Consultation de suivi sans médecin

1. Consultation de suivi sans médecin DR MUNYANA Laurence Dr NAHIMANA Thierry

2. Introduction • La séropositivité pour le VIH occasionne un long suivi toute la vie. • Les trithérapies récentes sont plus simples et mieux tolérés mais le maintien de l’observance au cours du temps reste très nécessaires ce qui justifie une préparation et un véritable suivi

3. Objectifs des consultations • Établir une relation de confiance entre le patient et le personnel soignant . • Faciliter le suivi ultérieur et l’adhésion aux traitements • Rechercher les complications infectieuses et tumorales > > mise en place d’un traitement spécifique • Recherche des co-infections

4. Bilan biologique initial • Sérologie VIH positive confirmée • Numération CD4:niveau de défense de l’organisme vis-à-vis des infections et de certains cancers • Charge virale:vitesse à laquelle le VIH se multiplie dans le corps càd quantité de virus circulant dans le sang • NFS(Hémogramme avec plaquette) • Bilan hépatique ,rénal,lipidique • Glycémie à jeun • Sérologies: Hépatites,Syphilis,Toxoplasmose,CMV

5. Bilan biologique initial minimal • NFS complète, CD4, ALAT • Sérologies VHB, VHC • Sérologie TPHA-VDRL (syphilis latente, neurosyphilis plus précoce si VIH+) • Radio de thorax

6. Autres examens souhaitables • Créatinine • Glycémie à jeun • Frottis du col chez la femme • Sérologie de toxoplasmose

7. Bilan initial indispensable • Hémogramme • Transaminases • Numération des lymphocyte CD4 • Éliminer BK

8. Consultation initiale • Représentation Premier contact: mise en confiance, explication du rôle pivot de cette consultation • et acceptation de la maladie • Rechercher les IO • Proposition du dépistage de l’entourage

9. Consultation initiale(suite) • A la fin de consultation : • Evaluer la nécessité ou non d’une prophylaxie par CMX • Traitement des IO si existantes • Fixer le prochain RV • Evaluer la compréhension du patient dans le suivi et ses possibilités de suivre correctement un traitement • Evaluer son degré de compliance au niveau protection de la transmission

10. Consultations (suite) Rythme : à M1, M3, M6 puis tous les 3-6 mois fonction de la clinique et des CD4 Consultations occasionnelles si besoin Bilan: NFS, CD4 tous les 6 mois Importance de la surveillance du poids

11. Consultations d’accompagnement • Rythme: à chaque consultation • Préparation aux ARV • Identification des problèmes spécifiques pour chaque patient, pouvant entraver son suivi ou ayant un impact sur sa qualité de vie Soutien psychologique (entretien individuel et/ou groupes de parole)

12. Consultations d’accompagnement (suite • Problème de la contraception/ usage préservatif: • dimension religieuse • dimension culturelle (refus conjoint) • séropositivité non révélée au conjoint • Désir d’enfant, projets de mariage ou de liaisons

13. Consultations d’accompagnement (suite • Gestion de la sexualité /désir d’enfant accueil du couple pour conseils • couples sérodiscordants: prévention transmission • couples séroconcordants: surinfection + souches résistantes • Conseils nutritionnels

14. Consultations pré-thérapeutiques • Gage de réussite = optimiser l’observance dès le début, dès le premier jour • Suite logique des consultations d’accompagnement • Indispensables • Au minimum 3 consultations • Se méfier des « intellectuels » • Personnaliser les prises

15. Consultations préthérapeutique Évaluation du moment de la mise en route des ARV selon critères nationaux Détection des IO Détection IST (importance +++ en matière de transmission) Renouvellement des conseils de prévention Détection précoce des cancers liés au VIH: cancer du col (si possible frottis annuel)

16. Bilan pré-thérapeutique • NFS • CD4 • Charge virale si disponible(pas obligatoire) • ALAT • Bilan lipidique et glycémie (IP) • Créatinine (TDF, IDV)

17. Condition de mise sous ARV • VIH Confirmé • Éligibilité médicale

18. Condition de mise sous ARV • Critères pour débuter un TTT ARV dans un établissement de première niveau -------Patient atteint d’une infection sévère?ou affection classant stade 4 OMS(excepté: ulcération herpétique chronique et candidose oesophagienne),ou symptôme inexpliqués( référer) -Sous traitement anti TBC? - Neuropathie périphérique? - Ictère ou maladie hépatique connue - Maladie chronique: diabète ou maladie cardiaque - Enfant - Histoire antérieur de ttt ARV

