A beteg bél diétája Crohn betegségben és Colitis ulcerosában

1. A beteg bél diétájaCrohn betegségben és Colitis ulcerosában Fekete Krisztina dietetikus MCCBE elnök

2. A bél „világa 1.” • Nyombél (duodenum) - 20 centiméter • Vékonybél = éhbél(jejunum) + csípőbél (ileum) - 6,5 méter • belső felszín 0,3 m2, felszívó felület 300 m2 • Vastagbél (kolon) - 1,4 méter • hormontermelés (emésztést befolyásoló hatás) • tápanyagok továbbítása - perisztaltikus mozgás • 8,5 liter emésztőnedv (epe+hasnyál+bélnedv) tápanyagok lebontására • bélhámsejtek - különleges szerkezet • tápanyagok felszívódása • speciális védelem - hámsejtekhez társuló nyirokszövet • bélnyálkahártya sejtek élettartalma 3-5 nap

3. A bél „világa 2.” • tápanyagfelvétel • száj, nyelőcső - gyógyszerek, nikotin • gyomor - alkohol, koffein, gyógyszerek • vékonybél - fehérje, zsír, szénhidrát, vízben oldódó vitaminok, pl. B12, folsav, Fe, Ca, Mg, epesavak • vastagbél - K vitamin, víz, vízben oldott ásványi sók, rövid szénláncú zsírsavak • gyomor-bél passzázs tranzit ideje a táplálék felvételétől számítva, kb. 24-72 óra • bélbaktériumok, pl. Lactobacillusok, Bifidobaktériumok • 1014 baktériumszám • vitaminszintézis • a „káros” baktériumok megtapadását gátolják • a nyálkahártyaáteresztő képességének intaktságát biztosítják, stb.

5. A betegség és a kezelés okaként kialakuló bélen kívüli elváltozások • Bőrtünetek • lábszáron lilás érzékeny csomók, testszerte gennyes hólyagok • Szemtünetek • ínhártya, szivárványhártya gyulladás • Izületi gyulladás • leggyakrabban térd-, boka-, csípő- és könyökizület • Szájnyálkahártya-gyulladás, ízérzékelés zavara • aphták • Epeúti gyulladás, máj gyulladás • Epe- és vesekő • Fokozott gyomorsavképzés • Trombózis hajlam • Csontritkulás • Folsav hiány

8. Étkezési javaslatok • Ajánlások, tanácsok… • Lehetőségek, korlátok… • Ötlet, segítség…

9. Gondolatok… • Sajnos egyre kevésbé bírom betartani a szigorú diétát, és gyakran kísértésbe esem egy-egy gesztenyepürétől vagy chilis babtól. Másnapra persze erősen megbánom ezt a tévelygésemet… • Nekem személy szerint nehéz, hogy sokszor kívánnám meg a régi kedvenceimet és nem ehetem… • Nehéz, azt mondja a doki, hogy mindent ehetek tulajdonképpen ami nem okoz panaszokat, meg hogy ki kell tapasztalni, hogy mi az, ami nem jó… • Szerintem fontos a diéta betartása egy bírható szintig, persze néha megszegem, mert valóban uncsi hogy kevés féle ételt ehetek… • Az a kedvencem jaj! - csak nem mertem eddig enni, mert ugye rég be vagyok pánikolva a tejtermékre… • Sokunk esetében arra kéne valami felvilágosítás, hogyan hízókúrázzunk mi akiknek ilyen nyavalyája van… • Savanyúságra is vannak ötleteim, de már ennek a gondolatától is wc-re kell mennem…

10. Étkezési tanácsadást befolyásoló tényezők • Tápláltsági állapot • alultáplált – igen vagy nem • tápanyaghiány – van vagy nincs • Alapbetegség és/vagy társbetegség(ek) • diagnosztizált szűkület, tályog, sipoly • csontritkulás, vesekő • Jelenlegi kezelés • gyógyszerek, tápszerek, diéta, táplálék-kiegészítők, para-medicina (természetgyógyászat) • Eddigi műtétek jellege (helye és kiterjedése) • Táplálkozási szokások • diéta – igen vagy nem • tápszer használat – igen vagy nem • táplálkozási irányzatok (vegetáriánus) • Életritmus, életvitel • tinédzser, tanuló, dolgozó, várandós, szoptató, nyugdíjas, testmozgás

