Symtomlindring för patienter i palliativ vård

1. Symtomlindring för patienter i palliativ vård Ursula Scheibling överläkare Palliativa Vårdenheten Höglandet

2. Vanligast förekommande symtom • Smärta • Illamående, nutrition • Oro/ ångest • Andnöd • Trötthet Symtomlindring i palliativ vård 2013

3. Smärta Symtomlindring i palliativ vård 2013

4. Smärtmekanism Nociceptiv smärta ”Vävnadssmärta”. Utlöses vid aktivering av speciella smärtreceptorer i vävnaden som vidarebefordrar smärtstimuli via nerverna till thalamus Nervsmärta Smärtpåverkan genom retning av perifer eller central nerv. Korrelation neuro-anatomiskt och går ihop med känselförändringar . Symtomlindring i palliativ vård 2013

5. Evidens • Consensus Statement Opioid and the management of Chronic Severe Pain in the Elderly (international Expert Panel Pain Practice 2008) • Läkemedelsverket: Smärtlindring i livets slutskede 2010 • EAPC guidelines: use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain 2012 • Cochrane review • Oral morphine for cancer pain (review) 2010, (update European Palliative Care Research Collaborative guideline project 2011) • Antidepressants for neuropathic pain (review) 2011 • Ketamine as an adjuvant to opioids for cancer pain (review) 2012 • Methadone for cancer pain (review) 2008 • Bisphosphonates for the relief of pain secondary to bone metastases (review) 2009 • supportive care for patients with gastrointestinal cancer, 2010 Symtomlindring i palliativ vård 2013

6. Orsaksinriktat behandling Cytostatika, hormonbehandling Operation Strålbehandling Ortopedisk fixering av fraktur Antibiotikabehandling av sår, abscess Symtomlindring i palliativ vård 2013

7. Multimodal smärtbehandling Symtomlindring i palliativ vård 2013

8. Opioider • (Tramadol) • Morfin/Ketobemidon • Oxycodon • Hydromorfon • Fentanyl • Metadon, Ketamin • Glöm ej laxantia och antiemetika (Methylnaltrexon) • Opioidrotation vid oacceptabla biverkningar • Glöm ej ordinera vid behovs dos (även parenteralt) även om patienten för närvarande ej har ont Symtomlindring i palliativ vård 2013

9. Behandling av nervsmärta Vanligt förekommande i palliativ vård ( mer än 60 %) Symtomlindring i palliativ vård 2013

10. Dermatom Symtomlindring i palliativ vård 2013

11. Antidepressiva Indikation: nervsmärta • Amitriptylin (t ex Saroten startdos 10 mg t kvällen) • Klomipramin (t ex Anafranil 10-25 mg till kvällen) • Venlaflaxin (NNT 3 vs 3,6) (37,5 – 75 mg startdos) Låg startdos, gradvis upptitrering till ”muntorrhet” Effektutvärdering efter 10-20 dagar Symtomlindring i palliativ vård 2013

12. Antiepileptika Nervsmärta med ”akut” komponent Gabapentin (100-300 mg x 3) (Pregabalin = Lyrica 25-75 mg x 2) Låg startdos, långsam upptitrering Lägre dos vid nedsatt njurfunktion Symtomlindring i palliativ vård 2013

13. Övriga läkemedel vid nervsmärta Kortikosteroider NSAID NMDA blockerare t ex Ketamin, Metadon TENS Nerv- och plexusblockad Symtomlindring i palliativ vård 2013

14. Adjuvant behandling GOD OMVÅRDNAD OCH TRYGG RELATION Antikolinergika (t ex Buscopan) Lokal behandling ( t ex Morfingel vid sårsmärta) Muskelrelaxans Rehabilitering (funktionell viloställning, kompensatorisk rörelse, avslappning) Kompl hjälpmedel (avlastande dynor, madrassar, specialanp.lösningar för sittställning i rullstol..) Taktil massage Bisfosfonatbehandling, strålbehandling Symtomlindring i palliativ vård 2013

15. Avancerad smärtbehandling 10-20% av patienter är i behov av avancerad smärtlindring (då konventionella analgetika och opioider ej lindrar smärtan tillräckligt) perifera nerv- och plexusblockader Regional anestesi (epidural , intratekal smärtlindring) Neurokirurgi sedering Symtomlindring i palliativ vård 2013

16. Uppföljning Sätt delmål Kontinuerlig utvärdering Smärtskattning, dagbok God tillgänglighet Bra dokumentation vid medicinändring, in- och utsättning Symtomlindring i palliativ vård 2013

17. Illamående Symtomlindring i palliativ vård 2013

18. Illamående • Vanligt förekommande 60 – 70 % • Analys avseende orsak till illamående: • Toxisk (hepatiskencefalopati, njursvikt, hypercalcemi ...) • GI-obstruktion, ventrikelretention • Ökad hjärntryck • Infektion (candidaetc)… • oftast multifaktoriell Symtomlindring i palliativ vård 2013

19. Farmakologisk behandling Nationell vårdprogram för palliativ vård 2012 - 2014Corticosteroids in malign bowelobstructionCochranereview 2009Haloperidol for nausea and vomiting in palliative care, Cochranereview 2010 Utredning av bakomliggande orsak prio 3 / 6 Farmakologisk behandling prio 3 / 3 Metoklopramid laxantia Haloperidol Levomepromazine Antimykotika Postafen Symtomlindring i palliativ vård 2013