19. Condition de mise sous ARV • Infection opportuniste soignées/Stabilisées • Patient près pour la ttt ARV • Equipe clinique de soutient formé aux soins chroniques • Approvisionnement fiable des médicaments

20. AZT + 3TC TDF + FTC AZT TDF + + 3TC FTC + + NVP ou EFV EFV ou NVP Schémas thérapeutiques de 1ère intention chez l’adulte & l’adolescent (2007) Schéma préférentiel en cas d’hépatite B

21. ABC + ddi + IP/r (LPV/r) Schémas thérapeutiques de 2ème ligne chez l’adulte & l’adolescent (2007)

22. Consultation sous ARV Au début de la prescription, voir le patient à S2 (surtout si NVP) à M1, M3 puis tous les 3 mois Vérification de l’observance (décrire le traitement, prises oubliées…) Détection des effets secondaires cliniques (observance?)

23. Consultation sous ARV(suite) A l’examen clinique: Ne pas oublier la bouche, la peau et les ganglions! Effets secondaires: - Lipodystrophie (D4T, IP) - Neuropathies (D4T, DDI) - Anémie (AZT) - Allergies (NVP, ABC) les 2 premiers mois - Effets neuro-psy (EFV) - Acidose lactique (D4T, DDI, AZT….)

24. Consultation sous ARV(suite) A chaque consultation: • Détection des IO • Détection IST (importance +++ en matière de transmission) • Renouvellement des conseils de prévention • Détection précoce des cancers liés au VIH: cancer du col (si possible frottis annuel

25. Suivi biologique sous traitement ARV • J14: • NFS avec attention particulière S/AZT • Transaminase avec attention particulière en cas de coinfectionVHBouBHC et d’un traitement par INN(NVP) • M3 • M6:Créatinine,transaminase,NFS,CD4,CV,lipides,glycémie • M9 • M12

26. résumé 1

27. Résumé 2

28. Le suivi biologique des personnes infectées par le VIH • Deux éléments essentiels • La charge virale • « vitesse » à laquelle le VIH se multiplie dans le corps • Les lymphocytes portant le marqueur de surface « T4 » (CD4) • « Niveau » de défense de l’organisme vis-à-vis des infections et de certains cancers • Chiffre normal adulte: 800 – 1000/mm3, ou plus de la moitié de la totalité des lymphocytes (>50%) • Beaucoup plus chez les enfants

29. Qu’est ce que la « charge virale » • Charge virale • Mesure de la quantité de virus circulant dans le sang • Sans traitement • Niveau très variable • Reflet de l’équilibre entre les défenses immunitaires et la multiplication du virus • Sous traitement • La charge virale doit être indétectable, seule garantie de l’efficacité du traitement à long terme

30. Charge virale 1 000 10 000 100 000 1 000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 Taux de CD4 Histoire naturelle de l'infection par le VIH Deux paramètres différents : - Charge virale : vitesse d'évolution = plus faible sous traitement - Taux de CD4 : distance du terme = plus grande sous traitement 6

31. Intérêt des différents tests • CD4 • Indication du traitement chez les personnes asymptomatiques • Permet de proposer les préventions des IO • Charge virale • Surveillance de l’efficacité du traitement

32. La mesure des lymphocytes T4 ou CD4 La charge virale Les acteurs Le VIH La cellule cible L’être humain L’examen clinique

33. Suivi de la femme enceinte séro+ • Pluridisciplinaire: obstétricien, biologiste, psychologue, pédiatre, • Grossesse à risque médical: suivi mensuel • Soigner l’accueil et l’écoute • Examen clinique classique, rechercher les facteurs de risques d’AP. • Détection et traitement des IST • Limiter les gestes invasifs:Amnio, cerclage

34. Suivi de la femme enceinte séro+ • Rappeler l’intérêt d’accoucher en milieu médical • Parler du mode d’accouchement, et discuter des modalités de l’allaitement. • Donner RDV pour le début du traitement. • Bilan pré thérapeutique(NFS, Transam)

35. MERCI DE VOTRE AIMABLE ATTENTION