11. Táplálkozási ajánlások IBD-ben • Az étrend célja: • az érzékeny bélszakasz megnyugtatása, a remisszió elősegítése • az energia- és tápanyaghiány pótlása, a malnutríció megszüntetése • a beteg kondíciójának javítása (ízletes, étvágygerjesztő ételek adásával, tápszeres dúsítással) • sebészi kezelés arányának csökkentése és/vagy a posztoperatív szövődmények megelőzése • Az étrend lényege: • energia- és fehérjegazdag • zsírszegény • durvarost mentes • gyakori kis étkezések • tejmentes (egyéni tolerancia függvénye, de az erős hasmenés idejére javasolt) • natív cukormentes (csak az erős hasmenés idejére) • Az étrend összeállításánál figyelembe kell venni: • a beteg állapotát • egyéni érzékenységét, toleranciáját, ízlését • fennálló egyéb betegségeket, társbetegségeket

12. Gyulladásos bélbeteg diétájának jellemzői Egyéni tolerancia – Egyéni diéta • Energiagazdag • Fehérjedús • Zsírszegény • Vitaminokban és ásványi anyagokban gazdag • A, D, E, K, C, folsav, antioxidánsok • Ca, Mg, K, Fe, Zn • Laktóz-szegény (kiterjedtebb jejunum-csonkolás esetén, csökkent bél-laktáz aktivitás miatt fellépő másodlagos laktóz-intolerancia) • Oxálsav-szegény • Durvarost mentes • Fűszerszegény • Gyakori, de kis mennyiségű étkezés • Folyékony, pépes vagy könnyű-vegyes Tünetmentes és tünetszegény időszakban változatos, minél kevesebb korlátozást tartalmazó étrend.

13. Energiaszükséglet I. • Ha a beteg étvágytalansága, leromlott állapota miatt nem biztosítható a megfelelő táplálékbevitel, enterális (szondával) vagy parenterális(az emésztőrendszer megkerülésével)táplálásra van szükség • Mesterséges táplálás feltétlenül javallt azokban az esetekben, ha az alábbi kóros értékek közül egyidejűleg 4 fennáll (Magyar Mesterséges Táplálás Társaság 1997 tavasz. Konszenzus levelének szakmai ajánlása): • 5 napot meghaladó elégtelen táplálék felvétel • 4 héten belüli szándékos fogyókúra nélkül kialakult, 10%-ot meghaladó testsúlyvesztés • aktuális súly < ideális súly 80%-a • BMI < 18 kg/m2 (20-26 között normál, 18-19 veszélyeztetett, 17-16 alultáplált, 16 alatt súlyosan alultáplált) • Mért antropológiai értékek < ideális érték 80%-a • Szérum albumin < 30 g/l (normovolémia mellett) • Limfocitaszám < 1.2 G/l • Csökkent / anergiás válasz bőrtesztre.

14. Energiaszükséglet II. Csak szájon át táplálás esetén, hogyan biztosítható a megfelelő energia és tápanyagbevitel? • Ha a beteg étvágya jó, és szájon át jól táplálkozik/táplálható, a megnövekedett tápanyagigényt • iható, teljes értékű ízesített klinikai tápszerrel • önálló • dúsításra (édes íz) • por alakú, teljes értékű enterális tápszerrel biztosítható • elkészítés során az ételhez hozzákeverhető • növeljük az ételek kalória tartalmát és tápértékét • a betegek a kedvelt ételeiket fogyasztják (semleges íz) • megszokott mennyiség, nagyobb biológiai értéke (étvágytalanság)

