Complicações crônicas do diabetes

1. Complicações crônicas do diabetes MICROVASCULAR - Doença dos pequenos vasos dos rins, olhos e nervos MACROVASCULAR - Doença dos grandes vasos - coração, cérebro e pés Slides atualizados até 2008

2. Complicações do diabetes • Doenças do coração e vasos sangüíneos Slides atualizados até 2008

3. Complicações do diabetes • Doenças do coração e vasos sangüíneos • Doença renal Slides atualizados até 2008

4. Complicações do diabetes • Doenças do coração e vasos sangüíneos • Doença renal • Danos oculares Slides atualizados até 2008

5. Complicações do diabetes • Doenças do coração e vasos sangüíneos • Doença renal • Danos oculares • Problemas nos pés Slides atualizados até 2008

6. Complicações do diabetes • Doenças do coração e vasos sangüíneos • Doença renal • Danos oculares • Problemas nos pés • Infecções, difíceis de curar Slides atualizados até 2008

7. Complicações do diabetes • Doenças do coração e vasos sangüíneos • Doença renal • Danos oculares • Problemas nos pés • Infecções, difíceis de curar • Gengivite Slides atualizados até 2008

8. Complicações do diabetes • Doenças do coração e vasos sangüíneos • Doença renal • Danos oculares • Problemas nos pés • Infecções, difíceis de curar • Gengivite • Disfunção erétil Slides atualizados até 2008

9. Complicações crônicas do diabetes Complicações crônicas microvasculares e macrovasculares Ashim K Sinha, MD,FRACP Médico (Diabetes e Endocrinologia) Diabetes Centre, CAIRNS Slides atualizados até 2008

10. Nefropatia diabética Seção 5 | Parte 3 de 4 Módulo III-7b do currículo | Nefropatia diabética Slides atualizados até 2008

11. Nefropatia diabética • Atinge de 20% a 30% das pessoas com diabetes • No diabetes tipo 2, uma pequena porcentagem evolui para IRC (insuf. renal crônica • As pessoas com diabetes tipo 2 constituem mais de metade dos diabéticos que fazem diálise Slides atualizados até 2008

12. Nefropatia diabética • Mais de 40% dos novos casos de insuficiência renal terminal são atribuídos ao diabetes. • Em 2001, 41.312 pessoas com diabetes começaram tratamento para insuficiência renal terminal. • Em 2001, US$ 22,8 bilhões de fundos públicos e privados foram usados para tratar pacientes com insuficiência renal. • As minorias têm taxas superiores à média de nefropatia e doença renal. Slides atualizados até 2008

13. Fatores de risco • Controle glicêmico inadequado • Hiperlipidemia • Hipertensão • Predisposição genética • Hiperfiltração glomerular durante a fase inicial • Etnicidade • Duração prolongada da doença • Tabagismo Slides atualizados até 2008

14. Os cinco estágios da doença renal Estágio 1: ocorre hiperfiltração, ou seja, um aumento na taxa de filtração glomerular (TFG). Os rins aumentam de tamanho. Estágio 2: os glomérulos começam a mostrar danos e surge a microalbuminúria. Estágio 3: ataxa de excreção de albumina supera 200 microgramas/minuto e os níveis séricos de creatinina e uréia aumentam. A pressão arterial pode subir neste estágio. Slides atualizados até 2008

15. Os cinco estágios da doença renal (cont.) Estágio 4: a TFG diminui para menos de 75 ml/min, grandes quantidades de proteína passam para a urina e quase sempre existe hipertensão. Os níveis séricos de creatinina e uréia sobem ainda mais. Estágio 5: insuficiência renal ou doença renal terminal. A TFG é inferior a 10 ml/min. O intervalo médio entre o estágio 1 e o estágio 4 da doença renal é de 17 anos, em pessoas com diabetes tipo 1. O intervalo médio para evolução até o estágio 5, insuficiência renal terminal, é de 23 anos. Slides atualizados até 2008

16. História natural da nefropatia diabética Hipertrofia-hiperfunção renal aguda Normoalbuminúria 10 a 15 anos Microalbuminúria (nefropatia diabética incipiente) Proteinúria (nefropatia diabética clínica manifesta) Insuficiência renal terminal Slides atualizados até 2008

17. Diabetes do tipo 1 • Diminuição da incidência nos últimos 35 anos • Incidência global • 2,2% com duração de 20 anos • 7,8% com duração de 30 anos Finne 2005 Slides atualizados até 2008

18. Avaliação renal do diabético • Exame de urina para proteinúria • Amostras pontuais de urina para microalbuminúria • manhã e repouso ou • preferivelmente, com relação albumina / creatinina (normal < 2,5 mg/mmol em homens e < 3,5 mg/mmol em mulheres) • Creatinina sérica; com ajuste para superfície corpórea • Taxa calculada de filtração glomerular com base em fórmulas – Cockcroft Gault e/ou MDRD (www.hdcn.com) • Se normais, repetir os testes cerca de uma vez ao ano • Se TFG < 60 ml/min testar a cada 3 – 6 meses Slides atualizados até 2008

