A tuberkulózis korszerű kezelése

1. A tuberkulózis korszerű kezelése Dr. Kádár Gabriella Országos Korányi TBC és Pulmonológiai Intézet 2013 szeptember 19

3. A siker titkai • Hatékony gyógyszerek – kombinációban! • 1955-1969: Országos szűrőhálózat • Kötelező tüdőszűrés • Gondozóhálózat • 1954. BCG újszülött korban • Fekvőbeteg háttér • A gyógyszeres kezelés protokollja szigorú országos szakmai felügyelet mellett

4. Mérföldkövek • 1882 Robert Koch - a kórokozó azonosítása • 1891 tuberkulin bőrpróba • 1921 BCG oltás • 1943 streptomycin felfedezése

5. Alapfogalmak A diagnózis megalapozottsága szerint • tuberkulózisra gyanús eset • tuberkulózis eset • latens tuberkulózis fertőzés Szervi lokalizáció szerint • tüdőtuberkulózis • extrapulmonalis tuberkulózis Korábban kezelt- és nem kezelt betegek szerint • megbetegedés • korábban már kezelt - relapsus - sikertelen kezelés - megszakított kezelés

6. Diagnosztikai eljárások • Anamnézis, tünetek, fizikális és általános laboratóriumi vizsgálatok • Mellkas átnézeti röntgenfelvétel, komputer-tomográfia • Mycobacteriológiai vizsgálatok • Tuberkulin bőrpróba - • Interferon-gamma tesztek (IGRA): a T sejtek interferon-gamma felszabadító képességét méri, M.tbc specifikus antigénekkel történő stimulációt követően.

7. Kezelés

9. Antituberkulotikumok

10. SIRTURO • 2012. december 28-án az U. S. Food and Drug Administration jóváhagyta a bedaquiline hatóanyag alkalmazását SIRTURO néven MDR tbc kezelésére a gyógyszeres kombináció részeként • Körültekintő alkalmazása haszon-kockázat mérlegelésével (szívritmuszavar mellékhatás) • 2013. január végén a WHO speciális munkacsoportja áttekinti az eddigi eredményeket, hogy mielőbb gyakorlati alkalmazásba kerüljön

11. A kezelés célja: • A gyorsan osztódó kórokozók elölése • A fertőzött szövetek sterilizálása • A fertőzési lánc megszakítása • A szerzett antituberkulotikum rezisztencia kialakulásának megakadályozása

12. A kezelés szakaszai • Iniciális (intenzív) szak - 2 hónap, célja az aktívan metabolizáló kórokozók elölése (INH + RAMP + PZA + EMB) • Konszolidációs(kontinuációs) szak - 4-7 hónap, célja a szövetek sterilizálása, az alig metabolizáló szemi-dormáns kórokozók elpusztítása (INH + RAMP)

13. A kezelés kiegészítése és megszakítása Iniciális szakban: • Ha több mint két hétig megszakad a kezelés, elölről kell kezdeni • Ha kevesebb mint 14 a megszakított napok száma, akkor az iniciális szak hosszúsága a kihagyott napok számával megnyúlik

14. A kezelés kiegészítése és megszakítása Konszolidációs szakban: Kezdeti direkt mikroszkópos negatívitás esetén ha: - az adagok 80%-át megkapta, a kezelés abbahagyható - az adagok kevesebb mint 80%-át kapta meg, a kezelés folytatása javasolt az előírt adagszám eléréséig Kezdeti direkt mikroszkópos pozitivitás esetén ha: - a kezelési szünet kevesebb volt mint 2 hónap, mód van a kezelés folytatására a teljes adagszám eléréséig - a kezelési szünet hosszabb volt mint 2 hónap, a kezelést elölről kell kezdeni

15. Lehetséges mellékhatások (1): Pruritus: rifampicin/rifabutin, pyrazinamid Stevens-Johnson syndroma: thioacetazone, cycloserin, linezolid, ethambutol, streptomycin, Hepatitis: pyrazinamid, isoniazid, rifampicin/rifabutin, para-aminosalicylsav, ethionamid/prothionamid, fluorokinolonok Neuropathias tünetek: cycloserin, isoniazid, ethambutol, fluorokinolonok, streptomycin, kanamycin, amikacin, capreomycin, ethionamid/prothionamid, linezolid

16. Lehetséges mellékhatások (2): Psychiatriai tünetek: cycloserin, isoniazid, fluorokinolonok, ethionamid/prothionamid Vese toxicitás: streptomycin, kanamycin, capreomycin, amikacin, rifampicin Gastrointestinális tünetek (intolerancia): ethionamid/prothionamid, para-aminosalicylsav, pyrazinamid, isoniazid, rifampicin, ethambutol, clofazimin Csontvelő toxicitás: rifampicin/rifabutin, linezolid Arrhythmiák, QT prolongáció: fluorokinolonok