15. Energiaszükséglet III. • Normál kalória felhasználás: • 35-40 kcal/ttkg azaz 168 akár KJ/ttkg optimális testtömegre vonatkoztatva • Gyulladásos bélbetegségben a kalória felhasználás (Crohn-betegség) • 50-57 kcal/ttkg azaz 210-240 KJ/ttkg optimális testtömegre vonatkoztatva • Anormál energia igénynél 15-20%-al több Példa: Crohn beteg - 35 éves, 174 cm magas, 58 kg férfi • Energiaszükséglet: 52x66,5= 3458 kcal/nap

17. Fehérjeszükséglet I. • Normál fehérje felhasználás: • 0,8 g/ttkg - optimális testtömegre vonatkoztatva • az össz. energiabevitel 10-15% • Gyulladásos bélbetegségben a fehérje felhasználás (Crohn-betegség) • 1, 5-2 g/ttkg - optimális testtömegre vonatkoztatva • az össz. energiabevitel 15-18% Példa: Crohn beteg - 35 éves, 174 cm magas, 56 kg férfi (kívánatos testtömeg átlag 66,5) • 2g/ttkg esetén • napi 133 g fehérje ami az össz. energiabevitel 16%

19. Fehérjeszükséglet II. Bélrendszeri elváltozásokban kiemelten fontos aminosavak • Glutamin(nem esszenciális vagy feltételesen esszenciális aminosavak) • a hámsejtjei más sejtektől eltérően energianyerés végett nem a szőlőcukrot használják fel elsősorban hanem a glutaminból létrejövő glutamátot. • Glutaminhiány hatása: • a nem szteroid gyulladásgátlók (Donalgin, Voltaren) könnyen idéznek elő gyomorhurutot, gyomor- és bélfekélyt • bélfal gátfunkcióinak csökkenése miatt a sejtek fogékonyabbá válnak a fertőzésekre. • Glutamin-szükséglet: • 1 g/ttkg fehérjeszükségletnél a glutamin napi minimális szükséglete 0,14 g/ttkg, • >1,5g/ttkg, hérjeszükségletnél a glutamin napi szükséglete 0,21-0,28 g/ttkg • a megfelelően összeállított étrend kellő mennyiségben tartalmaz glutamint, • az aminosav érzékeny a hőre (főzésre) és a gyomor savas vegyhatására • a parenterális tápoldatokban dipeptidek formájában (a táplálékkal a béllumenbe kerülő dipeptidek változatlan formában felszívódnak a bélből. A dipeptidáz enzimek hatására a dipeptideket alkotó aminosavakra hasadnak)

21. Fehérjeszükséglet III. Bélrendszeri elváltozásokban kiemelten fontos aminosavak • Arginin (nem esszenciális vagy feltételesen esszenciális aminosavak) • növeli az immunrendszer ellenálló képességét a baktériumok, vírusok és a tumorsejtekkel szemben • segíti a seb gyógyulást a sérült szövet újrakéződését • fokozza az izomzat növekedését és az izomszövet helyreállítását • segíti a máj regenerációját • közvetetett úton szerepe van a bélmozgás szabályozásában Az aminosavak eredményes hasznosítása, azaz fehérjeképzésérdekében (hogy ne munka/energia és hőképzésre kerüljenek felhasználásra) gondoskodni kell megfelelő mennyiségűnem fehérje eredetű kalóriák - szénhidrát és zsír - biztosításáról!

22. Ca felszívódását segítő tápanyagok, hatások: állati fehérjék tej és tejtermékekben található tejcukor kazein C-vitamin (zöldség és gyümölcs) D-, A- és E-vitamin ásványi anyagok magnézium, cink, mangán, réz rendszeres testmozgás Ca felszívódását gátló tápanyagok, hatások: túlzott nátrium-, fehérje-, zsír bevitel magas rosttartalom magas oxalsav tartalom sóska, spenót, mangold, rebarbara magas fitát, illetve fitinsav tartalom korpa, hüvelyesek, szója, teljes kiôrlésű termékek magas foszfor üdítőital (Cola félék), koffein kávé és tea alkohol fogyasztás dohányzás mozgásszegény életmód Csontritkulás