19. Proteína • Albumina • Taxa de excreção de albumina • Microalbuminúria: 30-300 mg/24 h 20-200 µg/min 2,5-25 mg/mmol (homens) 3,5 – 35 mg/mmol (mulheres) • Macroalbuminúria: > 300 mg/24 h ou > 200 µg/min > 25 mg/mmol (homens) > 35mg/mmol (mulheres) Slides atualizados até 2008

20. Fatores que afetam a excreção de albumina Aumentos temporários na excreção de albumina • Exercício • Menstruação • Gravidez • Controle glicêmico inadequado • Infecção do trato urinário • Hipertensão • Insuficiência cardíaca Slides atualizados até 2008

21. Microalbuminúria • Diabetes do tipo 1 • indica nefropatia incipiente • Diabetes do tipo 2 • marcador de maior morbidade e mortalidade cardiovascular A presença de microalbuminúria é uma indicação para triagem para doença vascular e intervenção intensiva Slides atualizados até 2008

22. Intervenções: controle glicêmico • Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) •  ocorrência de microalbuminúria em 40% •  ocorrência de macroalbuminúria em 50% • United Kingdom Prospective Diabetes Study(UKPDS) •  taxa global de complicações microvasculares em 25% Slides atualizados até 2008

23. Taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) • Pode subestimar a função renal atual, principalmente em mulheres, nos jovens e nos obesos • Mais precisa nas faixas mais baixas, < 60 ml/min • Se a TFGe for < 60 ml/min, 30% de risco de Doença Cardiovascular • A causa de morte mais comum na insuficiência renal crônica é a parada cardíaca (22%) Slides atualizados até 2008

24. A instituição de um rígido controle metabólico após o início de insuficiência renal ou proteinúria manifesta é importante para a saúde geral, mas nem tanto para prevenir a doença renal crônica Slides atualizados até 2008

25. Nefropatia diabética • Tratamento • Tratamento intensivo da pressão arterial • Meta: < 130/80 mmHg • Redução do sal na dieta • Redução do consumo de álcool Estudo DASH Slides atualizados até 2008

26. Intervenções: controle da hipertensão Diabetes do tipo 1 • Estudo Lewis (Collaborative Study Group) • proteinúria • captopril  taxa de excreção da albumina •  na taxa de declínio da função renal em 30% • Inibidores da ECA têm efeito independente Lewis et al 1993 Slides atualizados até 2008

27. Intervenções: controle da hipertensão Diabetes do tipo 2 • IRMA 2 • (microalbuminúria) • IDNT • (proteinúria) • IRMA 2 + IDNT = PRIME • Bloqueadores do receptor de angiotensina-2 (Irbesartan) • progressão reduzida em 30% Slides atualizados até 2008

28. Intervenções: controle da hipertensão • Qualquer medicamento que reduza a pressão arterial pode ser usado • Muitas vezes, são necessários pelo menos três agentes Slides atualizados até 2008

29. Tratamento de pessoas com elevação da creatinina Deve-se tomar cuidado ao usar o seguinte: • Metformina • Antiinflamatórios não esteróides • Glibenclamida • Contraste radiográfico Slides atualizados até 2008

30. Tratamento de pessoas com elevação da creatinina • As doses de insulina podem precisar de ajuste devido à mudança na meia-vida da insulina e diálise • A anemia é comum e pode precisar de tratamento – meça a hemoglobina a cada 6 meses se a TFGe for < 90 ml/min/1,73 m2 • Encaminhe para o nefrologista se TFGe < 60 ml/min/1,73 m2 Slides atualizados até 2008

31. IRC – características clínicas • Náusea • Falta de apetite e perda de peso • Fadiga • Pele seca, com coceira • Edema • Anemia • Dispnéia •  creatinina sérica •   TFG Slides atualizados até 2008

32. Necessidades nutricionais À medida que a insuficiência renal evolui: • A dieta recomendada pode se alterar com o tempo • Restrição a líquidos na insuficiência renal • Existem apenas evidências fracas para recomendar a restrição de proteínas no diabetes Slides atualizados até 2008

33. Taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) • < 60 ml/min – osteodistrofia - anemia • < 30 ml/min - pré-diálise • < 15 ml/min - diálise e transplante Slides atualizados até 2008

34. Tratamento da insuficiência renal crônica terminal Existem três opções primárias de tratamento para pessoas com IRC terminal: 1. Hemodiálise 2. Diálise peritoneal 3. Transplante renal Slides atualizados até 2008

35. Controle da hiperglicemia, IRC e diálise • Antidiabéticos redutores da glicemia • Insulina subcutânea • Insulina intraperitoneal – absorção fisiológica mais regular Slides atualizados até 2008

