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SAOS e Hipertensão arterial resistente (HAR): todo paciente com HAR deve fazer Polissonografia ?

SAOS e Hipertensão arterial resistente (HAR): todo paciente com HAR deve fazer Polissonografia ?. Gleison Guimarães TE SBPT 2004/TE AMIB 2007 Área de atuação em Medicina do Sono pela SBPT - 2012 Profº Pneumologia Faculdade de Medicina UFRJ – Campus Macaé

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SAOS e Hipertensão arterial resistente (HAR): todo paciente com HAR deve fazer Polissonografia ?

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Presentation Transcript

  1. SAOS e Hipertensão arterial resistente (HAR): todo paciente com HAR deve fazer Polissonografia? Gleison Guimarães TE SBPT 2004/TE AMIB 2007 Área de atuação em Medicina do Sono pela SBPT - 2012Profº Pneumologia Faculdade de Medicina UFRJ – Campus Macaé VI Curso Nacional de ventilação Mecânica e III Curso Nacional de Sono 27 a 29 de março de 2014 – São Paulo

  2. SAOS:causa de Hipertensão 2

  3. Apneia do Sono e Hipertensão Resistente Qual a importância? • SAOS é fator de risco independente para HAS.¹ • Pacientes com SAOS têm maior risco de desenvolver HAS e DCV (principalmente IAM, FA e AVC) • Prevalência de HAR varia de 5-18%.¹ • Prevalência de SAOS em população geral varia de 5 a 10%. • Aproximadamente 50% dos pacientes com SAOS são hipertensos e 30% dos hipertensos têm SAOS. • A prevalência de SAOS em pacientes com HAR é muito alta (70 a 83%).² 1- EurRespir J 2003; 21:241 – 247 2- J Hypertension 2001; 19: 2271-2277

  4. AHA Statement for Resistant Hypertension – 2008 • Hipertensão resistente (HAR) é definida como a pressão arterial que permanece acima da meta pressórica, apesar do uso de três classes de anti-hipertensivos em doses otimizadas, sendo um deles um diurético. (HRNC) • Ou naqueles que usam quatro ou mais classes e possuem suas pressões controladas. (HRC) • Subgrupo HRNC: pior prognóstico como maior rigidez vascular e hipertrofia ventricular esquerda, além de função endotelial mais prejudicada e menor queda de pressão arterial no período noturno, maior risco cardiovascular, podendo ser considerado mais resistente ao tratamento anti-hipertensivo.

  5. RESISTANT HYPERTENSION Office BP < 140 x 90 mmHg Office BP > 140 x 90 mmHg ABPM Controlled RH Masked RH True RH White-coat RH Daytime BP < 135 x 85 mmHg and Nighttime BP < 120 x 70 mmHg Daytime BP < 135 x 85 mmHg and Nighttime BP < 120 x 70 mmHg Daytime BP > 135 x 85 mmHg and/or Nighttime BP > 120 x 70 mmHg Daytime BP > 135 x 85 mmHg and/or Nighttime BP > 120 x 70 mmHg Repeat ABPM or HBPM yearly 3 months Confirmatory ABPM Therapeutic adjustments: Intensify anti-hypertensive treatment Add aldosterone antagonists Change anti-hypertensive treatment to bedtime True RH White-coat RH Daytime SBP > 115 mmHg Daytime SBP < 115 mmHg Repeat ABPM after each adjustment Repeat ABPM or HBPM yearly Repeat ABPM each 6 months HBPM may be an alternative ResistantHypertension: a practicalclinical approach. J HumanHypertens 2013.

  6. POLISSONOGRAFIA Atividade Simpática ↑FC, DC, RVP Atividade Parassimpática ↓FC, DC, P.intra-torác. ZZZZZZ ZZZZZZ

  7. Hipertensão Resistente e SAOS Hypertension. 2004; 43: 518-24

  8. Artigo de revisão; • 28 estudos, n=1948 pacientes com HAS; • Tratamento com PAP na SAOS está associado com modesta mas significativa redução na PAS e PAD. • Sugestão: futuros estudos deverão ser direcionados para identificar subgrupos que possam ter maiores benefícios com a PAP.

  9. 11 pacientes com HAS refratária (HAR); • Diagnóstico polissonográfico padrão e titulação adequada; • Uso de CPAP por 2 meses; • ↓ PAS noturna e diurna de 14,4 e 9,3 mmHg e PAD noturna em 7,8 mmHg; • Dificuldade do estudo: grupo controle não tratado. Conclusão: CPAP reduz PA e aumenta sensibilidade barorreflexa durante o sono, em pacientes com SAOS e HAR.