25. Zsírszükséglet I. • Normál zsír felhasználás: • az össz. energiabevitel 25-30% • Gyulladásos bélbetegségben a zsiradék felhasználás (Crohn) • az össz. energiabevitel 25%-át ne haladja meg! • a zsírsavak és származékaik vastagbél-nyálkahártyára gyakorolt hasmenést előidéző hatása • zsírszékelés (steatorrhoea) (Az ileum a konjugált epesavak kizárólagos felszívódási helye, ileum hiányában több epesav kerül a vastagbélbe, mely önmagában is súlyos hasmenés forrása. Ehhez hozzájárul az epesavak entero-hepatikus körforgásának károsodása miatt a zsírok emésztés és felszívódási zavara. Az így kialakuló steatorrhoea általában már 1 méternyi ileum szakasz eltávolítása esetén tapasztalható amit a zsírban oldódó vitaminok fokozott vesztése kísér.) Példa: Crohn beteg - 35 éves, 174 cm magas, 56 kg férfi (kívánatos testtömeg átlag 66,5) • napi 89 g zsiradék ami az össz. energiabevitel 24%

27. Zsírszükséglet II. Bélrendszeri elváltozásokban kiemelten fontos zsírsavak • Telített zsírsavak • Közepes hosszúságú zsírsavak (MCT): kapron, kapril és karin sav • elsősorban energiaforrásként hasznosulnak • vékonybélből történő gyors felszívódásához nem kell epesav illetve lipáz Forrásai: • MCT: kókuszolaj, vaj • Telítetlen zsírsavak • Omega-3 zsírsavak: linolénsav, EPA • növeli a gyulladáscsökkenő prosztaglandinok, tromboxan valamint a leukotrienek mennyiségét (ízületi gyulladások, vastagbél gyulladás) • a sejthártyalétfontosságú eleme, egészséges felépítését, működését szolgálják Forrásai:Linolénsav: növényi magvak, egyes zöldfőzelékek, legnagyobb mennyiségben a repce-, szója-, lenmagolajban EPA: tengeri halak olaja, hazai halaink közül a busa tartalmazza kisebb-nagyobb mennyiségben, ezen kívül kis mennyiségben tojássárgájában, a tejzsírban, anyatejben

28. Zsírszükséglet III. Bélrendszeri elváltozásokban kiemelten fontos zsírsavak • Telítetlen zsírsavak • többszörösentelítetlen (PUFA):linolsav • befolyásolja a sejtmembránok szerkezetét, és tulajdonságát, pl permeabilitását, rugalmasságát, a membránon át történő transzportmechanizmusokat, enzimatikus reakciókat és a sejtek immunvédekezését, gyulladásos mechanizmusokban • napi linolsav szükséglet a bevitt energia 3%-a, javasolt mennyiség 10 g/nap. • gyulladásos állapotokban, belgyógyászati betegségekben, sebészeti beavat-kozások után a linolsav szükséglet megemelkedik, elérheti a napi 50 g-ot. Forrásai: • Linolsav: legnagyobb mennyiségben napraforgóolajból illetve margarinfélékben, kisebb mennyiségben különböző csíra-olajokkal, dióban, mákban Linolsav és a linolénsav optimális aránya maximum 10:1 !

29. Zsiradék - Oxálsav • zsírszékelés (steatorrhoea) • fokozza az oxálsav felszívódást • fokozza a vizelettel ürülő oxalát mennyiséget (hyperoxaluria) • fokozza a Ca-oxalát tartalmú vesekő képződést

30. Szénhidrátszükséglet I. • Normál szénhidrát felhasználás: • 4-5g/ttkg - optimális testtömegre vonatkoztatva • az össz. energiabevitel 55-55% • Gyulladásos bélbetegségben a szénhidrát felhasználás (Crohn) • 6-8 g/ttkg - optimális testtömegre vonatkoztatva • az össz. energiabevitel 55-60% • natív cukrokban szegény (akut hasmenésben), azok bélmozgást serkentő hatása miatt - méz, jam, cukor • összetett szénhidrátok gazdag - zöldség, gyümölcs, gabonafélék Példa: Crohn beteg - 35 éves, 174 cm magas, 56 kg férfi (kívánatos testtömeg átlag 66,5) • 7,5g/ttkg esetén • napi 499 g szénhidrát ami az össz. energiabevitel 60%

