Tratamiento farmacológico en trastornos de conducta

1. Tratamiento farmacológico en trastornos de conducta Nunca debe ser el tratamiento único. Pero puede ser el único tratamiento que permita llevar adelante con éxito el resto del proyecto terapéutico.

2. Objetivo terapéutico • Disminuir síntomas: impulsividad, irritabilidad, agresividad, ...., • Mejorar autoestima, • Favorecer entrenamiento en habilidades sociales, • Favorecer expresión de sentimientos negativos, y • Enseñar a descubrir el dolor que sus acciones pueden causar en los demás. .....Farmacológico Dr. JR Gutiérrez Casares

3. Tratamiento Psicosocial Existen más de 230 tipos de psicoterapias, Pocas han sido específicamente valoradas en T_de_C, No modifican la “enfermedad” ni su mal pronóstico, Algunas técnicas han demostrado* su beneficio: Entrenamiento en habilidades para resolver problemas (cognitivos) Entrenamiento en habilidades parentales Terapia familiar parental Terapia multisistémica Dr. JR Gutiérrez Casares

4. Abandonos en Ttos psicológicos: Entre las familias que inician el tratamiento, un 40-60% de ellas lo terminan prematuramente. • Determinan este abandono precoz, por la familia : Problemas socio-económicos, Madres jóvenes, Familias monoparentales, Altas tasas de estrés en los padres, Mala parentización (castigos excesivos, falta de control.. ). • Por el niño: La comorbilidad, Las conducta antisociales o delincuencias severas, y El funcionamiento académico pobre.

5. Abandonos en trat psicológicos: Entre las familias que inician el tratamiento, un 40-60% de ellas lo terminan prematuramente. • Existe la impresión clínica de que aquellos individuos que abandonan precozmente el tratamiento tienen patologías más graves que aquellos que continúan. • Existe la “impresión” de que si continúan en tratamiento mejoran a lo largo de él y que las familias que abandonan han hecho mejoras significativas. Debemos recordar que estas características las seguirá teniendo cuando inicien el tratamiento farmacológico

6. Tto Psicofarmacológico *Aunque los investigadores y los clínicos han buscado durante décadas la proverbial “bala mágica” para disminuir la conducta agresiva, *no debería sorprendernos que no se haya encontrado un agente farmacológico o un tipo de tratamiento *(salvo quizás la anestesia general) *que reduzca la agresión. Dr. JR Gutiérrez Casares

7. Tto Psicofarmacológico Se utiliza frecuentemente Su uso suele ser síntoma-orientado (agresividad) No ligadoal síndrome o a la etiopatogenia. Dada la alta presencia de comorbilidad con el TDAH y con los TDM, los psicofármacos utilizados en el tratamiento de estos síndromes van a ser moneda de cambio frecuente en el tratamiento psicofarmacológico general de los T_de_C.

8. Tto Psicofarmacológico Pocos ensayos clínicos doble-ciego-placebo (EC-DCP) Se han utilizado, entre otros: Haloperidol Metilfenidato Litio ADTs o ISRS Propranolol Bupropión Clonidina Risperidona Trazodona Buspirona FAEs

9. ¿Cuándo estaría justificada la prescripción farmacológica?(1) • Fracaso del tratamiento previo. • Riesgo físico del paciente y/o la familia. • Sintomatología suficientemente intensa y/o persistente. • Consecuencias limitantes: Sufrimiento personal y familiar, vida social, vida académica, métodos terapéuticos. • Repercusiones en el desarrollo personal. • **

10. ¿Cuándo……prescripción….?(2) • Riesgos de cronificación. • Comorbilidad importante. • Coordinado dentro de un proyecto terapéutico específico. • Justificando la elección del fármaco y los objetivos concretos del tratamiento.. • Concretando la duración y fomentando el cumplimiento. • Contrastando regularmente la eficacia y la tolerancia..

11. TRASTORNOS DE CONDUCTA Ó DISOCIALES:PSICOFÁRMACOS PRESUNTAMENTE EFICACES • ESTIMULANTES: Metilfenidato • ANTIDEPRESIVOS: Tricíclicos , I.S.R.S. , I.S.R.S.N., I.S.R.N. , Otros . • ANTIPSICÓTICOS : Clásicos , Bimodales • ESTABILIZADORES: Litio , CBZ , AVP • ANSIOLÍTICOS : Benzodiacepinas , Buspirona , Antihistamínicos . • ANTICONVULSIVANTES: Fenitoina, PB, ETX, GVG, LTG, GBP, PGB. • BETABLOQUEANTES. • ALFA-AGONISTAS.

