Personnes âgées

1. Personnes âgées Orientation et prise en charge aux urgences

2. Qu’est ce qu’une urgence chez un malade âgé? • Les mêmes que chez le plus jeune • Affections potentiellement graves car survenant chez un sujet fragilisé • Installation insidieuse de décompensations viscérales multiples • Défaillance des systèmes d’aide au domicile d’un sujet âgé dépendant

3. Les problèmes posés • Y a-t-il des pièges à éviter? • Faut-il hospitaliser ? • Quels sont les éléments nécessaires à la décision? • Quelles orientations pour les malades âgés ?

4. Personne âgée ? • Quand est-on vieux ? • Circulaire de Mars 2002:  «… Patient âgé poly-pathologique ou très âgé, présentant un fort risque de dépendance physique ou sociale et ne relevant pas d’un service de spécialité »

5. Quelques chiffres-Année 2000 • 9 000 décès/an par accident de la route • 95 000 séropositifs suivis • 145 000 décès/an par cancer • 171 000 décès /an de mal. cardiovasculaires • 650 000 maladies d’Alzheimer • 1 300 000 personnes âgées dépendantes • 9 600 000 de plus de 65 ans (dont 2 200 000 de plus de 80 ans)

6. Démographie • Entre 2005 et 2025, la population française augmentera de 2.6 % et les plus de 65 ans de 36 %

7. Qu’est ce que le vieillissement? • Ensemble des processus physiologiques et psychologiques qui modifient la structure et les fonctions de l’organisme à partir de l’âge mûr

8. Effets du vieillissement • Diminution des réserves fonctionnelles entraînant une diminution des capacités d’adaptation aux situations d’agression • Ce V. est différentiel: variable d’un organe à l’autre chez un même individu • Ce V. est très variable d’un individu à l’autre

9. Modifications de la composition corporelle • Diminution de la masse maigre • Augmentation de la masse grasse • Diminution de l’eau totale

10. Vieillissement physiologique • L’état de santé d’une personne âgée résulte: • des effets du vieillissement et • des effets additifs des maladies • Passées (séquelles) • Actuelles • aiguës ou • chroniques

11. Vieillissement physiologique • Attribuer à tort des symptômes au vieillissement conduit à méconnaître des problèmes de santé et des maladies et donc à négliger leur prise en charge et leur traitement

12. Personne âgée : état de santé • 7.6 maladies en moyenne chez les plus de 65 ans (CREDES) • Autonomie - dépendance • Relations avec l’environnement • Vieillissement psychique

13. Évaluation globale de la personne âgée (Hébert) psychique physique fonctionnel environnement

14. Les personnes âgées en 2005 • Les personnes âgées en bonne santé • Environ 70-75 % • Les personnes âgées très dépendantes • Environ 5 % • Les personnes âgées « fragiles » • 10 à 15 % • Risque+++ de devenir dépendantes

15. La fragilité Fragilité autonomie Événement 1 Événement 2 Événement 3 Seuil de dépendance Événement 4 âge

16. Le vieillard malade :1+2+3 (J.P BOUCHON) Fonction d’organe 1= vieillissement 2= mal. Chroniques Mal. aiguës =3 Seuil d’insuffisance age

17. Le malade âgé à l’urgence Les pièges à éviter

18. Atypies sémiologiques : se méfier • De la forme typique (cascade) • De la forme mono symptomatique • Des symptômes atypiques • Des signes cliniques multiples • Des diagnostics trop évidents • Urgences retardées • Atypies biologiques

19. Reconstituer le chaînage physiopathologique … Ex: vieillard trouvé à terre on constate : une AC/FA une hémiplégie, un meléna. Quelles hypothèses de pathologies en cascade?

20. En pratique • Reconstituer le « chaînage physiopathologique » est le seul moyen de bâtir ensuite un traitement étiologique et cohérent • Il en résultera l’orientation vers le lit le mieux adapté

21. Mais aussi… • Quels examens complémentaires pour quels diagnostics ? • Estimer le risque iatrogène • Dimension éthique de la prise de décision • Surmédicalisation • Rationnement de l’accès aux soins • Place de la famille …et du vieillard ?

22. Hospitalisation si: • L’état clinique est • impossible à évaluer dans le cadre de l’accueil • ou instable • Et en l’absence d’alternative

23. Éléments à rechercher pour décider (absence d’alternative) • Marqueurs de fragilité • Perte d’autonomie (marche, toilette..) • Mode de vie • Entourage (seule, état du conjoint..) • Aides déjà en place • État physique global (dénutrition, hygiène)

24. Score ISAR Identification of Senior At Risk • Avant cette admission aviez-vous besoin d’aide au domicile ? • Depuis le début de symptômes avez-vous eu besoin de plus d’aide à la maison? • Avez-vous été hospitalisé un jour ou plus ces six derniers mois ? • Avez-vous des problèmes de vue ? • Avez-vous des problèmes de mémoire? • Prenez-vous plus de 3 médicaments par jour ?

25. Score ISAR - interprétation • Si plus de deux réponses positives, le patient est à risque d’évènement indésirable : • déclin fonctionnel • Réadmission En cas de retour à domicile

26. Renvoyer au domicile ? • Connaître les diverses structures de prise en charge et leurs limites • Pour des interventions en urgence • Les week ends • Leur coût • Leur inertie de mise en route • Rôle des familles

27. Hospitaliser où ? • En service d’urgence • En service de spécialités • En médecine gériatrique (quand ça existe..)

28. Quand orienter en gériatrie ? • Les pathologies « en cascade » • Les grands syndromes gériatriques • Chutes • Dénutrition • Pathologie iatrogène • Dépression et troubles du comportement • Démences • Syndrome d’immobilisation • Les personnes âgées fragiles

29. Formule de Cockroft et Gault • Clearance de la créatinine= (140- âge) X poids 0.814 X créatinine en µmol/l Chez la femme multiplier le résultat par 0.85 Ex: Femme de 99 ans, 30 Kg, créat.à 100µmol Clearance à 10 ml/mn

30. Conclusions • Ne pas tout rapporter au vieillissement • Ne pas tout inventorier • Privilégier les symptômes les plus rentables en terme de bénéfice thérapeutique • Evaluer avant de décider l’orientation