32. Szénhidrátszükséglet II. • Rostok • vízoldékony, finom élelmi rostokban gazdag - alma, birsalma, sütőtök, sárgarépa, • nem vízoldékony, durva rostokban szegény (főleg szűkületben) • A rövid szénláncú zsírok • a fel nem szívódott szénhidrátok anaerob bakteriális lebontásának végtermékei • a vastagbélben bomlanak le és felszívódnak • a colon epitelsejtjeinek tápanyagaként szolgálnak, elsősorban a colon disztális szakaszában • elősegíteni a mucosa regenerációját • hiánya esetén • a colon sejtjei pusztulnak, • a colon fala elvékonyodik, permeabilitása fokozódik • fokozódik a baktériumok és termékeiknek a colon falán át történő kilépése

33. Pre- és probiotikumok I. • Azokat az élelmiszereket, amelyek az emberi szervezetbe jutva a bélrendszer mikrokörnyezetének megváltoztatásával az ember egészségére kedvező hatást gyakorolnak, funkcionális élelmiszereknek nevezik. Funkcionális élelmiszerek a probiotikus, prebiotikus és szinbiotikus élelmiszerek • Crohn betegségben csökken a Bifido- a Lactobacillus törzsek száma • Colitis ulcerosában csökken a nyálkahártya integritása, nő az áteresztőképessége, a gyulladás veszélye, csökken a normál csíraszám • A normál flóra csökkenésével emelkedik a „káros” baktériumok száma (pl.: Clostridiumok) • Prebiotikumok • fokozzák a probiotikumok termelődését és kolonizációját. • oligoszacharidák, legfontosabb az inulin, a fructo-oligoszacharida, a galacto-oligoszacharida és a lactulóz • nem hidrolizálják a pancreas emésztőenzimei és a vékonybél kefeszegélyében lévő enzimek • természetes módon a hagymában, fokhagymában, articsókában, cikóriában, babban, borsóban találhatók meg NYERSANYAGVÁLOGATÁS!!

34. Pro- és prebiotikumok II. • Probiotikum - hasznos baktérium - élő élelmiszer alkotórész: • igazolt klinikai hatást kifejtő probiotikumok: Lactobacillus acidophilus, casei, rhamnosus, plantarum; Bifidobacterium bifidum, longum; Streptococcus thermophilus; Saccharomyces boulardii; Enterococcus faecium • táplálék formájában bejutva a szervezetbe, javítja a bélrendszer mikrobiális egyensúlyát • megakadályozza a kórokozók szaporodását, gátolja a „káros” baktériumok megtapadását (a nyálkahártyához tapadva az hámsejteken lévő receptoron vetélkednek velük; megtapadásukat gátló fehérjék termelése) • erősítik mucosális immunrendszer • olyan anyagokat termelnek, melyek szekunder módon „segítő” nutriensek, mint az arginin, a glutamin, és a rövid láncú zsírsavak • vitaminokat (B-vitamin) termelnek • tejtermékek, húsáruk, italok, fermentált élelmiszerek Protexin, ProGastro 825

35. Sztóma • a sztóma a tápcsatorna sebészeti úton történő kiszájaztatása • leggyakrabban daganatos állapotokban vagy krónikus, gyulladásos bélbetegségekben kerül sor • A diéta célja:  • alkalmazkodás a megváltozott anatómiai, élettani viszonyokhoz, • megfelelő tápláltsági állapot elérése és fenntartása, • megfelelő mennyiségű folyadékpótlás, • a széklet konzisztenciájának és ürülési gyakoriságának befolyásolása • Az étrend lényege: • minőségileg és mennyiségileg megfelelő tápanyagbevitel • változatos, ízletes, minél többféle alapanyagból összeállított, minél kevesebb panaszt okozó étrend • bélgáz képződés csökkentése • a táplálkozásból-táplálékokból adódó szagképződés elkerülése • a széklet konzisztenciáját befolyásoló élelmiszerek megválogatása • rendszeres, azonos időben történő, napi 4-5 étkezés