17. Speciális kezelési helyzetek (1) Azoknál a betegeknél, akik nem kaphatnak: INH-t pl. (monorezisztencia, hepatotoxicitas) a kezelés teljes időtartama alatt RAMP+PZA+EMB javasolt RAMP-t pl. (monorezisztencia,hepatotoxicitas) a kezelés teljes időtartama alatt /9-12 hónap/ INH+PZA+EMB javasolt PZA-t (pl. májlaesio, köszvény) az utókezelési szakaszt 7 hónapra kell növelni RAMP+INH kombináció mellett

18. Speciális kezelési helyzetek (2) Krónikus májbetegségben az antituberkulotikumok hepatotoxikus hatása összeadódhat, így a tolerálhatóság függvényében kell a gátlószeres kombinációt meghatározni. pl.: - INH+SM+EMB 2 hónapig, majd még 10 hónapig INH+EMB (összesen 1 év kezelés) - RAMP+EMB 9 hónapig A kombináció szükség esetén kiegészíthető fluorokinolonnal.

19. Speciális kezelési helyzetek (3) • Vesebetegségben, károsodott vesefunkciók esetén dóziscsökkentésre lehet szükség. • Terhesség esetén az alapszerek adhatók, SM tilos. • HIV fertőzés esetén az antituberkulotikus kombinációban a rifampicin helyett rifabutin adása javasolt, melynek dózisa csökken proteaz inhibitorral történő egyidejű kezelés esetén.

20. Extrapulmonaris tuberkulózis • Kezelése általánosságban megegyezik a tüdőtuberkulózis elveivel. • Miliáris-, ízületi-, csonttuberkulózis, ill. meningitisz basilaris esetén legalább 12 hónapos kezelés javasolt. • Pleuritis-, pericarditis tuberculosa és meningitis basilarisban steroid alkalmazása is szükséges lehet.

21. MDR tuberkulózis mint a legspeciálisabb kezelési helyzet

22. Alapfogalmak • Monorezisztencia: rezisztencia egy alapszerre • Polirezisztencia: rezisztencia két vagy több elsővonalbeli antituberkulotikumra, de nem INH+ RMP-ra egyszerre • Multidrug rezisztencia (MDR): rezisztencia a legfontosabb két alapszerre (INH és RMP) • Kiterjedten rezisztens TBC (XDR, Extensively): MDR + rezisztencia egy fluorokinolonra + egy parenterális második vonalbeli antituberkulotikumra (streptomycin, amikacin, kanamycin, capreomycin) • Kiemelkedően rezisztens TBC (XXDR, Extremly) : gyakorlatilag nincs adható gyógyszer

23. Surveillance tapasztalatokMDR TBC ellátásának helyzete Magyarországon A 2010. január 1-től működő megújított hazai TBC Surveillance rendszerből és a tüdőgondozóktól, tüdőosztályoktól beszerzett adatlapok alapján 63 MDR beteg dokumentációját tekintettük át. • A betegek több mint fele primorezisztens, a kezdeti rezisztencia alapján 80%-uk INH+RMP+EMB+SM rezisztens; • A terápiás eredmények a rezisztens csoportban szembetűnően jobbak voltak, a kooperáció hiánya következtében kialakuló rezisztens esetek igen alacsony terápiás eredményeket mutatnak, ezért kiemelt fontosságú az alapszerekre érzékeny tuberkulózis meggyógyítása;

24. Terápiás javaslatok a nemzetközi és a hazai ajánlások alapján • Intenzív fázis (kezdeti 8 hónap) 4 szer kombinációja, amelyben 1 injekciós készítménynek, illetve 1 fluorokinolonnak is szerepelni kell, korábban nem kezelt betegnél PZA is. • Fenntartó fázis - a kezelés időtartama függ az egyéni kórlefolyástól. A kezelés időtartama minimum 20 hónap.

26. Anti-TNF-α kezelés tervezett Rizikóbecslés Mellkasi röntgen Mantoux > 5 mm nem nem igen Rizikófaktor ismert igen nem IGRA teszt LTBI felmerül? igen LTBI nem valószínű, anti-TNF- α kezelés megkezdhető Kezelés: 9 hónap INH (C evidencia) vagy 4 hónap rifampicin (D evidencia) 1 hónap kezelés után anti-TNF- α terápia megkezdhető

27. Köszönöm a figyelmet!