PROTOCOLOS DE URGENCIAS DE PEDIATRÍA- Comarca Ekialde ACTUALIZACIÓN 2008

1. PROTOCOLOS DE URGENCIAS DE PEDIATRÍA- Comarca EkialdeACTUALIZACIÓN 2008 Semana de Formación 2008 Elena Alustiza - Pediatra Josune iribar – Farmacéutica Mayo 2008

2. PROTOCOLOS DE URGENCIAS DE PEDIATRÍA- Presentación de los protocolos actualizados- Principales cambios respecto a versión anterior- Medicación. Cambios Semana de Formación 2008– Comarca Ekialde

3. Disponibilidad de los protocolos Copias plastificadas: un lote por cada centro Archivos:http://www.ekialde.net Area Clínica Protocolos Urgencias Pediatría Indice - novedades Protocolos Material Carro de parada Protocolos de Urgencia de PEDIATRÍA Semana de Formación 2008– Comarca Ekialde

4. Bibliografía básica urgencias pediatría Reanimación cardiopulmonar avanzada en pediatría. An Pediatr (Barcel) 2006;65(4):342-63. Manual de reanimación cardiopulmonar avanzada pediátrica y neonatal (5ª edición). Grupo Español de Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica y Neonatal. Ed. Publimed. Madrid. 2006. Protocolos de Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces. Disponible en: http://urgenciaspediatria.hospitalcruces.com APLS: The Pediatric Emergency Medicine Resource (4th edition). American Academy of Pediatrics, American College of Emergency Physicians. Jones and Bartlett Publishers, 2007. Textbook of Pediatric Emergency Medicine (5th edition). Gary R. Fleisher and Stephen Ludwig (editors). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006 Preparation for emergencies in the offices of pediatricians and pediatric primary care providers. Pediatrics 2007;120:200-212. Protocolos de Urgencia de PEDIATRÍA Semana de Formación 2008– Comarca Ekialde

5. Revisión de los protocolos existentes RCP: adaptación a normas 2005 Crisis asmática: salbutamol: inhalado o nebulizado Convulsiones: uso de midazolam Llamada: 943.46.11.11 (en lugar de 112) Protocolos de Urgencia de PEDIATRÍA • Nuevos protocolos incorporados Desobstrucción de vía aérea Laringitis – Crup Uso de desfibrilador en pediatría Varios: maniobras vagales. Medidas prácticas en niños Semana de Formación 2008– Comarca Ekialde

6. Cambios por adaptación a las guías europeas de RCP 2005: Cambia la relación masaje/ventilación (el masaje tiene más importancia en la RCP): 15/2 si hay 2 reanimadores 30/2 si hay 1 reanimador (antes: 5/1) Medicación: adrenalina Mayor protagonismo (atropina y bicarbonato, papel secundario) Dosificación: se repite siempre la misma dosis (0,01mg/mg=0,1 ml/kg de la dilución de 1 amp en 9 ml S.F.)(antes las siguientes dosis eran sin diluir) Protocolo 1Reanimación Cardiopulmonar (RCP) Semana de Formación 2008– Comarca Ekialde