36. Bélgázképződést okozó élelmi anyagok húsok: a füstölt, pácolt, zsíros húsok, húskészítmények, főzelék és zöldségfélék: fejes-, savanyú és kelkáposzta, karfiol, karalábé, paradicsom, uborka, hagyma, zöldborsó héja, retek, szárazhüvelyesek: bab, sárgaborsó, lencse, szójatermékek gyümölcsök: héj, mag, a nem emészthető rostos része (szőlő, ribizli, narancs stb.) kenyér és tésztafélék: friss kenyér, teljes rozskenyér, friss, kelt (élesztős) tészta nagy laktóz tartalmú ételek: tej, tejszín, mesterséges édesítőszerek (pl.: szorbit) diófélék, olajos magvak: dió, gesztenye, mandula, mogyoró alkohol tartalmú italok: pl. sör szénsavas italok Szagképződést okozó élelmi anyagok hal tejtermékek: a legtöbb sajtféle, különösen a túlérett sajtok, tojás: különösen a kemény főtt tojás, főzelékek: káposzta, spárga, gomba, hüvelyes termékek (bab, borsó, lencse), szója, diófélék, olajos magvak: dió, gesztenye, mogyoró, mandula, erős fűszerek: vöröshagyma, fokhagyma, alkohol tartalmú italok: különösen a sör, égetett szeszek. Sztóma II.

37. A táplálkozási tanácsadáson túl… • 50-60% többször is segítséget kér (Egyesület) • 70-80% táplálkozás • 20-30% lélek • Megfelelő életritmus kialakítása • reggeli rosszullétek • Megfelelő alvás • minőségileg és mennyiségileg • aktív pihenés • Stressz csökkentés • pszichológus, torna, jóga • családtagok bevonása • beteg közösségek, kirándulások, közös programok • megfelelő orvos-beteg kapcsolat (orvos választás) • Intim mosakodógél használata • gyakori mosakodás • Intim betét használata(szükség esetén)

38. Alternatív kezelések - természetgyógyászat • Mikor? • csak nyugalmi periódusban • „stabil” ismeretanyag birtokában • Kihez? • orvos-természetgyógyász • Konzultáció? • folyamatosan a kezelő orvosával (gasztroenterológus) • dietetikus, pszichológus • Mit? • bélflóra rendezés (pre és probiotikumok) • fitoterápia - gyulladáscsökkentő gyógyteák (kamilla, körömvirág, citromfű) • jóga, egyes masszás fajták, • gyógyvizek, ivóvizek

39. Felhasznált irodalom • 2. Állásfoglalás és módszertani ajánlás, Orvostovábbképző Szemle Különszám, 1997. tavasz • Bencsik Klára, Gaálné Labáth Katalin, Nagy László: Szakácskönyv az egészségért • Dr. Bíró, Dr. Lindner: Tápanyagtáblázat, Medicina Könyvkiadó, 1999 • Dr. Katona Beáta: Gyógyító táplálás – táplálástherápia • Dr. Pécsi Tibor: A glutamin, Élet és Tudomány folyóirat 2002 • Dr. Polgár Marianne: A probiotikumok és prebiotikumok hatása a bélflóra kialakulásában • Dr. Török Katali, Kiss Erika: Mediterrán étrend • Dr. Varga Péter: A klinikai táplálás elmélete és gyakorlata, Melania Kiadó, 1997 • Micskey Éva: Probiotikus hatások gyermekkori gastrointestinális kórképekben. Gyermekgyógyászat 2000; • Molnár Andrea: Természetgyógyászok nagyító alatt, 2002

40. „Mindenből egy kicsit, semmiből nyakló nélkül. Ez a módja annak, hogy mértékletes légy, bölcs és elégedett.” (Joubert) „No, és persze tünetmentes. ” Ezt már csak én teszem hozzá. (Egy sorstárs az Internetről)