  10. Tratamento da SAOS com CPAP pode auxiliar no controle pressórico entretanto os benefícios nos estudos de intervenção com CPAP revelam resultados variáveis; • Estudos randomizados com intervenção de CPAP podem reduzir PA em hipertensos, com maior benefício em pacientes com SAOS grave e naqueles já recebendo tratamento anti-hipertensivo.

  11. Estudo retrospectivo, observacional; • CPAP ↓ PA diurna (PAM) em pacientes com HAR (mm após 12 m de terapia) • CPAP ↓ drogas anti-hipertensivas em pacientes com HAR; • ↓ 5-10% de PAM pode reduzir AVC em 40%. • Melhor resposta com CPAP ocorreu em HAS mais grave.

  12. Estudo controlado, multicêntrico, randomizado; • Followup: 3 meses; • 194 pacientes, 18-75 anos, (98 CPAP) e (96 controle, sem CPAP); • 89% dos HAR com SAOS (194/218); • SAOS moderada/grave e HAR; • Auto-cpap para titulação e visitas 2, 4, 8 e 12 semanas; • MAPA pré e na 12ª semana; • Conclusão: em adultos com SAOS mod/grave e HAR, o CPAP melhora a PA no MAPA após 12 semanas de terapia. Estudos randomizados tem demonstrado que CPAP reduz PA em 2-3 mmHg. Este efeito é clinicamente significativo pela possibilidade de reduzir eventos cardiovasculares em 5-10%.

  13. Características basais Características Sexo masculino, (%) Idade, anos [DP] Circunferência abdominal (cm) [DP] Circunferência pescoço (cm) [DP] IMC, kg/m2 [DP] SAOS Moderada/grave (n=234) 38,9 63,4 [9,2] 106 [12] 39 [4] 32,5 [5,7] SAOS Leve/ausente (n=188) 20,7 * 61,2 [10,5] # 97 [11] * 36 [3] * 29.5 [5,2] * Valores são médias [DP] ou proporções *p<0,001, †p<0,01, # p<0,05

  14. Medidas da PA SAOS Leve/ausente (n=141) 4 (3-9) 158 (30) 86 (18) 128 (17) 75 (12) 131 (18) 77 (12) 119 (18) # 69 (13) 9.1 (7.4) # 10.4 (9.3) 50.0 # 12.4# Características Número de anti-hipertensivos PAS consultório, mmHg PAD consultório, mmHg PAS 24-horas, mmHg PAD 24-horas, mmHg PAS vigília, mmHg PAD vigília, mmHg PAS sono, mmHg PAD sono, mmHg Descenso noturno sistólico (%) Descenso noturno diastólico (%) Não dippers (%) Dipper reverso (%) SAOS Moderada/grave (n=169) 4 (3-9) 153 (27) 84 (17) 130 (18) 75 (13) 133 (19) 77 (13) 123 (20) 70 (13) 7.3 (8.0) 9.3 (9.0) 60.9 17.2 Valores são médias [DP] ou proporções, exceto o número de anti-hipertensivos que são medianas (intervalo interquartil) *p<0,001, †p<0,01, # p<0,05.

  15. Prevalência de SAOS em HAR n=422 SAOS grave SAOS moderada SAOS leve Sem apneia

  16. SAOS e HAR: conclusão • O impacto da presença de SAOS sobre a PA é incerto. • A investigação de SAOS deve ser indicada mesmo em pacientes com HAR assintomáticos, visto a prevalência exuberante. • Polissonografia deve ser realizada apenas caso seja demonstrado o benefício do tratamento sobre a morbi-mortalidade cardiovascular? • O efeito do tratamento com CPAP sobre os níveis pressóricos precisa ser mais estudado. Em hipertensos não resistentes é pequeno, não superior a 5 mmHg. • O papel da CPAP no tratamento da hipertensão ainda não foi bem estabelecido. Embora não seja possível inferir a relação de causa e efeito entre SAOS e HAR, pacientes com HAR e SAOS devem ser tratados com CPAP e incentivados a emagrecer.¹ ArqBrasCardiol 2007; 88(6) : 683-692

  17. As verdades são frutos que apenas devem ser colhidos quando bem maduros... Voltaire

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