7. Protocolo Pediatría 1REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR (RCP) Comprobar inconsciencia. Pedir ayuda. A. APERTURA VÍA AEREA Maniobras de frente mentón Subluxación mandíbula Cánula Guedel Aspirar secreciones Si es preciso extracción cuerpo extraño Mientras la RCP: ACCESO VASCULAR Si en 90 seg. no se canaliza vía venosa (IV), se practica vía intraósea (IO). Agujas IO de 16 ó 18 G MEDICACIÓN ADRENALINA: 1ª dosis IV ó IO: diluir 1 ml (1 amp) en 9 ml de SF Dosis 0,01mg/kg =0,1 ml/kg de la dilución (si vía ET: 0,1 ml/kg sin diluir) Repetir misma dosis a los 3 min si persiste asistolia ATROPINA. Indicada en bradicardia 0,02 mg/kg (IV, ET, IO) Dosis mínima: 0,1 mg Dosis máxima: 0,5 mg en niños 1 ml=1 mg en adolescentes Considerar BICARBONATO 1M (1ml=1mEq) tras 10 minutos de parada (tras pasar el bicarbonato “lavar” la vía con 3-5ml suero fisiológico para no inactivar la adrenalina) Dosis 1 ml/kg (diluir al 50% con SF). Repetir cada 10 min B. VENTILACIÓN Tras comprobar ausencia respiración espont. Llamar 943.46.11.11 Boca-Boca 5 insuflaciones Ambu con bolsa + reservorio y O2 15 lpm Intubación endotraqueal (ET). Tubo ET nº 4 de 1-4 años 5 de 5-8 años 6 de 9-12 años C.CIRCULACIÓN En ausencia de pulso y/o actividad espont. iniciar masaje cardiaco 100/min Relación masaje/vent: 15/2 si 2 reanimadores 30/2 si 1 reanimador Cada dos minutos, comprobar eficacia de medidas de RCP Protocolos Urgencias Pediatría. Comarca Gipuzkoa Ekialde, 2008

8. Mismos cambios por adaptación a las guías europeas de RCP 2005: Protocolo 2Asistolia. Bradicardia severa.Actividad Eléctrica Sin Pulso Semana de Formación 2008– Comarca Ekialde

9. ASISTOLIA. BRADICARDIA SEVERA Actividad Eléctrica Sin Pulso (AESP) Protocolo Pediatría 2. RCP (15/2 durante 2 min y monitorizar ECG) OXIGENAR, VENTILAR, INTUBAR Y VÍA DE INFUSIÓN (VENOSA, ENDOTRAQUEAL O INTRAÓSEA) ADRENALINA 0,01 mg/kg IV ó IO cada 3-5 minutos (diluir 1 ml en 9 ml de SF) (Dosis 10 veces superior (sin diluir) si endotraqueal) RCP 2 min Descartar: Hipovolemia Hipotermia Hipoglucemia Intoxicaciones Taponamiento cardíaco Neumotórax a tensión Alterac. electrolíticas Valorar - Atropina si Bradicardia 0,02mg/Kg - Bicarbonato 1M (1 mEq/kg) tras 10 min de parada - Líquidos si hipovolemia (S.Fisiol): 20 ml/kg Protocolos Urgencias Pediatría. Comarca Gipuzkoa Ekialde, 2008

10. Sin cambios importantes Adrenalina: se puede repetir cada 15 min si no hay mejoría (antes: cada 15-20 minutos) Protocolo 3ANAFILAXIA Semana de Formación 2008– Comarca Ekialde

11. Protocolo Pediatría 3.ANAFILAXIA Llamar al 943.46.11.11 • O2 • Adrenalina IM ó SC (amp o jeringa 1:1000 1mg=1ml) • Dosis: 0,01 mg/kg (Dmax: 0,3 ml) • Valorar vía IM para mejor eficacia • Se puede repetir cada 15 min si no hay mejoría • Vigilar signos respiratorios (Salbutamol (Ventolin®) inhalado si broncoespasmo) • Si shock: expandir con S. Fisiol. a 20 ml/kg (IV) “en bolo” • Anti H1: Dexclorfeniramina (Polaramine®) • 0,35 mg/kg IV ó IM profunda (Dmax 5 mg) • Valorar Metilprednisolona (Urbason®) 1-2 mg/kg IV ó IM Traslado al Hospital Protocolos Urgencias Pediatría. Comarca Gipuzkoa Ekialde, 2008

12. Cambios por adaptación a la Guía de Asma Osakidetza: SALBUTAMOL, dos opciones: de administración Nebulizado con O2 Inhalado con cámara Si no cede, opción de añadir (al salbutamol)Bromuro Ipratropionebulizado (además de metilprednisolona y adrenalina parenterales) Protocolo 4CRISIS ASMÁTICAmoderada – severa Semana de Formación 2008– Comarca Ekialde