20. (sub-) ileus Morfin Kortison Haloperidol Octreotid Buscopan Symtomlindring i palliativ vård 2013

21. Nutrition Symtomlindring i palliativ vård 2013

22. Evidens… • American society of Gastrotintestinal Endoscopy Task Force on Enteral nutrition • Socialstyrelsen: näring för god vård och omsorg • Nationella riktlinjer för bröst-, kolorektal- och prostatacancer Sos 2007 • EAPC guidelines för nutrition, hydration • Cochrane review • medically assisted hydration for adults in palliative care 2011 • medically assisted nutrition for adults in palliative care 2011 • supportive care for patients with gastrointestinal cancer, 2010 Symtomlindring i palliativ vård 2013

23. …pekar på Artificiell nutrition • Påverka ej mortalitet • förlänga inte livet • Förbättra ej livskvalitet • Ökar ej vikt eller minskar katabolism • Ökar risk för biverkning vid aktiv antitumoralbehandling Rehydrering • förhinder ej muntorrhet eller törst • Minskar eventuell delir-symtom Megestrol: lite data, möjlig benefit avseende viktnedgång och aptit men ej livskvalitet Symtomlindring i palliativ vård 2013

24. Symtomlindring i palliativ vård 2013

25. Nutrition Parenteral nutrition 9 / icke-göra Kortisonbehandling 3 /5 • Förebygg • Sjukdomsskede: tidig eller sen palliation ? • Sätt (realistiska) mål • Kommunicera med patient och närstående • Dokumentera mål, sätt utvärdering • Omvärdera Symtomlindring i palliativ vård 2013

26. Andningsbesvär – möjliga orsaker Pneumoni Anemi Sekretstagnation Hjärtsvikt / Lungödem Emfysem, KOL, Astma Pleuravätska Lungemboli Bronkialcancer ( Stokes krage) Malign ascites Pneumothorax Panikångest med hyperventilation Symtomlindring i palliativ vård 2013

27. Andnöd – symtom och tänkbara åtgärder Slem Rosslig andning Dyspné Hosta Obstruktivitet Andningsuppehåll Ytlig andning Inj Morfin s.c Syrgas Midazolam (Dormicum) s.c Robinul s.c Mollipect, Coccillana Furix, Morfin, Nitromex Inhalationer, vidgande ( Sug ) God omvårdnad ! Symtomlindring i palliativ vård 2013

28. Anemi • Vanlig förekommande: > 70 % • Inga kontrollerade randomiserade studier • 12 mindre studier: • Behandlar mellansnitt 7,9 g/dL med två enheter • Förbättra dyspné, fatigue från dag 2 – 14 (30-60 %) • Mortalitet inom 14 dagar 23 – 35 % ! Blood transfusion for anemia in patients withadvanced cancer (Cochranereview 2012) • Blodtransfusion vid symtomgivande anemi: prio 4 / 9 • Erytropoetinprio 6 / icke-göra Nationella riktlinjer för bröst-, kolorektal- och prostatacancer 2007 Symtomlindring i palliativ vård 2013

29. Anemibehandling i palliativ vård • Kan övervägas i tidigt palliativ skede • Vägar in förväntad överlevnad och förväntad symtomlindringseffekt • Utvärderar givna transfusioner med ESAS före och efter Symtomlindring i palliativ vård 2013

30. Oro / Ångest Symtomlindring i palliativ vård 2013

31. Oro/ Ångest – möjliga orsaker Otillräcklig symtomlindring (smärta, andnöd) Rädsla för bristande symtomkontroll Hjärnmetastaser Läkemedel (steroider, neuroleptika, bensodiazepiner) Sömnbrist Kontrollförlust Beroende av andra Oro för familjen Existentiella orsaker Symtomlindring i palliativ vård 2013

32. Åtgärder kontinuitet i hela vårdkedjan, skickligt förmedlad information skapar delaktighet och insikt, lyhördhet för plågsamma symtom. Samtal: närhet skapa trygghet och förtroende Överväg alltid stödkontakter: t ex kurator, psykolog, Sjukhuskyrka, ev psykiatrisk konsultation Taktil massage Ökad personaltäthet Främja god nattsömn Extra vak v.b. Symtomlindring i palliativ vård 2013

33. Farmakologiska åtgärder Vid behov: Per oral : tablett Oxascand, Parenteralt: Injektion Midazolam (Dormicum) s.c. Vid inslag av förvirring, för äldre patienter: kapsel Heminevrin, T. alt injektion Haldol , Injektion Nozinan (licensprep) Symtomlindring i palliativ vård 2013

34. Palliativ sedering Palliativ sedering: ” Indicerad i vården av döende patienter med terapirefraktära svåra fysiska eller psykiska symtom som ej kan avhjälpas på annat sätt. Används mest vid terapirefraktär smärta, dyspnéoch ångest. Patientens medvetandenivå sänks med hjälp av läkemedel. Terminal sedering förkorta EJ patientens liv utan målet är symtomlindring. ” Se även: ”Riktlinjer för palliativ sedering av döende patienter – Svenska läkaresällskapets Delegation för medicinsk etik 2010” , Socialstyrelsen 2001 ”Smärtlindring i livets slutskede” Symtomlindring i palliativ vård 2013

35. Symtomlindring i palliativ vård 2013

36. Frågor ? Symtomlindring i palliativ vård 2013

37. FÄRDIG ! Symtomlindring i palliativ vård 2013