12. TRAT. FARMAC. EN TCD (1) • METILFENIDATO: Uso común dada la frecuencia creciente de sintomatología mixta hasta la adolescencia (75%) Stewart et al 1981, Taylor 1988, Klein 1993. • No parece tener efecto claramente antiagresivo, sino que ésta disminuye al mejorar los síntomas hiperactivos, impulsivos y de baja capacidad de atención-concentración.

13. TRAT. FARMAC. EN TCD (1a) • Revisión de Wilens y Biederman 1992 : En cinco estudios doble ciego (placebo- MFD) hay mejoría moderada con dependencia de dosis y alta variabilidad interdividual. • Máxima disminución de la agresividad a dosis de 0,6 mg /kg. Gadow et al. 1992. • Con PEMOLINA se han obtenido resultados similares en estudios controlados. Pelham y Bender 1982.

14. Normotímicos/ANTICONVULSIVANTES (1) Carbonato de Litio, Clonazepan, Gabapentina, Lamotrigina, Oxcarbazepina, Topiramato, Valproato

15. Normotímicos/ANTICONVULSIVANTES (2) A excepción del litio, eficaz tanto como antimaníaco, como en la profilaxis de las recurrencias del trastorno bipolar, El resto que han demostrado cierta eficacia en el espectro afectivo son los anticonvulsivantes.a partir de su perfil antikindling. Sin embargo no todos los anticonvulsivantes han demostrado eficacia o actividad alguna en la manía o en la depresión. • La primidona, la fenitoina y el fenobarbital carecen de ninguna acción en este aspecto

17. TRAT. FARMAC. en TCD (2) • CARBAMACEPINA: Aparente eficacia en conductas agresivas impulsivas, no premeditadas, realizadas en solitario. • Los resultados muy buenos o buenos obtenidos en estudios abiertos con un total de 200 casos varían entre el 40 y el 60%. Kuhn-Gebhart 1976, Puente 1976, Ohtahara 1978, Kafantaris 1992. • Un estudio doble ciego no encuentra resultados significativos. Cueva et al. 1996. • **

18. TRAT. FARMAC. en TCD (2a) • Las dosis varían entre 100 y 800 mg /día, dependiendo del peso, para alcanzar niveles plasmáticos cercanos a 6 mcg /ml. • Requiere controles periódicos de hematología, bioquímica y nivel plasmático. • Existen estudios de casos con VALPROATO y GABAPENTIN que ofrecen resultados favorables.

19. ESTUDIO DOBLE CIEGO CON CBZ EN TCD • CARBAMACEPINA: • 33 casos entre 5 y 12 años. • 11 retirados por mejoría antes de la fase CBZ/Placebo. • 6 semanas de tratamiento, una antes y una después con placebo. Medidas: Ov.Agress.Scale, I.C.G., Ch.Psych.Rat.Scale. Resultados: Sin diferencias significativas. Los 11 con CBZ dan 9 mejoría marcada o moderada, 1 leve y 1 sin cambios. Los 11 con placebo dan 6 mejorías marcadas o moderadas, 3 leves y 3 sin cambios. Niveles plasmáticos de CBZ: 4,9 – 9,1. Sin reacciones adversas severas. • CRÍTICAS: • 1. Casos con agresividad verbal o física, y manifiesta o relacional. • 2. Estudio de seis semanas. • 3. Régimen de hospitalización. • 4. No cruzado.

20. Carbamazepina • La carbamazepina es un anticonvulsivante • eficaz en pacientes con crisis parciales complejas. • Se usa también en • los trastornos afectivos y • en los dolores neuropáticos tipo neuralgia del trigémino. • Es probable que su capacidad (Tegretol) de moderar la actividad paroxística esté relacionada • con su espectro de utilidad clínica asociado al trastorno bipolar, • dando pie de esta manera al concepto de kindling (encendido).

21. Carbamazepina (2) • Es un derivado del imino-estilbeno con un grupo carbamilo en posición 5, (fracción indispensable para su acción química. • Tiene un cierto parentesco con los antidepresivos triclícicos, como si fuera un derivado de la imipramina. • Su absorción oral es lenta e incierta, se considera que tan sólo un 70-80% del total se aprovecha. • La concentración plasmática óptima se alcanza a las 4-6 horas pero puede retrasarse hasta 24 horas si la dosis es alta. • En sangre se une a las proteinas plasmaticas. • No existe una relación directa entre dosis plasmática y dosis administrada.

