1 / 22

TRATAMIENTO DE INDUCCIÓN

TRATAMIENTO DE INDUCCIÓN. Ponente: A. Rimola. TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR EN EL TRASPLANTE HEPÁTICO. TRATAMIENTO DE BASE. - De inducción · Primeras semanas, cuando el riesgo de rechazo es máximo. · Combinación de diversos inmunosupresores. - De mantenimiento. TRATAMIENTO ANTI-RECHAZO.

holli
Download Presentation

TRATAMIENTO DE INDUCCIÓN

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. TRATAMIENTO DE INDUCCIÓN Ponente: A. Rimola

  2. TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR EN EL TRASPLANTE HEPÁTICO TRATAMIENTO DE BASE - De inducción · Primeras semanas, cuando el riesgo de rechazo es máximo. · Combinación de diversos inmunosupresores. - De mantenimiento TRATAMIENTO ANTI-RECHAZO

  3. TRATAMIENTO DE INDUCCIÓN EN EL TRASPLANTE HEPÁTICO PRODUCTOS INMUNOSUPRESORES - Inhibidores de la calcineurina: ciclosporina, tacrolimus. - Corticosteroides. - Antimetabolitos: azatioprina, micofenolato mofetil. - Anticuerpos antilinfocitarios: ALG, ATG, OKT3. - Anticuerpos anti-receptor de IL2: basiliximab, daclizumab.

  4. PAUTAS DE INDUCCIÓN Históricas • Esteroides (ST) + azatioprina (AZA). Clásicas • Ciclosporina A (CsA) monoterapia. • CsA + ST (biterapia). • CsA + AZA + ST (triple terapia clásica). • Sueros antilinfocitarios (SAL) policlonales + CsA + AZA + ST (cuádruple terapia). • OKT3 + CsA + AZA + ST (cuádruple terapia). • SAL + CsA secuencial + AZA + ST.

  5. PAUTAS DE INDUCCIÓN (II) De reciente introducción • SAL + micofenolato mofetil (MMF) + CsA + ST • MMF + CsA + ST • Tacrolimus + MMF + ST • Tacrolimus + AZA + ST • SAL + MMF ó AZA + tacrolimus + ST • Rapamicina + CsA + ST • Basiliximab + CsA + ST • Daclizumab + CsA + ST ± AZA • Odulimomab + CsA secuencial + AZA + ST

  6. PAUTAS DE INDUCCIÓN - MMF European Mycophenolate Mofetil Cooperative Study Group. Lancet, 1995 491 pacientes. 1r o 2º TR. CsA + ST + ... Rechazo agudo (6 m.) EESS ... Placebo 46,4 % ... MMF 2 g/d 17 % (p<0,05) + ... MMF 3 g/d 13,8 % (p<0,05) ++ (GI, leucop., inf. oport.) The Tricontinental Mycophenolate Mofetil Renal Transplantation Study Group. Transplantation, 1996 503 pacientes. 1r o 2º TR. CsA + ST + ... Rechazo agudo (6 m.) EESS ... Azatioprina 35,5 % ... MMF 2 g/d 19,7 % (p<0,05) + ... MMF 3 g/d 15,9 % (p<0,05) ++ (GI, leucop., CMV)

  7. PAUTAS DE INDUCCIÓN - ANTI-IL-2R HUMANIZADO - DACLIZUMAB Vincenti et al. Daclizumab Triple Therapy Study Group. N Engl J Med, 1998. 260 pacientes. 1r TR CsA + AZA + ST + ... Rechazo agudo (6 m.) EESS ... Daclizumab 22 % (p=0,03) = ... Placebo 35 % Nashan et al. Daclizumab Double Therapy Study Group. Transplantation, 1999. 275 pacientes. 1r TR CsA + ST + ... Rechazo agudo (6 m.) EESS ... Daclizumab 28 % (p=0,001) = ... Placebo 47 %

  8. PAUTAS DE INDUCCIÓN RAPAMICINA Kahan et al. The Rapamune US Study Group. Lancet, 2000. 719 pacientes.1r TR CsA + ST + ... Rechazo agudo (6 m) ... Rapamicina 2 mg/d 16,9 % (p=0,002)< severidad ... Rapamicina 5 mg/d 12 % (p<0,001) < severidad ... Azatioprina 29,8 % The Rapamune Global Study Group. Montreal, Canada: 27th World Congress of the Transplantation Society, 1998. 576 pacientes.CsA + ST + ... Rechazo agudo (6 m) ... Rapamicina 2 mg/d 24,7 % (p<0,05) ... Rapamicina 5 mg/d 19,2 % (p<0,05) ... Placebo 41,5 %

  9. PAUTAS DE INDUCCIÓN (III) Especiales Sin ESTEROIDES • [CsA monoterapia]. • SAL + MMF + CsA. • Anticuerpos monoclonales humanizados + CsA. Sin ANTICALCINEURINICOS • Rapamicina + AZA ó MMF + ST. • Timoglobulina + MMF + ST. • Daclizumab + MMF + ST.

