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Formes graves d’infection à CMV chez les patients d’ hématologie. DESC Réanimation médicale, Nice le 08/06/2007 Dr Loïc Bornard, DESAR- CHU de Nice. Le Cytomégalovirus (CMV). Famille des Herpès Virus. Glycoprotéines membranaires. Nucléoplasmide. ADN bicaténaire linéaire.
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Formes graves d’infection à CMV chez les patients d’hématologie DESC Réanimation médicale, Nice le 08/06/2007 Dr Loïc Bornard, DESAR- CHU de Nice
Le Cytomégalovirus (CMV) Famille des Herpès Virus
Glycoprotéines membranaires Nucléoplasmide ADN bicaténaire linéaire Tégument (Ag pp 65) Enveloppe Le Cytomégalovirus (CMV)
Epidémiologie / Définitions • L’homme est le seul réservoir de virus transmission interhumaine exclusive • 50% (ruraux) à 80% (urbains) des adultes ont des ac anti-CMV • Primo-infection: • Inapparente dans 90% des cas • Pseudo grippale parfois • Forme classique = syndrome mononucléosique, dont la forme est parfois compliquée. • CMV infection = asymptomatique, présence du CMV dans le sang (virémie, Ag ou ADNémie) • CMV maladie: • Syndrome CMV avec fièvre et leucopénie • CMV invasif dysfonction d’organe et localisation viscérale (Poumon++, intestin, rétine, greffon)
Physiopathologie de l’infection à CMV PRIMO-INFECTION • Transfusion • Allogreffe d’organe ou de moelle • Transmission aéropharyngée +++ • sexuelle • mère-enfant Dissémination aux organes cibles (Tissus glandulaires) REPLICATION Virémie REINFECTION Excrétion virale : larmes salive urines sperme sécrétions cervicales Sang, greffon REACTIVATION Stimulation allogénique Söderberg C, Cell, 1997 immunodépression cellulaire (T +++) LATENCE (macrophages) Hahn G, Proc Natl Acad Sci, 1998 Mécanismes d’échappement viral complexes: inhibition de Lymphocyte T inhibition des cellules NK modulation des cellules dendritiques
Formes graves d’infection à CMV chez les patients d’hématologie DESC Réanimation médicale, Nice le 08/06/2007 Loïc Bornard, DESAR- CHU de Nice
Qu’est-ce qu’un patient d’hématologie ? • Allo ou autogreffe de cellules souches hématopoïétiques, de cellules du sang périphérique (+G-CSF) ou de cellules du sang placentaire.
Qu’est-ce qu’un patient d’hématologie ? • Allo ou autogreffe de cellules souches hématopoïétiques, de cellules du sang périphérique (+G-CSF) ou de cellules du sang placentaire. • indication = 70% Leucémies, 10% lymphomes et myélomes, 10% aplasies • Avant greffe • conditionnement (~ 10 j) par chimioT +/- irradiation corporelle (FTBI) • ttt immunoS 3 j avant (prévention GVH)
Qu’est-ce qu’un patient d’hématologie GRAVE? • Après greffe
CMV et allogreffé • Fréquence: • faible si receveur CMV- • 50% si receveur CMV+, réactivation de la latence endogène ds les 50 à 70 j. Söderberg C, Cell, 1997 • 20% si prophylaxie Winston D, Clin Infect Dis, 2003 • Gravité de l’atteinte pulmonaire: • 50 à 85% de mortalité Granena A, BMT, 1993 • Intérêt de la prévention: • Si CMV- donneur CMV-, CGR CMV- • Si CMV+ ttt préventif si FR J 0 à J 100 = Ganciclovir IV classique / Ganciclovir PO ou Valaciclovir PO équivalents Mori T, Int J hematol, 2006 et Szer J, Int Med J, 2004 ttt préemptif, si positivité des prlvts (systématiques, hebdomadaires pdt 3 mois)
Bénéfices/Risques d’une stratégie préemptive VS stratégie préventive
Pneumopathie à CMV du greffé de moelle • FR: CMV+, GVH aigue modérée ou grave, LMC, splénectomie antérieure Granena A, BMT, 1993 • Fréquence: ~ 6%, mais fréquence des erreurs d’étiologie de l’atteinte respi Sharma S, Chest, 2005 • Formes cliniques: • Atteinte interstitielle diffuse le + svt. Evolution en 10j • Aspect de miliaire + aigue • Intérêts du TDM multi barettes: opacités en verre dépoli bilatérales et asymétriques, nodules.Gasparetto EL, Br J Radiol, 2004
Pneumopathie à CMV du greffé de moelle • microbiologie: • Sérologie CMV Ig G qui persistent, uniquement pour le screening du donneur et du receveur • Méthodes de cultures conventionnelle ou rapide (24 à 48 h); mauvaise sensibilité • Antigénémie pp 65 rapide (4h); résultats quantitatifs; sens.+++ et spé. ++ pour infection à CMV (< maladie CMV), donc monitoring du ttt anti-CMV. Mais faux négatifs si neutropénie. • PCR CMV rapide; automatisé donc séries possibles; sens à 90% et spé à 60%; dans ts les liquides bio ( sang, plasma, leuco+++, urines, LCR, LBA, biopsie, humeur aqueuse, colon, foie); • Qualitative= pour le diagnostic • Quantitative+++= corrélé à Ag pp65; pour le ttt préemptif…seuil?; grande VPP 27 € 52 €
(Cymévan) Foscarnet (Foscavir) (Vistide) Pneumopathie à CMV du greffé de moelle • Traitement spécifique: • Antirétroviraux • ET • Immunoglobulines à haute dose