ועדות רפואיות- הרצאה לרופאים 2.2013

1. ועדות רפואיות- הרצאה לרופאים 2.2013

2. חוק נכות כללית- פרק ט בחוק הביטוח הלאומי • מי זכאי לקבל קצבת נכות כללית • למי שיש מחלות/ליקויים וכושר העבודה נפגע כתוצאה מכך. • צריך להתקיים הקשר בן המחלות/ הליקויים לבין אובדן כושר העבודה. • החוק מקנה זכויות על פי מבחני תפקוד והחוק אינו מפצה על נכות רפואית בלבד.

3. הגדרות • סעיף 195 לחוק הביטוח הלאומי מגדיר מיהו "מבוטח" – • גיל 18 עד גיל פרישה • "נכה" – מבוטח שאין לו הכושר להשתכר בשיעור 50% לפחות. • בעקבות תיקון "חוק לרון" נכה שלו הכנסה מעבודה- שאינה עולה על 60% מהשכר הממוצע (5,297 ₪), או 45% מהשכר הממוצע (3,973 ₪) בהתאם ל"קבוצה" אליה משתייך.

4. "קבוצה א" – בעלי ליקוי חמור: • נכות רפואית בשיעור 70% לפחות. • נכות רפואית בשיעור 40% לפחות לפי סעיף ליקוי 33 (פסיכיאטרי) או סעיף ליקוי 91 .(פיגור) • "קבוצה ב" – כל שאר הנכים.

5. מהו התהליך • מוגשת תביעה לסניף המוסד בהתאם למקום המגורים • התביעה עם המסמכים הרפואיים מועברת לרופא המוסד שתפקידו : • לקבוע לאלו ועדות יוזמן המבוטח • אלו מסמכים רפואיים נוספים דרושים • בלשוננו נקרא "רופא מנתב"

6. אם קבע הרופא "המנתב" 2 תחומים : אורטופדופנימאי. • הוועדה של רופא אורטופד – חוות-דעת.(תקנה 7) (..."רשאי רופא מוסמך לבקש מיועץ שיגיש לו חוות דעת..") • הוועדה של רופא פנימאי – "רופא מוסמך" (סעיף 208 (ב) לחוק" רופא שהוא עובד המוסד או רופא אחר, שהמוסד הסמיכם לכך(להלן-רופא מוסמך) יקבע את אחוזי הנכות") • "הרופא המוסמך" מקבל את המינוי ממנכ"ל המוסד לביטוח לאומי. • רופא חוות-דעת מאושר על ידי מנהל הלשכה הרפואית

7. רופא מוסמך • "הרופא המוסמך" הוא הקובע את אחוזי הנכות. • בסמכות הרופא המוסמך לשנות חוות-דעת שניתנה על ידי יועץ רפואי ולקבוע אחוזי נכות גם שלא בתחום המומחיות שלו. • הרופא חייב להתייחס לכל חוות הדעת הפרטיות שהגיש התובע. • לוועדות אחרות שנערכו במוסד. • חובה לציין את המסמכים הרפואיים על פיהם נתקבלה ההחלטה. • ההחלטה חייבת להיות מנומקת (תקנה 9-"החלטת רופא מוסמך...תהיה בכתב ויצורפו אליה הממצאים הנימוקים"). • צילום הפרוטוקול נשלח למבוטח.(תקנה 18 (

8. תחילת הנכות הרפואית • תקנה 5- אם הנכות הרפואית נוצרה תוך 15 חודשים מיום הגשת התביעה – יש לקבוע תאריך מדויק לתחילת הליקוי. • אם הנכות נוצרה מעבר ל-15 חודשים מיום הגשת התביעה למוסד – אין חובה לקבוע תאריך מדויק לתחילת הנכות.

9. חוות דעת כושר השתכרות • בסעיף 209 (ב) לחוק נקבע כי הרופא המוסמך נותן חוות-דעת כושר השתכרות. • הרופא יתןחוו"ד כושר לנכה שנקבעה לו נכות רפואית בשיעור 40% לפחות (אם ליקוי אחד בשיעור 25% ) או 60% לפחות בחישוב משוקלל. • סעיפי ליקוי מנופים אינם נלקחים בחישוב השקלול. • אובדן כושר עבודה- אבד כושר העבודה בשיעור 50% לפחות • בחוות דעת כושר יתייחס הרופא להיבטים נוספים כמו השכלה, תעסוקה ועבר תעסוקתי.

10. הרופא יבחן את השפעת הליקוי הרפואי על הכושר להשתכר של התובע. • הרופא יתאר את ההגבלות הנובעות מהליקוי הרפואי המשפיעות על כושר העבודה. • היקף העבודה לה מסוגל התובע – עבודה מלאה או חלקית- לפרט התנאים המיוחדים בעבודה להם זקוק התובע.

11. קביעת דרגת אי-כושר • ההחלטה על דרגת אי הכושר ניתנה בחוק לפקיד התביעות. • פקיד התביעות מסתמך על חוות-הדעת של הרופא המוסמך, ובמקרים מסוימים גם על חוות-הדעת של פקידת השיקום. • דרגות אי- הכושר : 100% 74% 65% 60% . • לפי דרגת אי הכושר משתלמת קצבת הנכות.