13. Protocolo Pediatría 4CRISIS ASMÁTICAMODERADA – SEVERA: FEM <70% teórico, Saturación O2 <91-94% SALBUTAMOL nebulizado con O2(Ventolin, sol. 0,5% para Nebulización): <20kg peso: 0,5ml = 2,5mg; >20 kg peso 1ml = 5mg (+ suero fisiológico hasta completar 3ml). Administrar con O2a 6-8 l/min Se puede repetir cada 20 minutos, máximo 3 dosis. (si riesgo de parada respiratoria, administrar continuamente) SALBUTAMOLinhalado con cámara, tanda de 4-10 pulsaciones, administradas una a una, sin pausa. Se puede repetir cada 20 min, máximo 3 tandas. ó Si no cede Si cede Llamar 943.46.11.11 URBASON: 1-2 mg/kg IM ó IV ADRENALINA (1:1000) vía SC 0,01 ml/kg (D máx. 0,3 ml) (Se puede repetir cada 20 min si no hay mejoría) Si no cede: Brom IPRATROPIO nebuliz (añadido al Salbutamol) <12 años 250 mcg // >12 años: 500 mcg DACORTIN o ESTILSONA (oral) óURBASON(IM ó IV): 1-2 mg/kg Alta:pautar corticoide oral: Dacortin o Estilsona (3 -5 días) y Salbutamol (Ventolin) Valorar derivación TRASLADO HOSPITAL Ambulancia medicalizada Protocolos Urgencias Pediatría. Comarca Gipuzkoa Ekialde, 2008

14. MIDAZOLAM IM: mayor importancia como alternativa al diazepam IV Neonatos <1 mes: fenobarbital en lugar de Diazepam rectal Protocolo 5CONVULSIONES Semana de Formación 2008– Comarca Ekialde

15. Apertura vía aérea (Guedel) • Administración de 02 a 4-5 l/min • Diazepam rectal(Stesolid): 0,3-0,5 mg/kg • (D máx. <3 años: 5 mg ; >3 años: 10 mg) • Si no hay Stesolid utilizar Diazepam inyectable por vía rectal igual dosis • Antitérmicos si fiebre • Si no cede en 10 min o si ya ha recibido Diazepam Rectal en casa • Llamar al 943.46.11.11 • Vía periférica (IV/ IO) • Glucemia capilar. Iniciar infusión S.Fisiol. Si hipoglucemia, glucosado 10% • Monitorizar FC (y Saturación 02) • Si no cede: Diazepam 0,3 mg/kg IV (D máx 10 mg) • ó Midazolam 0,1 mg/kg IV (D máx 5 mg) • ó 0,3 mg/kg IM (D máx 7 mg) • Si no cede en 10 min • Ac. Valproico (Depakine) 20 mg/kg a pasar en 5 minutos IV Protocolo Pediatría 5CONVULSIONES Excepción: Neonatos < 1 mes Fenobarbital IV/IO 20 mg/kg. Ritmo 1 mg/kg/min Traslado Hospital Protocolos Urgencias Pediatría. Comarca Gipuzkoa Ekialde, 2008

16. Sin cambios Protocolo 6INTOXICACIONES AGUDAS Semana de Formación 2008– Comarca Ekialde

17. Protocolo Pediatría 6.INTOXICACIONES AGUDAS Tfnos. Información:Instituto TOXICOLOGÍA Madrid 91.562.04.20 91.411.26.76 Instituto TOXICOLOGÍA Barcelona 93.317.44.00 Control del ABC Anamnesis (tóxico, cantidad, tiempo desde ingesta,...) PREVENCIÓN DE UNA MAYOR ABSORCIÓN DEL TÓXICO • Si: • Compromiso SNC en <1 h • Ingesta hierro >30 mg/Kg • Sustancias no absorbibles por carbón activado Carbón Activado 1ª elección Carbón activado: 1g/kg disuelto en agua (concentración  20%), vía oral (sin necesidad de sonda) - Alta eficacia en la 1ª hora tras ingesta - Transcurrida la 1ª hora, el carbón activado es la mejor forma de impedir la absorción del tóxico. No es eficaz en las siguientes intoxicaciones: - Etanol, metanol y etilenglicol - Metales (litio) Sulfato ferroso - Derivados del petróleo - Ácidos y álcalis - Clorpropamida Vaciado gástrico 2ª elección (Derivar Hospital) Excepto: - Cáusticos - Derivados de petróleo - Objetos punzantes -  Nivel de conciencia ó convulsiones - Niños menores de 6 meses Según tipo y grado de intoxicación, enviar al Hospital para observación Protocolos Urgencias Pediatría. Comarca Gipuzkoa Ekialde, 2008