22. Carbamazepina (3) • El fenómeno kindling (Goddar 1969), es una sensibilización subcortical por estímulos eléctricos intermitentes que no llegan a producir crisis pero a nivel límbico dan aumento de la duración y extensión de las descargas críticas y postdescargas. • Estas descargas se extienden a estructuras límbicas profundas y dan convulsiones y alteraciones conductuales diferentes tanto afectivas como psicóticas. • Tal sensibilización también la da ciertos fármacos anfetamínicos. • Neppe propuso que en los trastornos afectivos el sistema límbico se vería sometido a un fenómeno de kindling que le daría una cierta autonomía y ciclicidad. • Dicho concepto se ha intentado aplicar a las psicosis refractarias al tratamiento.

23. Carbamazepina (4) • Aplicaciones clínicas de la carbamazepina.- • Se usa en los Trastornos afectivos: • Desde hace treinta años se aplica la carbamazepina a los trastornos afectivos y esto dio la razón a los que suponian que podia ser un tratamiento de elección en los bipolares y también a los teóricos del kindling. • El tratamiento con Tegretol puede sustituir al litio • En primer lugar para tratar la manía, y • en segundo lugar para la profilaxis de las recurrencias bipolares, periódicas.. • En combinación con antidepresivos en depresiones refractarias, • En el transtorno border-line de personalidad y • En la abstinencia alcohólica o de benzodiacepinas

24. Carbamazepina: otras indicaciones (4a) • También se usa para tratar otras enfermedades mentales: • trastorno bipolar, • estrés postraumático, • abstinencia de drogas y alcohol, • síndrome de piernas inquietas, • diabetes insípida, • ciertos síndromes del dolor y • En los niños la corea. • Agresividad e impulsividad

25. Carbamazepina (5) • Las complicaciones del tratamiento con Tegretol son muy numerosas: • Hay el riesgo de agranulocitosis (es depresor del sistema hematopoyetico), • Es tóxico para el hígado, pueden aparecer dermopatias tipo rash ante su uso continuado y puede provocar una retención hidrica considerable debido a su efecto antagonista ADH. • Han aparecido casos de cardiopatias asociadas a su uso en ancianos e incluso se han descrito distonías agudas y síndrome de la Tourette con su uso. • Puede haber casos de fotosensibilización y un hipotiroidismo subclínico por supresión aunque no tan acusado como en el litio. • Se han descrito casos graves de Stevens-Jonhnson y de eosinofilia-esplenomegalia.

26. Carbamazepina (6) • El Tegretol interacciona con un buen número de fármacos • Antibióticos: eritromicina e isoniacidas • Antagonistas del calcio: Verapamilo y Diltiazem • Vitaminas: Nicotinamida • Derivados opiáceos: Propoxifeno • Antidepresivos (Viloxacina) • Antagonistas H-2 (Cimetidina)

27. Carbamazepina (7) • Debemos estar atentos frente a estos síntomas sobre todo: • somnolencia (sueño), mareos, inestabilidad, malestar estomacal, vómitos • dolor de garganta, hemorragia o moretones inusuales,fiebre o heridas en la boca. • sarpullido (erupciones en la piel), ddecoloración de la piel u ojos (color amarillento), pérdida del apetito, confusión, excitación, problemas de visión

28. Carbamazepina: Clínica de sobredosis • Entre ellos se encuentran: • Pérdida de la conciencia, crisis convulsivas • Agitación, contracciones musculares, manos temblorosas sin control • Inestabilidad • Somnolencia (sueño) • Mareos, visión borrosa • Respiración irregular, palpitaciones irregulares • Malestar estomacal, vómitos • Retención urinaria

29. Gabapentina • ¿Para cuáles condiciones o enfermedades se prescribe este medicamento? • La gabapentina se usa en los adultos para tratar ciertos tipos de crisis convulsivas en el tratamiento de la epilepsia. • Este medicamento también puede ser prescrito para otros usos;

30. Gabapentina (0) • Neurontin es un fármaco muy prescrito en Primaria en diversas patologías: • con buena aceptación por el paciente no psiquiátrico. • Su indicación más frecuente es el síndrome ansioso-depresivo y el dolor neuropático • el tratamiento de la fibromialgia, (Pfizer) está trabajando en un nuevo fármaco para el dolor somatomorfe : pregabalina, una molécula que se encuentra en fase de experimentación derivada de la gabapentina..