  10. TRATAMIENTO DE INDUCCIÓN EN EL TRASPLANTE HEPÁTICO REGÍMENES INMUNOSUPRESORES ESTÁNDAR - CsA o tacrolimus + corticoides ( ± azatioprina) COMPARACIÓN CsA vs. TACROLIMUS - Estudios con CsA convencional: · Tacrolimus más eficaz, seguridad similar - Estudios con CsA en microemulsión: · En mayoría de estudios: eficacia y seguridad similares · En otros estudios: tacrolimus más eficaz

  11. TRATAMIENTO DE INDUCCIÓN EN EL TRASPLANTE HEPÁTICO ADICIÓN DE OTROS INMUNOSUPRESORES A REGÍMENES ESTÁNDAR A) MICOFENOLATO MOFETIL (MMF) 1. Jain, Transplantation 1998: Tacrolimus + corticoides vs. Tacrolimus + corticoides + MMF - Rechazo: 41% vs. 31% - Retirada frecuente de MMF (~ 50%)

  12. TRATAMIENTO DE INDUCCIÓN EN EL TRASPLANTE HEPÁTICO ADICIÓN DE OTROS INMUNOSUPRESORES A REGÍMENES ESTÁNDAR B) ANTICUERPOS ANTI-RECEPTOR DE IL-2 3. Neuhaus, AST 2000: CsA + corticoides + basiliximab / placebo - Reducción de rechazo: 35% vs. 43% (en HCV negativo: 33% vs. 47%) - Efectos adversos y supervivencia similares

  13. TRATAMIENTO DE INDUCCIÓN EN EL TRASPLANTE HEPÁTICO REDUCCIÓN DE INHIBIDORES DE LA CALCINEURINA + INMUNOSUPRESIÓN ADICIONAL Reducción I. Adicional Autor Rechazo Seguridad Tacrolimus Azatioprina Neuhaus, 1997 *   Tacrolimus Micofenolato Eckhoff, 1998   Tacrolimus Daclizumab Eckhoff, 2000   Ciclosporina Anti-IL2-R Rimola, 1995 *   ( 10 días) (BT563) Tacrolimus Daclizumab Heffron, 2000   ( 7 días) * Estudio prospectivo aleatorizado

  14. TRATAMIENTO DE INDUCCIÓN EN EL TRASPLANTE HEPÁTICO REDUCCIÓN DE CORTICOIDES Stegall, Transplantation1997: CsA + corticoides prolongados vs. CsA / tacrolimus + MMF + corticoides 2 semanas: - Rechazo: No reportado - Seguridad:  complicaciones metabólicas en 2º grupo Tisone, Transplantation 1998 (estudio prospectivo aleatorizado). CsA + azatioprina + corticoides vs. CsA + azatioprina: - Rechazo: 60% en ambos grupos - Seguridad: 

  15. TRATAMIENTO DE INDUCCIÓN EN EL TRASPLANTE HEPÁTICO REDUCCIÓN DE CORTICOIDES Eason, AASLD 2000 (estudio prospectivo aleatorizado): Tacrolimus + MMF + corticoides vs.Tacrolimus + MMF + ATG: - Rechazo: 41% vs. 17% - Seguridad:  Rolles, Transplantation 1999: Monoterapia con CsA o tacrolimus: - Rechazo: 66 vs. 65% - Inmunosupresión adicional en ~ 30%

  16. Antirrechazo Inducción Mantenimiento 1984 ATG 7 días 1987 Metilpred 3 x 1 g Rescate: OKT3-7 días CyA + AZA + PRED OKT3 14 días 5 mg 1990 OKT3 7 días 5 mg 1991 Metilpred 3 x 500 mg Rescate: OKT3-7 días 1992 OKT3 7 días 2,5-5 mg* 1999 CyA+MMF + PRED 2000 * Según contaje CD-3. INMUNOSUPRESIÓN CPH

  17. SUPERVIVENCIA OKT3. 2 ESTRATEGIAS % supervivencia Días inducción Log Rank 0,03 ?

  18. TRATAMIENTO DE INDUCCIÓNRECHAZO >3A Grupo A Grupo B p Episodios 92 273 ns Episodios/paciente 2,22 2,06 0,47 Tiempo hasta 1er rechazo 22,7 ±2 16,7 ±7 <0,001

  19. TRATAMIENTO DE INDUCCIÓN. INFECCIONES OKT3 (14) VS OKT3 (7) Agente Total Grupo A Grupo B Valor p episodios episodios/pac episodios/pac Bacterias 103 0,41 0,21 <0,001 Virus 58 0,27 0,10 <0,001 Hongos 7 0,11 0,19 0,92 ns Protozoos 10 0,7 0,1 0,002 Sin filiar 4 0,2 0,06 0,22 ns Total 182 1,69 0,66

  20. SUPERVIVENCIA CON Y SIN TRATAMIENTO CITOLÍTICO + ATG/OKT3 (n: 7670) - ATG/OKT3 (n: 4934) N: 12604 Opelz G et al. Lancet 342: 1514-1516; 1993.

  21. DACLIZUMAB EN TRASPLANTE CARDÍACO 28 DAC N: 55 Aleatorizado 27 Control Daclizumab: 24h. cada 2 semanas hasta 5 dosis Mantenimiento: CyA MMF ester. Seguimiento: 1 año TEST CRECIMIENTO LINFOCITARIO Resultado Rechazo Grado 2 ISH LT DAC: 0,19 ep/pac Control: 0,64 ep/pac Grado > 3 A ISHLT DAC: 2 episodios Control: 9 episodios OKT3. Rescate 5 grupo control 1 grupo DAC p:0,02 p:0,03 Beniaminovitz et al. N. Engl. J. Med. 2000: 342: 613-619.

  22. DACLIZUMAB.TIEMPO HASTA 1ER EPISODIO DE RECHAZO P=0,04 Periodo de inducción P=0,44 Periodo de postinducción Meses postrasplante Beniaminovitz. N Eng J Med 2000, 342: 613-9.

More Related