18. Vía ósea: papel cada vez más importante por ser una técnica fácil, rápida, con un alto porcentaje de éxito en su canalizacion. Se incorporan dibujos para recordar más fácilmente la técnica Protocolo 7VÍA INTRAÓSEA Semana de Formación 2008– Comarca Ekialde

19. Protocolo Pediatría 7VÍA INTRAÓSEA • Indicación: situaciones de urgencia vital con necesidad de fármacos y/o líquidos, en que no se ha podido canalizar vía venosa en 90 seg. • La vía intraósea se usa cada vez más habitualmente, y en aquellos casos en que se prevé una gran dificultad para la canalización IV, podría plantearse su canalización incluso de forma precoz. • Contraindicaciones: fractura ósea; punción previa; osteomielitis • Material: agujas intraóseas de 16 G/ 18 G • Técnica: • Desinfección de la piel con povidona: • <5 años: ext. proximal de tibia, a 2 cm de meseta tibial. Cara ant-int. • >5 años: maleolo distal tibial • Se coloca la aguja perpendicular y ejerciendo fuerte presión y rotando lentamente, se introduce en hueso hasta notar un “plop”. • Se retira el fiador y se aspira para confirmar localización. • Tras administrar medicación lavar con suero. • No prolongar más de 1-2 horas el acceso intraóseo. Protocolos Urgencias Pediatría. Comarca Gipuzkoa Ekialde, 2008

20. Consciente y tos efectiva: animar a toser Consciente pero tos inefectiva: Lactante: 5 golpes en espalda o tórax Niño: Maniobra de Heimlich Inconsciente: si se ve el objeto, intentar sacarlo RCP Dibujos para recordar posición de golpes y Heimlich Protocolo 8DESOBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA Nuevo Semana de Formación 2008– Comarca Ekialde

21. Protocolo Pediatría 8.DESOBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA en LACTANTES / NIÑOS SEVERIDAD TOS NO EFECTIVA TOS EFECTIVA • INCONSCIENTE • Llamar al 943.46.11.11 • Mirar boca y extraer cuerpo extraño si accesible • Abrir vía aérea • 5 insuflaciones • Masaje y ventilación 15/2 ó 30/2 • Cada 2 min mirar boca y extraer cuerpo extraño si accesible • RCP • CONSCIENTE • 5 golpes en la espalda • Lactante: 5 compresiones en tórax • Niño: 5 compresiones en abdómen ANIMAR A TOSER Continuar hasta que se resuelva la obstrucción o la tos no sea efectiva Protocolos Urgencias Pediatría. Comarca Gipuzkoa Ekialde, 2008

22. MANIOBRAS DE DESOBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREANiño /Lactante Consciente y Tos no efectiva LACTANTE 1º - 5 golpes en la espalda 2º - 5 compresiones en tórax NIÑO 1º - 5 golpes en la espalda 2º - 5 compresiones en abdomen (maniobra de Heimlich) Protocolos Urgencias Pediatría. Comarca Gipuzkoa Ekialde, 2008

23. Valorar la gravedad. Puntuación en función de Estridor Retracciones Ventilación Saturación O2 Leve: Alta Medidas generales Dexametasona oral Moderada o grave: Dexametasona oral y Adrenalina nebulizada Protocolo 9LARINGITIS - CRUP Nuevo Semana de Formación 2008– Comarca Ekialde