36. Como prevenir a doença renal diabética? • Manter a pressão arterial < 130/80 mm/Hg • Manter a glicemia pré-prandial 90-130 mg/dl • Manter a glicemia pós-prandial < 180 mg/dl • Manter A1C < 7,0% Slides atualizados até 2008

37. Resumo • O diabetes é uma causa comum de IRC • Existem vários graus de nefropatia • Quanto maior a A1C, maior o risco • O controle geral é importante • Atenção com a pressão arterial Slides atualizados até 2008

38. Perguntas de revisão • Qual das seguintes afirmações quanto ao desenvolvimento de microalbuminúria e hipertensão em pessoas com diabetes é verdadeira? • no diabetes tipo 1, em geral a hipertensão só aparece vários anos depois que a microalbuminúria é detectada • no diabetes tipo 2, em geral a hipertensão está presente ao diagnóstico, mas a microalbuminúria só costuma ser detectada 10 ou 20 anos após o diagnóstico • no diabetes tipo 1, hipertensão e microalbuminúria em geral são detectadas mais ou menos ao mesmo tempo • no diabetes tipo 2, tanto a hipertensão quanto a microalbuminúria tendem a aparecer após o início da insulinoterapia Slides atualizados até 2008

39. Pergunta de revisão 2. Qual das pessoas com diabetes a seguir deveria passar por um exame de urina para microalbuminúria: • homem com diabetes tipo 1 recém-diagnosticado • mulher com diabetes tipo 1 há 2 anos, atualmente com glicemia acima de 180 mg/dl (20 mmol/L) • mulher com diabetes tipo 2 com macroalbuminúria detectada duas vezes em exame de urina rotineiros recentes • homem com diabetes tipo 2 recém-diagnosticada, sem proteína em exame de urina de rotina Slides atualizados até 2008

40. Pergunta de revisão 3. No estudo UKPDS, a melhora dos níveis de glicemia por meio do tratamento intensivo do diabetes diminuiu significantemente o risco de: • Nefropatia • Hipertensão • Infarto do miocárdio • AVC Slides atualizados até 2008

41. Pergunta de revisão 4. Quanto a nefropatia manifesta se aproxima da IRC terminal, qual informação seria correta em relação à necessidade de insulina? • a insuficiência renal em geral diminui a necessidade de insulina • a insuficiência renal não afeta a necessidade de insulina até que as pessoas passem a fazer diálise • em geral, a insuficiência renal aumenta a necessidade de insulina de ação prolongada • a insuficiência renal aumenta a necessidade de insulina de ação rápida Slides atualizados até 2008

42. Respostas • c • d • a • a Slides atualizados até 2008

43. Referências • Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329(14): 977–86. • Clark CM Jr, Lee DA. Prevention and treatment of the complications of diabetes mellitus. N Engl J Med 1995; 332: 1210–7. • Pirart J. Diabetes mellitus and its degenerative complications: A prospective study of 4400 patients observed between 1947 and 1973. Diabetes Care 1978; 1: 168–88. • UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837–53. • UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998; 317: 703-13. • International Diabetes Federation - The Kidney Issue. Diabetes Voice 2003; 48: 3-44. • Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. Can J Diabetes 2003; 27 (Suppl 2): S66-71. Slides atualizados até 2008

44. Referências • The HOPE Study Investigators. The HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) study: the design of a large simple randomized trial of an angiotensin-converting enzyme inhibitor (ramipril) and vitamin E in patients of high risk of cardiovascular events. Can J Cardiol 1996; 12: 127-37. • Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, et al. The effect of angiotensin-converting enzyme inhibition on diabetic nephropathy. The Collaborative Study Group (published erratum appears in N Eng J Med 1993; 330: 152). N Eng J Med 1993; 329: 1456-62. • Andersen S, Brochner-Morteusen J, Parving H. Kidney Function During and After Withdrawal of Long-Term Irbesartan Treatment in patients with type 2 diabetes and Microalbuminuria. Diabetes Care 2003; 26(12): 3296-302. • Finne P, Reunanen A, Stenman S, Groop PH, Gronhagen-Riska C. Incidence of end-stage renal disease in patients with type 1 diabetes. JAMA 2005; 294(14): 1782-7. Slides atualizados até 2008

45. Tratamento de doença renal crônica • Prepare para eventual diálise • Diálise peritoneal • Hemodiálise • Transplante renal Slides atualizados até 2008

46. Problemas especiais na diálise peritoneal • Infecção associada ao cateter • Risco de peritonite • A absorção de glicose do líquido da diálise peritoneal pode afetar o controle glicêmico • ATENÇÃO: icodextrina 7,5% e imunoglobulina Slides atualizados até 2008

47. Problemas especiais na hemodiálise • Problemas no acesso vascular • Hipotensão • Doença cardíaca avançada • Hipercalemia pré-diálise • Hipoglicemia Slides atualizados até 2008

48. ATIVIDADE Transplante renal Discuta o uso do transplante renal em seu país Slides atualizados até 2008

49. Diálise peritoneal (DP) versus hemodiálise (HD) Slides atualizados até 2008