31. Gabapentina (1a) • Neurontin: mecanismo de acción es poco conocido. • Es un aminoácido con una estructura molecular similar a la L-leucina, derivado del GABA, • Sin actividad sobre receptores GABA, ni sobre la recaptación de dicho neurotrasmisor. • Su efecto gabaérgico, quizás es por potenciación de la transmisión inhibitoria GABA a través de algún mecanismo postsináptico o bien una inhibición del sistema glutaminérgico (que como se sabe es excitatorio). • **

32. Gabapentina (1b) • Diversos estudios han sugerido propiedades: • ansiolíticas, • analgésicas, • así como una acción terapéutica en el control de la agresividad • y los trastornos de la conducta, • sobre todo, aquellos relacionados con la impulsividad. • Aunque se trata de un fármaco aprobado inicialmente como anticonvulsivante,

33. Gabapentina (1c) • Su indicación en psiquiatría • esta ligada a su efecto antikindling, • su ubicación terapéutica • estaría relacionada con los llamados "estabilizadores del humor", • un grupo de nuevos fármacos que unen a su potencial anticonvulsivante, • una acción de reducción en las conductas relacionadas con la impulsividad.

34. Gabapentina:Cómo se usa?(2) • Viene envasada en cápsulas (vía oral). • Se toma tres veces al día. • Para reducir al mínimo los efectos secundarios, tome la primera dosis a la hora de acostarse. Luego tómela a intervalos iguales de tiempo a lo largo del día y en la noche para asegurar un nivel constante del medicamento en su cuerpo. • Se reducirá la dosis en forma gradual. La suspensión repentina de este medicamento puede provocar crisis convulsivas. • Debe tomarse regularmente durante algunas semanas antes para su efecto total.

35. Gabapentina (3):¿Que precauciones deben seguirse? • Vigilar: • sensibilidad o alergia a la Gabapentina o a otros medicamentos. • la coincidencia con antiácidos como Mylanta o Maalox, cimetidina (Tagamet), anticonceptivos orales y vitaminas. • si tiene o ha tenido enfermedades al riñón. • si hay embarazo, o si está amamantando. • si va a someterse a cirugía, incluyendo la dental, a. • puede provocar somnolencia. (No conduzca ni maneje maquinaria pesada hasta que sepa cómo lo afecta este medicamento). • el alcohol puede aumentar la somnolencia

36. ¿Cuáles son los efectos secundarios de laGabapentina ? • No son frecuentes, pero pueden presentarse. Atender por intensidad: • somnolencia (sueño) • cefalea (dolor de cabeza) • fatiga • visión borrosa • temblores • ansiedad • movimientos inusuales de los ojos

37. Efectos secundarios de laGabapentina de riesgo • Si el paciente presenta alguno de los siguientes síntomas, • sarpullido (erupciones en la piel) • prurito (picazón) • dificultad para moverse o respirar • torpeza • fiebre • síntomas similares a los de la gripe • frecuencia cardiaca irregular • crisis convulsivas

38. Neurontin presenta una larga lista de efectos adversos y de interacciones con otros antiepilépticos: • los famosos efectos de ataxia locomotriz, los mareos, la excesiva sedación y una tasa de abandonos en torno al 5%.

39. Oxacarbazepina: Mecanismo de acción • La actividad del Trileptal(oxcarbazepine) se consigue gracias al 10-monohidroxide oxcarbazepine (MHD) • Como actúa es en gran parte desconocido • Los estudios electrofisiológicos indicanque bloquea la sensibilidad de los canales del sodio, estabilizando la hiperexcitabilidad de la membrana neuronal e inhibiendo la propagación de los impulsos sinápticos • Aumenta la conductividad del potasio y modula la excitabilidad de los canales de calcio. • No hay interacciones significativas con otros neurotrasmisores demostradas.

40. Oxcarbazepia: Farmacocinética • En la administración oral de Trileptal, la oxcarbazepinase ha absorbido y se ha metabolizado totalmente con una vida media de 2 horas • Mientras que la vida media de su metabolito eficaz10-monohidroxi-oxcarbamazepina (MHD) es de 9 horas, • Después de una dosis simple de 600 mg admisnitrada a voluntarios sanos la media fue de 4.5 horas (en un rango de 3a 13 horas).