12. עצירות דיון • עצירות דיון- 3 סיבות עיקריות • התובע מעלה טענה חדשה תוך כדי הוועדה • לרופא בוועדה חסר מסמך רפואי או תוצאות בדיקה ולכן לא יכול לקבוע את אחוזי הנכות. • הרופא בוועדה "חושב אחרת" מהרופא המנתב.

13. בדיקה בתום זמניות • אם המצב הרפואי נתון לשינוי- יקבעו אחוזי נכות לתקופה זמנית (תקנה 6).ניתן לקבוע נכות עד שנתיים מיום הוועדה. • החלטה מנומקת מדוע אחוזים זמניים. • כאשר נערך אבחון "בתום זמניות" רשאי הרופא לדון גם בסעיפי הליקוי היציבים. • סעיף 214 לחוק מאפשר למוסד לבדוק מחדש את שיעור נכותו הרפואית של מי שזכאי לקיצבה. בפועל אנו לא רשאים. • אחת מההבנות בעקבות תיקון חוק לרון.

14. ליקוי שנגרם מתאונה • המוסד רשאי לקבל שיפוי מחברות הביטוח. • יש לקבוע האם הליקוי מהתאונה, ולשים לב לתאריך תחילת הנכות.

15. ועדה רפואית לעררים • שר הרווחה והשרותים החברתיים ממנה את הרופאים לוועדה. • בוועדה 2 או 3 רופאים בתחומים שונים. • הערר מוגש על ידי התובע בלבד. (המוסד לא מערער) • הערר: על ההחלטה האחרונה של הרופא המוסמך. • במקרה של הפחתת האחוזים- יש ל"עצור דיון".

16. דוגמה • רופא מוסמך קבע נכות רפואית בשיעור 50% מיום 2.2009 עד 30.6.2012 • בתום זמניות זומן לרופא מוסמך • רופא מוסמך קבע נכות רפואית בשיעור 30% מיום 1.7.2012 עד 31.8.2013 • התובע ערער • ועדה רפואית לעררים קובעת נכות רפואית בשיעור 40% מעבר ל- 15 חודשים .

17. ועדת נכות עררים • המינוי לחברי הוועדה ניתן על ידי שר הרווחה והשרותים החברתיים • הערר מוגש על החלטת פקיד התביעות שקבע את דרגת אי-הכושר. • הוועדה כוללת רופא , מומחה שיקום, מומחה תעסוקה.(אפשר 2 מומחים). • הוועדה מתייחסת לכושר העבודה של המבוטח, על סמך המצב הרפואי כפי שנקבע על ידי הרופא המוסמך או הוועדה הרפואית לעררים.

18. אשה – עקרת בית • נשים נשואות שלא עובדות בעת הגשת התביעה ולא עבדו ב- 4 השנים שקדמו ליום הגשת התביעה – תיבדקנה במסלול עקרת –בית. • הרופא המוסמך קובע את אחוזי הנכות לפי אותו ספר ליקויים. • חוות דעת כושר ניתנת לפי תפקוד במשק הבית

19. הוועדה - רופא ומזכיר • בדרג שני- 2 או 3 רופאים ומזכיר • הרופא - מנהל הוועדה • הכנת התיקים • חובה למלא את כל הסעיפים הרלוונטים • הוועדות – חלון הראווה של המוסד • לתת למבוטח הרגשה כי יש לו זמן לטעון טענותיו. • נימוק לכל החלטה וקביעה.

20. ונעבור לקצת עובדות... כ- 65% מהוועדות הן ועדות נכות כללית וכל השאר: נכות מעבודה, איבה, מס הכנסה ועוד... במוסד מתקיימות כ- 110,000 ועדות בשנה וכ- 300,000 דיונים

21. נתונים בשנת 2000 קבלו קצבת נכות 135,000 מבוטחים בסוף שנת 2011 קבלו קצבת נכות 215,000 מבוטחים ,שהם 4.6% מהאוכלוסיה בגיל הזכאות, גידול של 77% בהשוואה לשעור מקבלי קצבת נכות באוכלוסיה בתחילת שנות ה-90. בשני העשירונים האחרונים קצב הגידול מואץ יותר גם ביחס לקצב גידול האוכלוסיה הכללית.

22. בשנת 2009 נתקבלו 89,896 תביעות • בשנת 2010 94,095 • בשנת 2011 92,036 • בשנת 2012 100,980 • כ-60% מהתביעות נדחות מרביתן על "סף רפואי"

23. גובה קצבת הנכות למי שנקבעה דרגת אי-כושר בשיעור 100% קצבת יחיד – 2,299 ₪ תוספת בן-זוג - 1,149 ₪ תוספת ילד - 919 (מקסימום עבור 2 ילדים) דרגות אי הכושר החלקיות : 74% 65% 60% .

24. קיצבה חודשית נוספת למי שנקבעה דרגת אי כושר מלאה (100% ) אחוזי נכות רפואית: מ- 50% - 69% 247 ₪ מ- 70% - 79% 301 ₪ מ- 80 - 100% 365 ₪

25. לנכים שעובדים- הפחתה מהקצבה סכום אחוז הניכוי עד 21% מהשכר הממוצע 1,854 ₪ 0% עד 25% מהשכר הממוצע 2,207 ₪ 10% עד 60% מהשכר הממוצע 6,003 ₪ 30%