24. Protocolo Pediatría 9.LARINGITIS - CRUP Valorar la gravedad LEVE: 3 o menos puntos MODERADA O GRAVE: más de 3 puntos Adrenalina nebulizada 3 mg: 3 ml= 3 amp de adrenalina 1:1000 + 2 ml s. fisiológico (flujo oxígeno 4-6 l/min) Dexametasona oral: 0,3 – 0,6 mg/kg dosis única (máximo 20 mg) ALTA Medidas generales: - Respirar aire fresco o vapor de agua - Incorporar cabecera de la cama Dexametasona oral 0,15 – 0,6 mg/kg dosis única (máximo 10 mg) DERIVAR A HOSPITAL Protocolos Urgencias Pediatría. Comarca Gipuzkoa Ekialde, 2008

25. Desfibrilación en pediatría Ritmos desfibrilables: Fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin pulso. Se da un porcentaje de ellas en niños (aunque no sea un ritmo muy habitual) Puede utilizarse a partir de 1 años de edad DESA (semiautomáticos). Son los habituales en la comarca. Niños <8 años (ó <25kg): utilizar parches pediátricos (atenuadores) si los hay. Niños >8 años: utilizar parche normal (de adulto) Desfibriladores manuales: 4 Jl/kg Protocolo 10VARIOS Nuevo Semana de Formación 2008– Comarca Ekialde

26. DESFIBRILACIÓN EN PEDIATRÍA (mayores de 1 año de edad) Si: - Fibrilación Ventricular ó -Taquicardia ventricular sin pulso (QRS ancho) DESFIBRILAR (DESA) (ó 4J/kg) Si hay parches pediátricos, usarlos en niños menores de 8 años RCP 2 minutos DESFIBRILAR (DESA) (ó 4J/kg) RCP 2 minutos Adrenalina 0,01 mg/kg cada 3-5 min DESFIBRILAR (DESA) (ó 4J/kg) RCP 2 minutos Amiodarona 5 mg/kg Nuevo Protocolos Urgencias Pediatría. Comarca Gipuzkoa Ekialde, 2008

27. Medidas prácticas para calcular: peso, Nº tubo endotraqueal y TA sistólica “mínima” aceptable Protocolo 10VARIOS Nuevo • MEDIDAS PRÁCTICAS • Cálculo de PESO “a ojo” • EDAD x 2 + 10 (kg) • Nº Tubo Endotraqueal: • EDAD/4 + 4 (Nº tubo) • TA sistólica “mínima” aceptable: • EDAD x 2 + 70 Semana de Formación 2008– Comarca Ekialde

28. Taquicardia supraventricular (QRS estrecho): Maniobras vagales Protocolo 10VARIOS Nuevo • TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR (QRS estrecho) • MANIOBRAS VAGALES • Paños helados en cara • Maniobra Valsalva • Estimular vómito • (Evitar presión globos oculares) • Si fracasan, derivar a Hospital (adenosina) Semana de Formación 2008– Comarca Ekialde

29. DESFIBRILACIÓN EN PEDIATRÍA (mayores de 1 año de edad) Si: - Fibrilación Ventricular ó -Taquicardia ventricular sin pulso (QRS ancho) • MEDIDAS PRÁCTICAS • Cálculo de PESO “a ojo” • EDAD x 2 + 10 (kg) • Nº Tubo Endotraqueal: • EDAD/4 + 4 (Nº tubo) • TA sistólica “mínima” aceptable: • EDAD x 2 + 70 DESFIBRILAR (DESA) (ó 4J/kg) Si hay parches pediátricos, usarlos en niños menores de 8 años Nuevo RCP 2 minutos • TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR (QRS estrecho) • MANIOBRAS VAGALES • Paños helados en cara • Maniobra Valsalva • Estimular vómito • (Evitar presión globos oculares) • Si fracasan, derivar a Hospital (adenosina) DESFIBRILAR (DESA) (ó 4J/kg) RCP 2 minutos Adrenalina 0,01 mg/kg cada 3-5 min DESFIBRILAR (DESA) (ó 4J/kg) RCP 2 minutos Amiodarona 5 mg/kg Protocolos Urgencias Pediatría. Comarca Gipuzkoa Ekialde, 2008

30. Semana de Formación 2008– Comarca Ekialde