41. Oxcarbazepina (1) • ¿Para cules condiciones o enfermedades se prescrivia este medicamento? • La oxcarbazepina se usa para tratar ciertas crisis convulsivas de la epilepsia. • La oxcarbazepina es un medicamento antiepilépticos. • Bloquear en el cerebro el que se pueda provocar una crisis convulsivas. • También puede ser útil en otros usos;

42. Oxcarbazepina (2) • ¿Cómo se debe usar este medicamento? • La oxcarbazepina viene en tabletas (vía oral). • Suele tomarse en dos veces al día. • La oxcarbazepina controla las crisis convulsivas, no las cura. • La suspensión repentina de este medicamento puede causar crisis convulsivas. • Puede reducirse la dosis gradualmente. • Debe tomarse regularmente durante algunas semanas para su efecto total.

43. ¿Cuáles son las precauciones especiales a seguir?: Oxcarbazepina (3) • Debemos vigilar si: • Hay alergia a la oxcarbazepina, carbamazepina • Que otros medicamentos toma otros medicamentos • La oxcarbazepina afecta y le afecta otros medicamentos • si tiene enfermedades en el riñón • Si toma anticonceptivos orales para prevenir el embarazo, puede afectarse la eficacia de los anticonceptivos. • Si está embarazada, • Si da somnolencia. No conduzca ni maneje maquinaria pesada hasta que sepa cómo le afecta. • El alcohol aumenta la somnolencia de este medicamento.

44. Oxcarbazepina (4) • Los efectos secundarios no son frecuentes. Atención si uno de estos síntomas es intenso o permanece: • Mareos, somnolencia (darle sueño), cefalea • Cambios en la visión, visión doble • Cansancio excesivo • Malestar estomacal, vómitos , dolor de estómago • Temblores, dificultad para coordinar los movimientos • Problemas para hablar • Nerviosismo., dificultad para concentrarse • Confusión

45. Oxcarbazepina (5) • Si hay los siguientes síntomas, debe atenderse de inmediato: • sarpullido de color rojo y con picazón • crisis convulsivas • disnea (dificultad para respirar) • sarpullido acompañado de fiebre, ganglios linfáticos inflamados y dolor en las articulaciones

46. Oxcarbazepina (6): efecto en el SNC • El trileptal se ha asociado a: • Enlentecimiento psicomotriz, dificultad de concentración, problemas del habla, • Somnolencia o fatiga • Déficit de coordinación, ataxia, alteración de la marcha • En monoterapia controlada con 2400mg/día ningún paciente interrumpió por estos problemas el tratamiento • En otro grupo con dosis de 300 y 2400, sólo el 1.1% de los pacientes del 2400 interrumpieron tratamiento por estos problemas

47. Lamotrigina (a) La lamotrigina es un antiepiléptico, eficaz tanto para las convulsiones generalizadas como para las parciales. Su interés psiquiátrico está en relación con su efecto "antikindling“y al igual que el valproato o la carbamazepina su indicación en la manía, la depr. bipolar o la profilaxis de la ciclación. Como la carbamazepina y el valproato tiene efectos indeseables, pero la tolerancia de la lamotrigina es sensiblemente mayor. Hay que recordar que los antiepilépticos interfieren con el metabolismo de los folatos por lo que pueden llevar a carencias en ácido fólico que obligan a dar tratamiento sustitutorio.

48. Lamotrigina (b) Lamictal no interfiere en los niveles de estrógenos (anovulación). Su mecanismo de acción es por antagonismo del sistema del glutamato a través del receptor NMDA, interfiere en el proceso de excitación de las sinapsis, puede tener un papel poco conocido, en la neurotoxicidad. En el complejo NMDA existen una serie de substancias relacionadas con la apertura y cierre de los canales de Ca con un papel importante en la neuroprotección: el magnesio, los lazaroides, y la PCP (fenciclidina).

49. Lamotrigina (c) De momento sabemos que la lamotrigina: **revierte los síntomas disociativos y psicóticos (incluyendo distorsiones perceptivas) inducidas por la ketamina (que actúa en el mismo receptor de la fenciclidina (PCP), y **además protege del riesgo de depresión tras el uso agudo o continuado de dicha substancia, **todo lo cual abunda en que el camino de la neuroprotección es posible y el sistema NMDA tiene mucho que decir en ese capitulo que sólo comenzamos a conocer desde hace muy poco tiempo

50. Lamotrigina (d) • Es un excelente complemento de los antidepresivos. • La combinación de antidepresivos y lamotrigina forma parte del protocolo de tratamiento de las depresiones resistentes, • está indicada en los brotes maniacos, • La lamotrigina es seguramente más eficaz como preventivo en las recurrencias depresivas del trastorno bipolar que en las maniacas. • La indicación alternativa al litio de utilizar Lamictal en los bipolares tipo 2 como tratamiento aun no ha sido avalada