a la penicilina)

46. 25 ensayos • 5422 • Mortalidad (RR 1.15; 95% CI 0.85 to 1.56) • Mejor para el exito clínico contra L. pneumophilae

50. Hospitalizado en UCI • 20. Un betalactamico (cefotaxima, CRO ó ampicilina-sulbactam) • mas azitromicina (nivel 2 de evidencia) ouna quinolona (nivel I evidence) (recomendación fuerte) • (Alergia a la penicilina: una quinolona respiratoria y aztreonam)